老年人周圍型肺結(jié)節(jié)良惡性CT征象及處理

劉偉劉晶1伍建林2孫傳恕呂麗3

(大連醫(yī)科大學附屬第二臨床學院放射線科，遼寧大連116027)

摘要〔〕目的總結(jié)老年周圍型肺結(jié)節(jié)的良惡性CT征象。方法所有病例術(shù)前均行高分辨率CT(HRCT)檢查，統(tǒng)計學分析結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及磨玻璃成分、內(nèi)部特征在各病理組間差異。結(jié)果磨玻璃結(jié)節(jié)大小及磨玻璃成分在各病理組間差異顯著，形態(tài)、邊緣及內(nèi)部特征無統(tǒng)計學差異；實性結(jié)節(jié)大小、邊緣特征在各病理組間有統(tǒng)計學差異，形態(tài)特征無統(tǒng)計學差異。結(jié)論HRCT在≤10 mm的周圍型肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別上有一定價值，較大結(jié)節(jié)(8～10 mm)及實性成分的存在(mGGN)或具有分葉特征的實性結(jié)節(jié)高度提示惡性腫瘤可能。

關(guān)鍵詞〔〕肺結(jié)節(jié)；高分辨率CT(HRCT)

中圖分類號〔〕R734.2；R814.42〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：劉晶(1980-)，女，碩士，講師，主要從事胸部疾病影像診斷研究。

1大連醫(yī)科大學護理學院2大連大學附屬中山醫(yī)院放射線科

3大連大學附屬中山醫(yī)院病理科

第一作者：劉偉(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事胸部疾病影像診斷研究。

美國國家肺癌篩查試驗(NLST)結(jié)果顯示，低計量的肺CT篩查使得肺癌的病死率降低20%〔1，2〕。本文旨在總結(jié)老年人良惡性結(jié)節(jié)的高分辨率CT(HRCT)影像特征，使放射科醫(yī)生、內(nèi)、外科醫(yī)生作為一個整體，對肺結(jié)節(jié)提出合理的處理建議。

1材料與方法

1.1臨床資料收集我院2013年10月至2015年3月60歲以上病人中經(jīng)臨床手術(shù)病理證實的肺結(jié)節(jié)，同時滿足以下兩個條件者納入本研究：(1)術(shù)前2 w內(nèi)行肺部HRCT掃描；(2)CT圖像上任意方向結(jié)節(jié)最大徑線≤10 mm，且位于肺野外周。84例患者共94個肺結(jié)節(jié)符合納入條件，男30例，20例吸煙；女54例，均無吸煙史。年齡60～78歲，平均66.4歲。51例(61%)患者無臨床癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)病灶，2例患者為肺腺癌術(shù)后復(fù)查就診，18例因咳嗽或胸悶、氣短、胸痛等呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀就診，其余病例因呼吸系統(tǒng)以外疾病住院行CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。

1.2病理學資料及方法84例患者均于胸腔鏡下行病灶部位肺葉楔形切除或整個肺葉切除，共切除94個肺結(jié)節(jié)，均行術(shù)中冰凍及術(shù)后手術(shù)標本病理診斷。標本經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE染色，均按照2011年國際多學科肺腺癌新分類方法提出的肺癌病理學診斷要求進行診斷。94個肺結(jié)節(jié)中，AAH 17個，AIS 14個，MIA 14個，浸潤腺癌13個，鱗癌1個，其他良性結(jié)節(jié)包括錯構(gòu)瘤、結(jié)核瘤、肉芽腫、慢性炎癥、肺泡塌陷、纖維增生等共35個。

1.3影像學資料及方法84例患者術(shù)前2 w內(nèi)均行肺HRCT掃描(SOMATOM Definiton，Siemens)。掃描參數(shù)：準直0.6 mm×64，螺距0.8，電壓120 kV，電流250 mA，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm，圖像掃描及重建矩陣均為512×512，采用銳化算法。

