腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對老年患者肛腸動力學及炎性細胞因子的影響

譚輝吳林鴻伍敬柱薛新波1

(黔南州中醫(yī)醫(yī)院普外科，貴州都勻558000)

摘要〔〕目的探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對老年患者肛腸動力學和炎性細胞因子的影響。方法60例老年直腸癌患者(試驗組)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，同時納入體檢正常者60例(對照組)，對比兩組肛腸動力學指標和手術(shù)前后試驗組血清炎癥指標。結(jié)果術(shù)前試驗組肛腸動力學指標肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(MSP)、直腸靜息壓(RRP)、高壓區(qū)長度(HPZ)、肛管蠕動波頻率(APWE)、MTV和AIRT與對照組比較無差異(P>0.05)；術(shù)后15 d時，試驗組ARP、MSP、HPZ和MTV值均較術(shù)前顯著降低(均P<0.05)，RRP和直腸肛管抑制反射閾值(AIRT)均較術(shù)前顯著升高(均P<0.05)，術(shù)后6個月時，試驗組各肛腸動力學指標與術(shù)前均無差異(P>0.05)。術(shù)后1 d時，試驗組白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)均較術(shù)前顯著升高(均P<0.05)；術(shù)后15 d時，試驗組各血清炎癥指標與術(shù)前均無差異(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對老年患者的肛腸動力學及炎性細胞因子均有影響，但術(shù)后能夠較快恢復。

關(guān)鍵詞〔〕腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；肛腸動力學；炎性細胞因子

中圖分類號〔〕R73〔文獻標識碼〕A〔

1武漢同濟醫(yī)院普外科

第一作者：譚輝(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸臨床研究。

我國結(jié)直腸癌嚴重威脅居民健康〔1〕。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已逐漸在臨床上推廣〔2〕。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)患者具有腹壁切口明顯減小，術(shù)后疼痛減輕、傷口愈合縮短、恢復正?；顒虞^快和縮短住院時間等優(yōu)點。相關(guān)研究結(jié)果表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)能夠降低患者心肺壓力，更好地保護免疫應(yīng)答，術(shù)后患者的排便能力優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者〔3〕。本研究通過觀察腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對老年患者肛腸動力學和炎性細胞因子的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2013年1月至2014年12月我院及武漢同濟醫(yī)院收治的老年(60歲)直腸癌患者共60例，并經(jīng)腸鏡、彩超、鋇灌、磁共振成像(MRI)和病理切片檢查確診，作為試驗組；同時納入體檢正常者60例，作為對照組。試驗組男38例，女22例；年齡60～78〔平均(66.72±4.95)〕歲；Dukes分期：A期14例，B期20例，C期26例；病理分型：腺癌45例，腺瘤性息肉癌變15例；手術(shù)方式：42例行Dixon術(shù)，18例行Miles術(shù)。對照組男35例，女25例，年齡60～81〔平均(67.61±5.22)〕歲。兩組患者性別、年齡無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法術(shù)前3 d行腸道準備，口服慶大霉素、滅滴靈，術(shù)前1 d灌腸。試驗組患者采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，采用全直腸系膜切除術(shù)(TME)行直腸癌根治術(shù)。患者氣管插管全麻，臍上建氣腹，置入觀察孔，左、右髂前上棘內(nèi)側(cè)分別置入操作孔和主操作孔。副操作孔置腸鉗，主操作孔置超聲刀，小腸向上腹部推動暴露術(shù)野。提起乙狀結(jié)腸系膜，向上游離腸系膜下動脈根部，清掃脂肪結(jié)締組織和淋巴結(jié)。完全游離腸系膜下動脈，在根部1 cm夾閉、切斷，同法夾閉切斷腸系膜下靜脈。沿Toldt間隙游離部分降結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜。牽起乙狀結(jié)腸，進入Toldt間隙，內(nèi)側(cè)分離處匯合。切斷乙狀結(jié)腸系膜和部分降結(jié)腸系膜和側(cè)腹壁的粘連帶。通過骶直腸筋膜進入下端無血供區(qū)，Dixon手術(shù)患者游離至腫瘤下緣2 cm，Miles手術(shù)患者切除肛提肌。撤去氣腹，行左下腹切口，提出乙狀結(jié)腸，中部切斷，近端造瘺，遠端關(guān)閉，游離擬切除腸管，切斷直腸。副操作孔行切口入腹，將近端結(jié)腸和腫瘤組織去除，使用吻合器吻合近端的結(jié)腸和直腸，使用蒸餾水進行腹腔沖洗，置入引流管，關(guān)閉腹腔?；颊咝g(shù)后按照常規(guī)靜滴、口服抗生素進行抗炎處理。

1.3觀察指標觀察指標主要包括肛腸動力學指標和血清炎癥指標兩方面。采用消化道壓力監(jiān)測儀，兩組在安靜、輕體狀態(tài)下，取左側(cè)臥位，屈膝90°，充分暴露檢查部位，將壓力探頭置于肛緣處，測定患者肛腸動力學指標，包括：肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(MSP)、高壓區(qū)長度(HPZ)、直腸靜息壓(RRP)、肛管蠕動波頻率(APWF)、直腸最大耐受容量(MTV)和直腸肛管抑制反射閾值(AIRT)。

