乳暈旁弧形切口治療老年乳腺良性疾病的效果

翟旭杰湯璐張麗萍1

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺外科，吉林長(zhǎng)春130033)

摘要〔〕目的評(píng)估乳暈旁手術(shù)切口對(duì)老年乳房視覺美學(xué)效果的影響。方法1 000例乳暈旁弧形切口治療老年乳房良性腫物，術(shù)后換藥，第1～18個(gè)月隨訪，觀察患者乳頭、乳暈血運(yùn)；乳房外形、切口疤痕；超聲檢查有無腫物復(fù)發(fā)。結(jié)果1 000例術(shù)后第1～18個(gè)月復(fù)查乳腺腫物均無復(fù)發(fā)；961例患者對(duì)術(shù)后乳房外形切口瘢痕基本滿意；905例乳頭、乳暈血運(yùn)良好，95例術(shù)后第2日換藥出現(xiàn)了不同程度的乳頭、乳暈血腫，經(jīng)加強(qiáng)換藥引流處理后，90例患者乳頭乳暈血運(yùn)情況恢復(fù)良好，5例術(shù)后1～18個(gè)月疤痕較明顯、外形變化較大、乳頭塌陷；結(jié)論乳暈旁弧形切治療對(duì)老年乳腺良性疾病優(yōu)勢(shì)明顯，達(dá)到了老年乳腺患者對(duì)術(shù)后乳房改變的美學(xué)要求。

關(guān)鍵詞〔〕乳腺疾病患者；良性疾?。蝗闀炁郧锌?/p>

中圖分類號(hào)〔〕R655.8〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：張麗萍(1967-)，女，副主任護(hù)師，主要從事乳腺癌術(shù)后護(hù)理研究。

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科

第一作者：翟旭杰(1970-)，女，主管護(hù)師，主要從事乳腺疾病護(hù)理研究。

老年乳腺良性疾病在臨床比較常見，傳統(tǒng)手術(shù)方式為在乳房腫物上開口、直視下進(jìn)行手術(shù)，雖然方便找到病灶，但瘢痕明顯，隨著人們生活水平提高，老年乳腺患者對(duì)術(shù)后乳房的外形也有了很高的要求。以往傳統(tǒng)切口已不能滿足老年乳腺患者對(duì)乳房的美學(xué)要求。手術(shù)醫(yī)生在選擇切口時(shí)可利用乳房生理外觀特點(diǎn)，乳暈區(qū)皮膚顏色和小丘狀皮脂腺容易與瘢痕形成視覺的模糊、產(chǎn)生瘢痕不明顯等特點(diǎn)〔1〕，在乳暈旁取弧形切口治療老年乳腺良性病變。本文評(píng)估手術(shù)切口取在乳暈旁對(duì)乳頭、乳暈血運(yùn)、淋巴回流功能及乳房外形的影響。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院乳腺外科2011年1月至2014年1月50歲以上女性乳腺良性腫物患者1 000例，乳房表面無明顯瘢痕，手術(shù)選擇在乳暈旁，取弧形切口完成手術(shù)治療，并建立隨訪檔案，于術(shù)后第1～18個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪收集資料。根據(jù)切口位置不同分為4組：外上象限弧形切口組 319例；外下象限弧形切口組295例；內(nèi)上象限弧形切口組190例；內(nèi)下象限弧形切口組196例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前行彩超定位囑患者平躺，雙上肢外展,以乳頭為中心對(duì)雙側(cè)乳房進(jìn)行全面掃查,觀察乳房腺體有無異常的改變,除觀察腫物質(zhì)地、邊界、有無包膜、有無鈣化灶、腫塊內(nèi)部及周邊腺體組織血流信號(hào)外，重點(diǎn)檢查腫物發(fā)生的部位、距離皮膚深淺度，然后在皮膚表面做標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)標(biāo)記取切口位置。

1.2.2手術(shù)方法患者取仰臥，雙上肢充分外展暴露術(shù)野，0.5%利多卡因3～5 ml局部浸潤(rùn)麻醉生效后，取乳暈旁弧形切口，切開皮膚及皮下組織，沿皮下鈍性游離皮片直至腺體，如有出血使用電凝刀止血，如腫物離乳暈距離較遠(yuǎn)，非直視下手術(shù)，助手盡可能將腫塊推至乳暈下至切口位置，變?yōu)橹币曄率中g(shù)，如果切除乳腺組織后殘腔缺損較大，對(duì)乳腺殘腔不予縫合，防止過度牽拉縫合后造成乳房外形的改變，可用生理鹽水充分沖洗乳腺殘腔后留置一引流管至皮外，切口用可吸收線行連續(xù)皮內(nèi)美容縫合，繃帶包扎切口，注意包扎時(shí)對(duì)乳頭的保護(hù)，避免外力受壓導(dǎo)致乳頭乳暈血運(yùn)障礙。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后第一日對(duì)切口進(jìn)行換藥，換藥時(shí)注意觀察乳頭、乳暈有無血腫及血運(yùn)情況，切口有無紅腫及滲出，切口常規(guī)消毒后，根據(jù)皮下有無積血積液及引流液情況決定是否拔除引流管，以無菌敷料覆蓋切口，重新對(duì)切口進(jìn)行加壓包扎。在每次為患者處置時(shí)對(duì)切口進(jìn)行拍照對(duì)比，也為方便觀察留下直觀的影像資料。

