組織多普勒定量測量心臟各節(jié)段運動速度評價縮窄性心包炎患者術(shù)后心臟功能的改變

劉琨鄧又斌1崔琳張玉紅喻林胡卯秀劉宇黃玲

(湖北民族學院附屬民大醫(yī)院超聲影像科，湖北恩施445000)

摘要〔〕目的應(yīng)用組織多普勒技術(shù)定量評價縮窄性心包炎(CP)患者手術(shù)治療后心臟各節(jié)段功能的改變情況。方法選取已確診為CP且擇期行CP心包剝脫術(shù)的患者22例，于手術(shù)前后分別行超聲檢查并存儲患者心尖二腔心、四腔心及心尖左室長軸觀組織多普勒二維圖像，應(yīng)用定量組織多普勒技術(shù)(QTVI)分析并記錄術(shù)前術(shù)后左室各節(jié)段收縮期及舒張期峰值速度(S′,E′)。結(jié)果CP患者術(shù)后左室變大，左房及右房有不同程度縮小，左室射血分數(shù)(LVEF)增高；左室除后壁外其余節(jié)段收縮期及舒張期峰值運動速度S′,E′峰均有不同程度的減低；基底水平及中間水平總體S′,E′峰亦減低(P<0.05)。結(jié)論CP患者術(shù)后LVEF增加，心臟各腔室發(fā)生趨于正常的重構(gòu)；術(shù)后切除心包的左室游離壁的S′及E′較術(shù)前減低，表明在心包剝離術(shù)后短期內(nèi)左室縱向運動速度減低。

關(guān)鍵詞〔〕組織多普勒技術(shù);縮窄性心包炎;心包切除術(shù);節(jié)段

中圖分類號〔〕R542.11；R540.45〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：湖北省科技計劃自然科學基金課題資助(2011CDC004)

通訊作者：鄧又斌(1961-)，男，教授，博士生導師，主要從事心血管超聲診斷研究。

1華中科技大學附屬同濟醫(yī)院超聲影像科

第一作者：劉琨(1978-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管超聲診斷研究。

縮窄性心包炎(CP)使心臟舒張期充盈受限，隨病程進展會使心功能逐漸減退，進而造成全身循環(huán)障礙，病人常表現(xiàn)為腹水、肝淤血及靜脈擴張，嚴重地影響了病人的生活質(zhì)量〔1，2〕。目前臨床上對其治療多采用心包剝脫的手術(shù)治療。以往超聲對CP的研究與臨床應(yīng)用局限于診斷與鑒別診斷，而對其手術(shù)前后心臟收縮舒張功能的評價國內(nèi)外文獻報道鮮見。組織多普勒技術(shù)可以較準確地測量室壁運動速度，評價心臟功能。本研究應(yīng)用組織多普勒技術(shù)定量評價CP患者手術(shù)前后心臟各節(jié)段收縮及舒張功能的改變情況。

1資料與方法

1.1研究對象自2010年9月至2012年8月于我院就診的經(jīng)超聲、CT、MRI及心包穿刺等各種檢查方法診斷為CP且擬行手術(shù)治療的患者22例，男16例，女6例，年齡8～69歲，平均(36±18)歲。11例CP患者既往有結(jié)核病史，1例合并有房間隔缺損，3例合并房顫；經(jīng)手術(shù)后病理結(jié)果證實8例為結(jié)核性CP，余14例病理結(jié)果均為慢性炎性改變，纖維組織增生、玻璃樣變及鈣化等。

1.2研究方法選用GE vivid7超聲顯像儀M3S探頭和GE vividE9超聲顯像儀M5S探頭，頻率1.7～3.4 MHz，患者左側(cè)臥位平靜呼吸，同步顯示心電圖，行常規(guī)超聲心動圖測量及記錄各房室徑線及雙平面Simpson法測定左室射血分數(shù)(LVEF)，二尖瓣口舒張早期血流速度(E峰)、舒張晚期血流速度(A峰)，連續(xù)采集存儲三個心動周期的心尖位四腔心切面、兩腔心切面及三腔心切面的組織多普勒二維圖。進入ECHOPAC工作站，啟用QTVI定量分析軟件，將取樣容積調(diào)整為長6 mm×寬4 mm，置于心臟基底段及中間段的各個部位，手動調(diào)節(jié)取樣位置盡量保持在心動周期的不同時相位于室壁各節(jié)段的相同部位，記錄系統(tǒng)自動生成的各個節(jié)段三個周期的組織多普勒曲線收縮期峰值運動速度(S′)，舒張早期峰值運動速度(E′)及舒張晚期峰值運動速度(A′)，計算各節(jié)段3個心動周期的平均值、作為最終評價指標。術(shù)后1個月重復(fù)上述檢查及測量方法。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0軟件行配對t檢驗。

