血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的療效

具賢淑姜南霍鵬飛劉天戟趙忠?guī)r

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林長(zhǎng)春130033)

摘要〔〕目的探討血液灌流(HP)聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)技術(shù)治療高脂血癥性胰腺炎(HLP)的臨床療效。方法將19例HLP患者隨機(jī)分為兩組，聯(lián)合治療組10例采用HP+CVVH治療，對(duì)照組9例采用常規(guī)CVVH治療，比較兩組治療前后甘油三酯(TG);腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、IL-6等細(xì)胞因子水平及急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ和存活率。結(jié)果聯(lián)合治療組治療7 d后TG、TNF-α、IL-1、IL-6及APACHE Ⅱ評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05);聯(lián)合治療組存活率7/10(70%)明顯高于對(duì)照組5/9(55.6%)。結(jié)論HP聯(lián)合CVVH治療能迅速降低血脂，有效調(diào)整炎癥因子水平，改善HLP患者預(yù)后，提高存活率。

關(guān)鍵詞〔〕高脂血癥性胰腺炎 (HLP);血液灌流(HP);連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)

中圖分類號(hào)〔〕R57〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：趙忠?guī)r(1966-)，女，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事急癥醫(yī)學(xué)研究。

高脂血癥性胰腺炎(HLP)發(fā)生與血清甘油三酯(TG)水平密切相關(guān)，快速降脂和清除炎癥介質(zhì)是治療重癥HLP的重要環(huán)節(jié)。血液凈化可阻斷急性胰腺炎與重度高脂血癥形成的惡性循環(huán)，使血清TG水平迅速下降，清除或下調(diào)循環(huán)血中炎癥介質(zhì)并吸附內(nèi)毒素，阻斷全身炎癥反應(yīng)和胰腺的持續(xù)壞死。本文比較了組合式血液凈化與單純血液凈化治療HLP的臨床效果。

1材料與方法

1.1一般資料2011年11月至2014年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的HLP患者19例，患者均于發(fā)病24 h內(nèi)入院，男10例，女9例,年齡50～68歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》：(1)符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)TG≥11.3 mmol/L或TG 5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳狀；(3)排除其他病因；(4)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ>15分；(5)知情同意。隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合治療組。

1.2分組及治療方法常規(guī)內(nèi)科治療：重癥監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腹腔引流、抑制胰液分泌、抗炎、活血化瘀、改善胰腺循環(huán)等。對(duì)照組：常規(guī)內(nèi)科治療+連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，CVVH采用深靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管,采用金寶公司Prismaflex床旁血液凈化器，血流速度180～250 ml/min，改良PORT 配方(根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整外周碳酸氫鈉輸入量及置換液的離子濃度)，置換液量1 500～2 500 ml/h,根據(jù)患者尿量、血容量、血壓、輸入液體量及心功能決定超濾液量。根據(jù)活化部分凝血酶原時(shí)間(ACT)確定肝素鈉的使用劑量。結(jié)合患者各項(xiàng)炎性因子及化驗(yàn)指標(biāo)，采用連續(xù)或間隔1天進(jìn)行1次CVVH，治療3次以上。聯(lián)合治療組：常規(guī)內(nèi)科治療+血液灌流(HP)+CVVH治療，HP應(yīng)用珠海健帆HA330樹脂灌流器進(jìn)行血液灌流,血流速度150～200 ml/min，2 h后停止灌流，利用原有深靜脈通道行上述對(duì)照組中的CVVH治療。結(jié)合患者各項(xiàng)炎性因子及化驗(yàn)指標(biāo)，采用連續(xù)或間隔1天進(jìn)行1次CVVH，治療3次以上。

1.3觀察指標(biāo)①測(cè)定治療前后兩組患者TG水平；②ELISA方法測(cè)定治療前后兩組患者血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、IL-6水平；③評(píng)價(jià)治療前后兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分；④統(tǒng)計(jì)治療組與觀察組的存活率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組治療7 d后TNF-α、IL-1、IL-6、血脂水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯降低，且聯(lián)合治療組治療后與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05)，見表1。聯(lián)合治療組存活率7/10(70%)明顯高于對(duì)照組5/9(55.6%)。

組別n時(shí)間TNF-α(ng/L)IL-1(ng/L)IL-6(ng/L)TG(mmol/L)APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合治療組10治療前418±26.26614.90±23.97643.20±39.4633.35±6.4917.20±3.68治療后347.29±33.831)2)428.53±42.011)2)513.84±51.651)2)8.50±6.701)2)12.10±1.881)2)對(duì)照組9治療前416.78±28.22550±35.94652.89±46.2634.52±6.0918.78±1.56治療后389.84±12.561)487.13±36.241)625.97±24.081)14.71±7.931)14.92±1.711)