CT圖像分析：縱隔窗觀察窗位40 HU，窗寬400 HU，肺窗窗位-600 HU，窗寬1 200 HU。由兩位高年資放射診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下在PACS工作站獨立閱片。影像描述包括肺內(nèi)結(jié)節(jié)的數(shù)量、部位、成分、大小及形態(tài)、邊緣、內(nèi)部特征，按照求同原則，如有異議，由兩位醫(yī)師共同商議后達成共識。按照軸、矢、冠狀位所測得病灶的最大徑為依據(jù)將實性結(jié)節(jié)與GGN各分為四組：<4 mm組、4～6 mm組(含4 mm)、6～8 mm組(含6 mm)及8～10 mm組(含8 mm)。結(jié)節(jié)形態(tài)分為圓形、橢圓形、不規(guī)則形，結(jié)節(jié)邊緣分為光滑、分葉、毛刺及邊緣模糊。GGN內(nèi)部特征包括空泡征及空氣支氣管征。

1.4統(tǒng)計學方法利用SPSS13.0軟件，計量資料應(yīng)用獨立樣本的T檢驗、方差分析，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。

2結(jié)果

94個結(jié)節(jié)中有51個磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)，其病理與CT特征見表1，大小分布見表2，其中浸潤腺癌占27%(14/51)，直徑<8 mm的所有GGN中僅1個MIA(1/27，4%)，且表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)。純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)在4個病理組中所占的比率分別為14%、93%、100%、83%，組間差異顯著(P<0.05)。浸潤腺癌多為mGGN。

項目其他良性(n=6)AAH(n=17)AIS(n=14)浸潤腺癌(n=14)P值大小(mm)5.1±1.95.8±1.97.2±1.98.5±1.20.000成分 pGGN5171320.000 mGGN10112形態(tài) 圓形38710.120 橢圓形2467 不規(guī)則形1516內(nèi)部特征 空泡征04760.285 空氣支氣管征00130.298邊緣 模糊32000.156 光滑31413100.161 分葉01140.129 毛刺0001

43個實性結(jié)節(jié)病理、CT特征及大小分布見表2、表3。僅1個良性結(jié)節(jié)中見一斑點狀鈣化，其余結(jié)節(jié)均未見鈣化及明確脂肪密度。惡性結(jié)節(jié)占32%(14/43)，<8 mm的實性結(jié)節(jié)中，僅2個(2/22，9%)為惡性。良性結(jié)節(jié)多邊緣光滑，而惡性結(jié)節(jié)多邊緣分葉，差異有統(tǒng)計學意義。

表294個結(jié)節(jié)的大小分布與病理

項目<4mm(n=4)4～6mm(n=25)6～8mm(n=20)8～10mm(n=45)GGN其他良性1311 不典型腺瘤樣增生(AAH)2663原位腺癌(AIS)0347浸潤腺癌00113實性結(jié)節(jié)良性11369惡性00212

項目良性(n=29)惡性(n=14)P值大小(mm)6.4±2.18.9±1.40.019形態(tài) 圓形1570.639 橢圓形75 不規(guī)則形72邊緣 光滑2720.000 分葉2110.000 毛刺04

3討論

肺結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)和GGN。pGGN為單純磨玻璃密度組成的結(jié)節(jié)，無實性成分；部分實性結(jié)節(jié)或稱mGGN為既含有磨玻璃密度又含有實性成分的結(jié)節(jié)。薄層CT在結(jié)節(jié)的成分判定上很重要，美國放射學會最近的指南提出肺篩查CT掃描的層厚最好是1 mm，不要超過2.5 mm〔3〕。

3.1GGN及實性結(jié)節(jié)的良惡性CT征象2011年國際多學科肺腺癌新分類中將AAH及AIS一并歸為浸潤前病變，并闡述了AAH、AIS及微小浸潤腺癌(MIA)、附壁生長為主的浸潤腺癌(LPA)的常見CT表現(xiàn)均為GGN〔4〕。但CT圖像上的GGN在組織病理學上還見于嗜酸性肺疾病、淋巴增生、機化性肺炎、肺纖維化、肺泡塌陷、出血〔5,6〕。