2結(jié)果

2.1常規(guī)超聲心動圖測量值比較經(jīng)常規(guī)超聲心動圖測量發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)后左室擴大，左房及右房有不同程度縮小，左室EF增高，舒張早期二尖瓣口血流速度增加(P均<0.05)(表1)。

指標術(shù)前術(shù)后P值左房內(nèi)徑(mm)37.30±5.6435.85±5.630.011右房內(nèi)徑(mm)42.50±7.8040.25±6.720.004左室內(nèi)徑(mm)41.15±4.9443.80±4.06<0.001LVEF(%)55.70±9.6860.80±4.150.021E峰(cm/s)64.60±17.2379.45±21.47<0.001A峰(cm/s)43.74±10.2650.95±18.980.125

2.2組織多普勒分析結(jié)果見表2，表3。CP患者術(shù)后基底水平及乳頭肌水平除左室下壁及前壁中間段外其余各節(jié)段峰值運動速度S,E峰均有不同程度的減低(P均<0.05)。CP患者左室基底段及中間段總體E',S'峰，發(fā)現(xiàn)術(shù)后左室各節(jié)段總體運動速度均較術(shù)前減低(P均<0.05)。

指標 術(shù)前 術(shù)后 P值 E'S'E'S'E'S'左室前壁-6.14±3.843.94±2.00-4.81±2.642.80±1.350.0180.001前間隔-8.60±3.055.03±1.54-5.97±1.823.89±1.11<0.001<0.001后間隔-9.32±2.995.76±1.39-6.98±1.904.30±1.15<0.0010.001左室后壁-7.17±3.305.69±1.39-8.54±2.114.69±0.880.1070.146左室下壁-8.55±2.925.41±1.30-6.36±2.003.99±1.44<0.001<0.001左室側(cè)壁-6.41±3.614.00±1.56-5.43±3.533.42±1.880.0010.059總體6.83±2.244.69±1.146.01±1.663.75±1.080.009<0.001

指標 術(shù)前 術(shù)后 P值 E'S'E'S'E'S'左室前壁-4.16±3.192.53±1.76-3.09±2.152.10±1.350.0650.259前間隔-5.57±2.843.33±1.45-3.71±1.532.35±1.280.0020.003后間隔-6.64±2.773.68±1.38-4.26±1.402.42±1.05<0.001<0.001左室后壁-4.61±2.862.95±1.20-3.72±2.732.32±1.370.0790.002左室下壁-5.46±2.913.12±1.00-3.67±1.392.41±0.980.0030.003左室側(cè)壁-4.43±2.942.68±1.55-4.46±3.592.77±1.950.9610.807總體4.89±2.302.94±0.993.68±1.492.33±0.92<0.001<0.001

3討論

正常心包厚度<2 mm，當心包厚度>6 mm時就會使心臟的舒張功能受限〔3〕而出現(xiàn)各種臨床癥狀。雖然心包增厚是CP診斷的直接證據(jù)，但研究發(fā)現(xiàn)，心包增厚陽性率僅有67%〔4〕。目前CP患者多采用心包剝脫外科手術(shù)治療，其可以使高達18%的病人心包厚度恢復(fù)至正常范圍，進而緩解臨床癥狀〔5〕。

本研究22例CP患者超聲均發(fā)現(xiàn)心包明顯增厚，回聲增強，雙心房增大，心室趨小，室間隔異常運動(舒張期向左心室內(nèi)擺動并即刻彈向右心室)，13例可見鈣化強回聲，20例心臟周邊可見低回聲帶，6例超聲圖像呈典型的“葫蘆狀”，M型超聲可見室間隔在舒張早期有“V”型切跡，下腔靜脈擴張且深吸氣時內(nèi)徑縮小不明顯〔6〕，符合CP超聲聲像圖改變。對CP患者手術(shù)前后心臟各個腔室內(nèi)徑對比分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前擴大的左、右心房均有不同程度的縮小，而左室則有不同程度的擴大，究其原因可能為手術(shù)切除了病變的心包，解除了心室舒張期擴張的限制，而使其舒張末期容量增大，內(nèi)徑增加，心室射血分數(shù)提高，同時降低了舒張末壓，進而使心室更易于充盈，心房的血液更容易更快速地進入心室，導致二尖瓣口舒張早期血流速度E峰明顯增大，心臟腔室形態(tài)及大小逐漸趨于正常重構(gòu)。