試驗組術(shù)前、術(shù)后1、7、15 d清晨空腹狀態(tài)下，取靜脈血5 ml，抗凝處理，分離血清，-70℃保存。白介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α均采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒測定，C反應(yīng)蛋白(CRP)值采用Clauss法測定，血清淀粉樣蛋白A(SAA)采用免疫定時散射比濁法測定。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后肛腸動力學指標比較術(shù)前試驗組ARP、MSP、RRP、HPZ、APWE、MTV和AIRT與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組術(shù)后15 d時，ARP、MSP、HPZ和MTV值均較術(shù)前顯著降低(t=6.870、5.122、8.460、10.702；均P=0.000)，RRP和AIRT均較術(shù)前顯著升高(t=-14.737、-9.520；均P=0.000)，各時間點APWE的變化無統(tǒng)計學意義(t=1.025；P=0.307)。隨術(shù)后時間變化，各指標值與術(shù)前的差異減小，在術(shù)后6個月時，各肛腸動力學指標與術(shù)前均無差異(P>0.05)。見表1。

2.2試驗組手術(shù)前后血清炎癥指標比較術(shù)后1 d時，IL-6、IL-8、TNF-α、CRP和SAA值均較術(shù)前顯著升高(t=-16.975、-28.802、-11.355、-21.078、-10.961；均P=0.000)。隨術(shù)后時間變化，各指標值與術(shù)前的差異減小，在術(shù)后15 d時，各血清炎癥指標與術(shù)前均無差異(P>0.05)。見表2。

時間ARP(mmHg)MSP(mmHg)RRP(mmHg)HPZ(cm)APWE(次/min)MTV(ml)AIRT(ml)試驗組 術(shù)前42.30±8.09131.06±23.986.49±1.203.48±0.6913.86±2.42202.27±30.3621.99±4.51 術(shù)后15d28.34±13.511)110.53±19.741)12.49±2.921)1.83±1.341)13.39±2.66140.69±32.631)31.84±6.621) 1個月32.77±12.131)123.68±17.799.42±2.891)2.79±1.341)13.29±2.59148.32±37.141)29.94±7.631) 3個月42.06±9.99133.99±20.297.60±2.111)3.22±0.7713.42±2.40187.39±30.871)24.28±5.961) 6個月44.64±8.54130.26±18.666.18±1.153.38±0.7813.39±2.20197.52±30.9722.68±5.10對照組 術(shù)前41.30±10.05135.05±18.076.31±0.833.65±0.6613.92±1.89210.98±27.4123.00±4.36

與術(shù)前比較:1)P<0.05；下表同

時間IL-6(ng/L)IL-8(ng/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)SAA(mg/L)術(shù)前19.01±5.3118.23±4.8826.87±6.374.63±1.0510.12±5.32術(shù)后1d78.30±26.531)89.67±18.581)44.44±10.161)21.52±6.121)43.12±22.711) 7d35.54±18.0938.41±12.3833.94±8.959.67±6.6811.43±8.05 15d20.07±5.2320.13±6.5826.13±5.594.59±1.359.17±4.46

3討論

結(jié)直腸癌是中國第四常見癌癥，其發(fā)病率逐漸升高，而老年人群有更高的發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生風險，和西方國家相比，中國人群中直腸癌較結(jié)腸癌更常見〔4〕。外科手術(shù)治療是結(jié)直腸癌的主要治療方法，但相關(guān)研究結(jié)果表明，老年患者開放性結(jié)直腸切除術(shù)有更高的死亡率〔5〕。研究證實，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者有更好的免疫應(yīng)答，更短的住院時間，快速的術(shù)后恢復，且患者術(shù)后腫瘤復發(fā)率、5年生存率等腫瘤遠期療效指標也與傳統(tǒng)開腹術(shù)式相當〔6〕。在韓國、日本等國家，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)普及率達到50%，而我國相對較低。因骨盆復雜的解剖結(jié)構(gòu)和TME以及保留自主神經(jīng)等的專業(yè)要求，直腸癌微創(chuàng)手術(shù)仍存在爭議。隨著輔助放化療的增加，組織水腫和纖維化也增加了直腸癌切除術(shù)的困難〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后肛腸動力學指標發(fā)生改變，隨著時間增加，指標基本恢復正?！?〕。手術(shù)創(chuàng)傷引起宿主的炎癥反應(yīng)，抗炎細胞因子的釋放和全身炎癥反應(yīng)綜合征可能會導致心動過速、呼吸急促、白細胞增多和發(fā)熱等。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)能較好保護患者的免疫功能和降低感染并發(fā)癥發(fā)生風險〔9〕。本研究結(jié)果說明術(shù)前直腸癌患者的肛腸功能正常；術(shù)后存在肛門失禁現(xiàn)象。說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者肛腸動力學指標術(shù)后可恢復到正常水平。另外本研究說明術(shù)后患者發(fā)生了全身炎癥反應(yīng)，但取得了較好的控制，患者恢復較快。與Kvarnstr?m等〔10〕研究結(jié)果一致，表明在圍術(shù)期和術(shù)后早期階段，直腸癌手術(shù)引起炎性細胞因子的釋放，與傳統(tǒng)開放性術(shù)式比較，腹腔鏡直腸癌手術(shù)抗炎因子的表達更低，可能與腹腔鏡手術(shù)較少的組織損傷和圍術(shù)期出血等因素有關(guān)〔11〕。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對老年患者的肛腸動力學及炎性細胞因子均有影響，但術(shù)后能夠較快恢復，是安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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〔2015-03-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)