不同手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折臨床特點(diǎn)對(duì)比

王衛(wèi)東王裕祥王永虎崔東

(西寧市第二人民醫(yī)院骨科，青海西寧810003)

摘要〔〕目的對(duì)不同手術(shù)方法治療老年人股骨粗隆間骨折(IFOF)進(jìn)行對(duì)照性研究和前瞻性分析。方法老年IFOF患者135例手術(shù)治療方式按照患者自主意愿進(jìn)行選擇，包括動(dòng)力髖螺釘(DHS)組69例、股骨近端鎖定鋼板(LPFP)組31例及股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)組35例。對(duì)比各組手術(shù)及住院情況，不同時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)后Parker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel生活指數(shù)情況。結(jié)果LPFP組及PFN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后愈合時(shí)間均顯著少于DHS組，但住院費(fèi)用顯著高于DHS組，且PFN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用均顯著少于LPFP組(P<0.05)。各組術(shù)中、術(shù)后及總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差別(P>0.05)。LPFP組及PFN組Parker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel生活指數(shù)均顯著高于DHS組(P<0.05)；而LPFP組和PFN組兩組間無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論DHS、LPFP及PFN三種內(nèi)固定手術(shù)方式均有自身優(yōu)缺點(diǎn)，臨床治療IFOF需首先對(duì)患者骨折進(jìn)行詳細(xì)分析，并作出準(zhǔn)確判斷。DHS、LPFP及PFN均可用于治療EvansⅠa型及Ⅰb型IFOF患者，且均能取得滿意療效。LPFP及PFN均可用于治療EvansⅠc型及Ⅰd型患者，但PFN效果更佳。DHS不可用于治療EvansⅡ型患者，而LPFP及PFN均可適用，且推薦應(yīng)用PFN。

關(guān)鍵詞〔〕手術(shù)；股骨粗隆間骨折

中圖分類號(hào)〔〕R683〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：王衛(wèi)東(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷、脊柱外科研究。

股骨粗隆間骨折(IFOF)高發(fā)于老年人。老年人多伴有骨質(zhì)疏松，當(dāng)其下肢發(fā)生突發(fā)性扭轉(zhuǎn)，或在摔倒時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)力型內(nèi)收或者外展情況，則易發(fā)生骨折〔1〕。因此，造成IFOF原因多為間接性外力，且骨折類型多為粉碎性。因人體粗隆位置血運(yùn)較豐富，所以該類骨折較容易愈合，但是出現(xiàn)髖內(nèi)翻現(xiàn)象概率較高，且對(duì)于老年患者來講，長(zhǎng)時(shí)間臥床易導(dǎo)致并發(fā)癥〔2〕。臨床對(duì)于IFOF多選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療，且手術(shù)方法較多，主要包括動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定鋼板(LPFP)及股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)等。本文對(duì)比不同手術(shù)方法治療老年人IFOF的臨床特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2012年1月至2014年1月老年IFOF患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查均確診為IFOF；②符合手術(shù)指征；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①身體存在功能障礙，無法完成肢體功能方面測(cè)定；②重度精神方面疾病。其中男80例，女55例；年齡61～85歲，平均(71.4±4.7)歲；骨折原因：跌倒93例，車禍42例；根據(jù)Evans標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰa型28例，Ⅰb型45例，Ⅰc型36例，Ⅰd型14例，Ⅱ型12例。手術(shù)治療方式按照患者自主意愿進(jìn)行選擇，包括DHS組64例、LPFP組36例及PFN組35例。其中DHS組男39例，女25例；年齡61～84歲，平均(71.1±4.3)歲；骨折原因：跌倒46例，車禍18例；根據(jù)Evans標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰa型14例，Ⅰb型22例，Ⅰc型18例，Ⅰd型5例，Ⅱ型5例。LPFP組男20例，女16例；年齡62～85歲，平均(71.6±4.9)歲；骨折原因：跌倒23例，車禍13例；根據(jù)Evans標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型11例，Ⅰc型10例，Ⅰd型4例，Ⅱ型4例。PFN組男21例，女14例；年齡63～84歲，平均(71.5±4.6)歲；骨折原因：跌倒24例，車禍11例；根據(jù)Evans標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型12例，Ⅰc型8例，Ⅰd型5例，Ⅱ型3例。各組性別、年齡及骨折原因和類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