與同組治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組同期比較:2)P<0.05

第一作者：具賢淑(1990-)，女，在讀碩士，主要從事急癥醫(yī)學(xué)研究。

3討論

盡快清除TG及炎性因子成為治療ALP的關(guān)鍵〔1，2〕。但是，

如果先行CVVH治療，然后行HP，或者單純行CVVH治療均會(huì)因高脂血癥造成的血液黏滯度增加而很快導(dǎo)致濾器凝血或者體外循環(huán)管路凝血，從而使整個(gè)血液凈化治療中斷，不僅降低了治療的效率，還增加了患者的治療費(fèi)用。本文中使用的血液灌流器為中性合成樹脂，中性大孔吸附劑是近幾年在國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用非常廣泛的一種新型吸附劑，具有吸附速率快、吸附容量大、血液相容性好、機(jī)械強(qiáng)度高、對(duì)人體無害等優(yōu)點(diǎn)。吸附能力取決于樹脂縱橫交錯(cuò)微孔結(jié)構(gòu),孔徑13～15 nm,無數(shù)的微孔構(gòu)成了巨大的表面積,決定了巨大的吸附容量,通過物理吸附和疏水基因作用發(fā)揮吸附效果〔3〕。中性大孔樹脂吸附劑對(duì)TNF-α、IL-1、IL-6等炎性因子具有很高的清除能力，先行灌流降低血脂后，血液黏滯度會(huì)有一定程度的降低，大大減少濾器凝血和管路凝血的發(fā)生率；而血液凈化具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，可以穩(wěn)定、持續(xù)地控制電解質(zhì)及氮質(zhì)血癥及水鹽代謝，而且能夠不斷清除血液中的中分子物質(zhì)及毒素，而且還可按照患者病情需要提供腸外營(yíng)養(yǎng)及藥物治療。二者的序貫治療能有效地吸附清除TG、TNF-α、IL-1、IL-6等，降低由此造成的各臟器損害，從而改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果表明HP聯(lián)合CVVH能夠有效清除TG，阻止TG對(duì)胰腺功能的進(jìn)一步損傷，并且能夠減輕瀑布樣炎性反應(yīng)、下調(diào)各種炎性介質(zhì)的水平，從而達(dá)到改善預(yù)后、降低死亡率、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的重要作用。

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)生后病情進(jìn)展快，早期即可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)乃至多器官功能障礙綜合征(MODS)，并發(fā)嚴(yán)重感染，病死率高〔4，5〕。本文說明HLP患者在綜合治療的基礎(chǔ)上早期采用HP+CVVH治療能使患者早受益。但HLP致病機(jī)制復(fù)雜，任何一種單一的臨床治療方法都很難徹底解決這一醫(yī)學(xué)難題。關(guān)于血液凈化治療開始與結(jié)束的時(shí)機(jī)、治療量的選擇以及如何選擇性清除有害的炎性介質(zhì)等問題還需要進(jìn)一步研究〔6〕。

4參考文獻(xiàn)

1Ivanova R，Puerta S，Garrido A，etal.Triglycefide levels and apolipoprotein E polymorphism in patients with acute pancreatitis〔J〕.Hepatobiliary Panereat Dis Int，2012;11(1)：96-101.

2Strate T,Mann O,Kleinhans H,etal.Systemic intravenous infusion of bovine hemoglobin significantly reduces microcierulatory dysfunction in experimentally induced pancreatitis in the rat〔J〕.Ann Surg,2003;238(5):765-71.

3錢明江,高飛,陳淼,等.血液灌流聯(lián)合CVVH 治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013;18(3):16-8.

4Buter A，Imrie CW，Carter CR，etal.Dynamic nature of early organ dysfunction determices outcome in acute pancreatitis〔J〕.Br J Surg，2002;89(3)：298-302.

5Büchler MW，Gloor B，Müller CA，etal.Acute necrotizing pancreatitis： treatment strategy according to the status of infection〔J〕.Ann Surg，2000;232(5)：619-26.

6Syed H，Bilusic M，Rhon&a C，etal.Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis：a community hospital's experience〔J〕.J Clin Apher，2010;25(4)：229-34.

〔2015-02-19修回〕

(編輯徐杰)