對于表現(xiàn)為GGN的腺癌，隨著腫瘤大小及實性成分的增加，腫瘤的侵襲性有增強趨勢〔7〕。Tsutani等〔8〕研究結(jié)果顯示實性結(jié)節(jié)較mGGN結(jié)節(jié)更易侵犯淋巴、血管及胸膜。本研究提示pGGN更傾向于其他良性病變及浸潤前病變，而mGGN多提示浸潤腺癌的可能。有研究〔9,10〕認為8 mm為良、惡性GGN的分界值。本研究如果用8 mm作為浸潤腺癌與浸潤前病變及其他良性結(jié)節(jié)的分界值，雖陽性預(yù)測值略低，但陰性預(yù)測值較高，即增加了小于8 mm GGN排除浸潤腺癌的信心。

Lee等〔11〕研究結(jié)果顯示邊緣分葉的mGGN具有高度惡性可能。另有研究〔11〕表明對于mGGN，實性比例越小、邊緣無分葉無毛刺可用來鑒別浸潤前病變和浸潤腺癌。Yu等〔12〕研究結(jié)果顯示邊緣分葉及空氣支氣管征在MIA中較浸潤前病變更常見。本研究中51個GGN邊緣及內(nèi)部特征在各病理組間無統(tǒng)計學差異，可能與結(jié)節(jié)直徑小、病例數(shù)偏少有關(guān)。在荷蘭NELSON肺癌篩查試驗的一組肺結(jié)節(jié)數(shù)據(jù)表明，邊緣有分葉或毛刺特征的實性結(jié)節(jié)較邊緣光滑的實性結(jié)節(jié)更具惡性可能〔13〕，與本研究結(jié)果相似。Jin等〔14〕的研究表明形態(tài)學特征不能作為浸潤前病變、MIA及浸潤腺癌的CT鑒別征象，而Xu等〔13〕的研究卻顯示不規(guī)則形較圓形更多見于惡性實性結(jié)節(jié)，本研究結(jié)果支持前者。

3.2GGN及實性結(jié)節(jié)的體積倍增時間及處理指南Hasegawa等〔15〕pGGN、mGGN及實性結(jié)節(jié)的體積倍增時間(VDT)分別為813 d，457 d和149 d，差異顯著。也有研究〔7〕顯示pGGN的VDT為600～900 d，mGGN的VDT為300～450 d。2013年美國費萊舍爾學會有關(guān)孤立性pGGN和mGGN的處理指南〔16〕認為：≤5 mm的pGGN不需隨訪；>5 mm的pGGN 3個月隨訪確認其持續(xù)存在，然后每年一次至少連續(xù)隨訪3年；對于mGGN，3個月隨訪確認其持續(xù)存在，若實性成分<5 mm每年一次至少連續(xù)隨訪3年，若實性成分≥5 mm活檢或手術(shù)切除。2014美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南〔17〕對肺結(jié)節(jié)的處理建議：實性結(jié)節(jié)或mGGN，<6 mm每年隨訪一次，6～8 mm 3～6個月隨訪一次，>8 mm建議活檢；pGGN，≤5 mm每年隨訪一次，5～10 mm3～6個月隨訪一次，>10 mm建議活檢。本研究支持<6 mm的GGN和實性結(jié)節(jié)可每年隨訪一次。

綜上，對于60歲以上患者≤10 mm的周圍型肺結(jié)節(jié)，較大結(jié)節(jié)(8～10 mm)及實性成分的存在即mGGN或邊緣分葉的實性結(jié)節(jié)高度提示惡性腫瘤的可能，可建議活檢或手術(shù)切除。

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〔2015-04-15修回〕

(編輯徐杰)