1.2Evans分型標(biāo)準(zhǔn)〔5〕Ⅰ型屬于順轉(zhuǎn)子骨折，Ⅱ型屬于逆轉(zhuǎn)子骨折，且骨折線范圍為大轉(zhuǎn)子下方開始，沿斜線向上直至小轉(zhuǎn)子上方。Ⅰ型分為4個(gè)亞型：Ⅰa型為未發(fā)生移位，小轉(zhuǎn)子未骨折，屬于穩(wěn)定型骨折；Ⅰb型為骨折發(fā)生移位，小轉(zhuǎn)子存在骨折，復(fù)位完成之后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可附著，屬于穩(wěn)定型骨折；Ⅰc型為骨折發(fā)生移位，小轉(zhuǎn)子存在骨折，復(fù)位完成之后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)無法附著，屬于不穩(wěn)定型骨折；Ⅰd型為粉碎性骨折，且大小轉(zhuǎn)子單獨(dú)分類，發(fā)生4部分骨折，且屬于不穩(wěn)定型骨折。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均進(jìn)行常規(guī)相關(guān)檢查，對(duì)于合并患有其他慢性疾病患者，對(duì)其自身合并慢性疾病采取相應(yīng)治療，且給予抗炎鎮(zhèn)痛類治療和必要營(yíng)養(yǎng)支持，待其恢復(fù)良好，可耐受手術(shù)后安排手術(shù)時(shí)間。對(duì)于無其他并發(fā)癥，身體狀態(tài)良好患者，其入院之后3～7 d內(nèi)即可安排手術(shù)。

1.4手術(shù)方法各組均行連續(xù)性硬膜外或者腰麻方式進(jìn)行麻醉。①DHS組：于股骨近端位置行側(cè)直切口，并將大轉(zhuǎn)子下方約2.5 cm處作為入釘點(diǎn)，并通過導(dǎo)向器將導(dǎo)針沿股骨頭方向置入，當(dāng)導(dǎo)針頂端到股骨頭軟骨下方0.5 cm處時(shí)，對(duì)股骨頸正側(cè)位進(jìn)行透視，確定導(dǎo)針方向無誤，然后按照導(dǎo)針進(jìn)行鉆孔及攻絲，對(duì)股骨頸長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量后，將髖螺釘擰入。鋼板套筒一側(cè)套進(jìn)髖螺釘末端，確保鋼板和股骨干貼服在一起，然后對(duì)股骨按順序鉆孔、攻絲，并將鋼板螺釘擰入。放松牽引，把釘末端螺帽擰緊，保證其對(duì)骨折上端加壓。②LPFP組：手術(shù)方法與DHS組相同，區(qū)別在于手術(shù)切口更小。③PFN組：在患者大粗隆頂部偏向內(nèi)側(cè)行切口，進(jìn)入到梨狀窩位置，使用T型把手，對(duì)外呈6°角，并置入骨髓腔，按照導(dǎo)針使用空心鉆，將骨髓鉆開，不進(jìn)行擴(kuò)髓，將長(zhǎng)度匹配的PFN置入骨髓腔。

1.5術(shù)后處理術(shù)后傷口引流24～36 h，密切觀察患者生命各項(xiàng)體征，并進(jìn)行詳細(xì)記錄?；颊咝g(shù)后需積極參加功能恢復(fù)訓(xùn)練，可于術(shù)后1 w下床，進(jìn)行持拐且不負(fù)重活動(dòng)。

1.6觀察指標(biāo)對(duì)比各組手術(shù)及住院情況，不同時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)后Parker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel生活指數(shù)情況。其中手術(shù)及住院情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及愈合時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.7評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕Parker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括疼痛、功能及畸形。滿分為100分，其中>90分優(yōu)良；80～90分較好；70～79分尚可；<70分差。Barthel生活指數(shù)，包括進(jìn)食、洗澡等生活方面功能，滿分為100分。分?jǐn)?shù)越高則表示生活功能越佳。其中>60分良；60～41分中，≤40分差。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1各組手術(shù)及住院情況對(duì)比LPFP組及PFN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后愈合時(shí)間均顯著少于DHS組，但住院費(fèi)用顯著高于DHS組，且PFN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用均顯著少于LPFP組(P<0.05)。見表1。

組名n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)術(shù)后愈合時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)DHS組64110.34±22.57491.33±209.6482.17±12.9412.80±3.086532.14±1789.39LPFP組3694.93±11.38397.58±201.4556.63±14.2110.49±1.3815429.49±2156.30PFN組3580.19±22.65259.07±182.7645.32±13.9410.54±3.2912810.34±3112.09t/P值1)3.826/0.0002.177/0.0329.144/0.0004.259/0.00022.1466/0.000t/P值2)6.346/0.0005.507/0.00013.180/0.0003.407/0.00112.764/0.000t/P值3)3.479/0.0013.032/0.0033.384/0.0010.084/0.9334.132/0.000

1)LPFP組與DHS組相比；2)PFN組與DHS組相比；3)PFN組與LPFP相比；下表同

2.2各組不同時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生情況各組術(shù)中、術(shù)后及總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差別(P>0.05)。見表2。