CP患者術(shù)后左室基底段及中間段收縮期總體S'較術(shù)前減低，可能因為病變心包長期包繞及鈣化刺的損傷致使心肌細胞萎縮〔7〕，長期的炎癥刺激及手術(shù)剝離病變心包帶來的心肌損傷也可能為心肌運動速度未見明顯改善的原因〔8〕，同時，患者術(shù)后心臟恢復(fù)時間較短也可能是大部分節(jié)段收縮期平均速度減低的原因之一。雖然術(shù)后左室各個節(jié)段收縮期總體速度S'峰減低，但本研究卻發(fā)現(xiàn)LVEF卻較術(shù)前提高，考慮可能為心臟的扭轉(zhuǎn)運動、徑向運動、圓周運動加強及心臟血容量改善而使心輸出量增高所致。由于組織多普勒技術(shù)的限制，左室的徑向及圓周方向的運動無法測定，期待進一步的深入研究，增加病例數(shù)及延長追蹤時間。

CP患者術(shù)后左室各節(jié)段舒張期縱向組織多普勒總體速度E′均明顯降低，考慮可能為CP時心臟側(cè)向充盈受限，代償性地使縱向充盈幅度增加，組織多普勒舒張期峰值速度E'峰增加，手術(shù)切除了病變的心包組織，解除了心臟側(cè)向運動的限制，縱向代償增高的E'峰由于游離壁向側(cè)方的擴張而被抵消，進而導致縱向被增大了E'峰由于切除病變心包而逐漸回落，這與國外Veress等〔8，9〕對CP患者手術(shù)前后二尖瓣環(huán)及三尖瓣環(huán)運動速度的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后左室基底段及中間段平均E′,S′峰較術(shù)前明顯減低，但術(shù)后左室后壁及側(cè)壁E′,S′峰較術(shù)前有不同程度的下降，但是沒有統(tǒng)計學意義，分析其原因可能為納入本研究的CP患者均采用部分心包剝脫術(shù)，左室后壁心包僅部分或未被切除。本研究結(jié)果表明CP患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)左室擴大，心房縮小，心臟各腔室發(fā)生趨于正常的重構(gòu)；CP患者心包剝離術(shù)后左室壁各節(jié)段及平均組織運動速度E',S'峰不同程度減低，表明術(shù)后左室壁運動速度減低。

全心包切除術(shù)可縮短圍術(shù)期，降低死亡率，恢復(fù)血流動力學而使CP患者受益〔10〕，但考慮到心包的各項作用和手術(shù)的難度，大部分患者僅行部分心包切除術(shù)，因此，評估術(shù)前術(shù)后心臟各個節(jié)段功能的改變亦極為重要。超聲組織多普勒不僅可以評估CP患者心臟的整體功能，還可定量評估患者各個節(jié)段的功能，為CP患者術(shù)前診斷評估，心包切除的選擇，術(shù)后療效評估提供了一個更為系統(tǒng)完善的方法，必將得到更為廣泛的應(yīng)用。

4參考文獻

1Foll D,Geibel-Zehender A,Bode C.Constrictive pericarditis:etiology,diagnostic work-up,and therapy〔J〕.Herz,2010;35(2):80-5.

2白靜慧,俞偉平,臧彬.應(yīng)用超聲心動技術(shù)分析機械通氣對左室功能的影響〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學,2011；23(4):232-5.

3Spodick DH.The pericardium:a comprehensive textbook〔M〕.Marcel Dekker:New York，1997:233-464.

4馮新恒,李昭屏,李衛(wèi)虹,等.縮窄性心包炎的臨床及超聲心動圖特征——附36例病例報告及文獻復(fù)習〔J〕.北京大學學報(醫(yī)學版),2007;39(6):642-4.

5Talreja DR,Edwards WD,Danielson GK,etal．Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness〔J〕.Circulation,2003;14(108):1852-7.

6鄧又斌，謝明星，張青萍．中華影像醫(yī)學超聲診斷學卷〔M〕.第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：270-1．

7D′Cruz IA,Levinsky R,Anagnostopoulos C,etal．Echocardiographic diagnosis of partial pericardial constriction of the left ventricle〔J〕.Radiology,1978;127(3):755-6.

8Veress G,Ling LH,Kim KH,etal．Mitral and tricuspid annular velocities before and after oericardiectomy in patients with constrictive pericarditis〔J〕.Circ Cardiovasc Imaging,2011;4(4):399-407.

9Kim JS,Ha JW,Im E,etal．Effects of pericardiectomy on early diastolic mitral annular velocity in patients with constrictive pericarditis〔J〕.Int J Cardiol,2009;133(1):18-22.

10Chowdhury UK,Subramaniam GK,Kumar AS,etal.Pericardiectomy for constrictive pericarditis:a clinical,echocardiographic,and hemodynamic evaluation of two surgical techniques〔J〕.Ann Thorac Surg,2006;81:522-9.

〔2014-06-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)