2.3各組手術(shù)后Parker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel生活指數(shù)情況LPFP組及PFN組Parker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel生活指數(shù)均顯著高于DHS組(P<0.05)。而LPFP組和PFN組無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表2各組不同時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比〔n(%)〕

組名n術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率DHS組644(6.25)7(10.94)11(17.19)LPFP組363(8.33)4(11.11)7(19.44)PFN組351(2.86)4(11.43)5(14.29)χ2/P值1)0.154/0.6950.001/0.9790.079/0.778χ2/P值2)0.543/0.4610.005/0.9410.141/0.708χ2/P值3)1.001/0.3170.002/0.9660.336/0.562

組名nParker髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分Barthel生活指數(shù)DHS組645.18±3.2991.37±3.35LPFP組366.97±3.1294.13±5.20PFN組356.92±4.0995.03±4.11t/P值1)2.660/0.0093.225/0.002t/P值2)2.305/0.0234.790/0.000t/P值3)0.058/0.9540.808/0.422

3討論

老年人身體各方面功能均有所下降，且骨質(zhì)流失現(xiàn)象較明顯，極易發(fā)生骨損傷及骨相關(guān)疾病。IFOF主要病因?yàn)槔夏旯琴|(zhì)疏松，因此，當(dāng)患者遭受低能量骨性損傷，同樣會(huì)造成骨折〔7〕。若未及時(shí)給予患者有效治療，則會(huì)導(dǎo)致髖內(nèi)翻甚至肢體短縮等嚴(yán)重后遺癥。常規(guī)性治療方式包含保守治療及手術(shù)治療兩種。保守治療要求實(shí)施骨牽引，不進(jìn)行手術(shù)治療，且患者需要長(zhǎng)期臥床。不但使得骨折移位部分難以恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)引起多種并發(fā)癥，具有較高致殘率及死亡率。所以臨床上對(duì)于患者身體耐受手術(shù)情況下，多選擇內(nèi)固定式手術(shù)，對(duì)患者骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，進(jìn)而達(dá)到治療效果。

本文研究得出，DHS、LPFP及PFN三種內(nèi)固定手術(shù)方式均可用于治療EvansⅠa型及Ⅰb型患者，且均能取得滿意療效。LPFP及PFN均可用于治療EvansⅠc型及Ⅰd型患者，但PFN效果更佳。DHS不可用于治療EvansⅡ型患者，而LPFP及PFN均可適用，且推薦應(yīng)用PFN。分析其原因發(fā)現(xiàn)〔8〕：①對(duì)于IFOF治療，DHS比較具有代表性，其可以滑動(dòng)加壓，具有較高整體穩(wěn)定性，臨床用于治療Ⅰa和Ⅰb型患者，均能夠取得滿意效果。但是伴隨該方式應(yīng)用次數(shù)上升，其有關(guān)于松動(dòng)、切割及斷裂等缺點(diǎn)便逐漸明顯。因此，對(duì)于大粗隆位置進(jìn)釘點(diǎn)處發(fā)生粉碎骨折，或者對(duì)外側(cè)皮質(zhì)具有較高完整要求者，則不適用DHS。其主要原因?yàn)镈HS屬于偏心式固定系統(tǒng)，且所能承受極限壓力性負(fù)荷較小，造成其發(fā)生松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)上升。同時(shí)，DHS手術(shù)切口較大，且復(fù)位需要通過切開組織，將骨折端暴露出來才能夠完成，對(duì)患者造成創(chuàng)傷傷害較大。此外，對(duì)于大粗隆存在骨折，粗隆下位置骨折為粉碎性情況，且骨折線穿過釘位置時(shí)，DHS易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。②PFN屬于中心內(nèi)固定型系統(tǒng)，主釘處在髓腔內(nèi)部，其負(fù)荷傳遞方式為內(nèi)膨脹擠壓，使得股骨內(nèi)側(cè)及外側(cè)均受到較大應(yīng)力，保證骨折內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定程度〔9〕。研究〔10〕指出，應(yīng)用髓內(nèi)固定與髓外釘相比，其內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性得到加強(qiáng)，且對(duì)于不穩(wěn)定型IFOF，其骨折端無需大量剝離，僅需功能復(fù)位即可加以固定，進(jìn)而減小手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)還降低出血量，進(jìn)而使手術(shù)創(chuàng)傷及失血、并發(fā)癥等發(fā)生率均顯著下降。③LPFP及PFN均適用于EvansⅠb型患者，且對(duì)于進(jìn)釘點(diǎn)位置大粗隆未發(fā)生粉碎性骨折患者，可以選擇DHS。而對(duì)于EvansⅠc來講，則不可用DHS，只能選擇LPFP及PFN。本文與Rubhullah等〔11〕和Cheng等〔12〕結(jié)果一致。

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〔2014-05-27修回〕

(編輯苑云杰)