囑患者分別于術(shù)后第1、6、12、18個(gè)月來乳腺門診復(fù)查，出診醫(yī)生評(píng)估患側(cè)乳頭、乳暈血運(yùn)、淋巴回流功能情況；切口瘢痕及乳頭有無內(nèi)陷，乳房外形有無改變并及時(shí)記錄。

1.3評(píng)估指標(biāo)(1)乳房外形改變的評(píng)估：乳房切口瘢痕的評(píng)估，采用溫哥華瘢痕量表。采用色澤、厚度、血管分布和柔軟度對(duì)術(shù)后形成的瘢痕進(jìn)行評(píng)估。溫哥華瘢痕量表總分15 分,評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重，對(duì)乳房外形改變影響也越大。雙側(cè)乳房對(duì)稱性的評(píng)估，①測(cè)定乳房高度：患者直位，測(cè)量者輕輕將直尺垂直放于乳房下方胸壁的位置上，再將直角三角尺垂直緊貼直尺邊緣，沿直尺慢慢滑向乳房直至接觸乳暈后，記錄乳房下方胸壁皮膚到乳暈的垂直距離〔2〕。②乳頭間距的測(cè)定：用直尺測(cè)量雙側(cè)乳頭之間的距離。③鎖乳距測(cè)定：鎖骨中點(diǎn)到乳頭的距離〔3〕。術(shù)后雙側(cè)乳房對(duì)稱性指標(biāo)測(cè)量結(jié)果較術(shù)前之差均小于2 cm，為外形良好；對(duì)稱性指標(biāo)測(cè)量結(jié)果之差其一小于2 cm，為外形一般；對(duì)稱性指標(biāo)測(cè)量結(jié)果之差均大于2 cm，為外形差〔4,5〕。(2)乳頭、乳暈血運(yùn)及淋巴回流情況的評(píng)估，由乳腺外科醫(yī)師在術(shù)后換藥及隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估并記錄。觀察乳頭乳暈顏色有無改變、皮溫是否正常、乳頭有無內(nèi)陷，水腫。水腫可通過測(cè)量乳頭橫徑和縱徑，當(dāng)橫徑及縱徑長(zhǎng)度均增大0.5 cm以上者可判定為乳頭水腫〔6〕，運(yùn)用毛細(xì)血管充盈度試驗(yàn)進(jìn)一步觀察乳頭乳暈血運(yùn)及淋巴回流情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件。行非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

乳房形態(tài)評(píng)估統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。乳頭、乳暈血運(yùn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。乳暈旁弧形切口對(duì)老年乳腺良性疾病手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)明顯，達(dá)到了老年女性對(duì)乳腺術(shù)后乳房的美學(xué)要求。

表1術(shù)后6個(gè)月乳房形態(tài)評(píng)估(n)

切口分組良好一般差總計(jì)外上限切口2773111319>0.05內(nèi)上限切口1591813190外下限切口264256295內(nèi)下限切口165229196總計(jì)86596391000

表2術(shù)后換藥乳頭、乳暈血運(yùn)評(píng)估(n)

切口分組良好一般差總計(jì)P值外上限切口295231319<0.001內(nèi)上限切口169201190外下限切口262312295內(nèi)下限切口179161196總計(jì)9059051000

3討論

老年乳腺良性病變需要行乳腺腫物切除術(shù)和區(qū)段切除術(shù)，而隨著老年患者對(duì)切口美學(xué)要求的提高，對(duì)術(shù)者也提出了更高的要求。對(duì)乳腺良性腫物的治療手術(shù)切口有乳暈旁弧形切口、麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)乳房側(cè)面切口、腫物上皮膚放射狀切口、乳房下皮膚皺襞切口等。傳統(tǒng)的放射狀切口在乳房表面可留下較長(zhǎng)的明顯瘢痕，不利于美學(xué)要求。乳暈旁弧形切口、麥默通微創(chuàng)術(shù)乳房側(cè)面小孔因切口小而且位置隱蔽不易察覺，對(duì)術(shù)后乳房的外形視覺輪廓無明顯破壞，是較為理想的切口〔7〕。而麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)相對(duì)來說治療費(fèi)用較高，對(duì)患者會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以選擇人群受限。乳暈旁弧形切口利用乳暈區(qū)的特殊生理結(jié)構(gòu)，乳暈及皮膚顏色差別明顯，術(shù)后形成瘢痕無論顏色深淺都會(huì)與一個(gè)顏色接近而不易被察覺，老年患者乳暈皮膚周邊的皺紋明顯、結(jié)節(jié)狀的乳暈腺解剖結(jié)構(gòu)可使乳暈區(qū)形成瘢痕不明顯，乳暈區(qū)皮膚相對(duì)其他區(qū)域皮膚薄、血運(yùn)供應(yīng)好、延展性能好，在此做切口放便于以最小切口暴露最大的術(shù)野，術(shù)者術(shù)野開闊，方便手術(shù)，也可使術(shù)后切口達(dá)到最小化便與愈合〔8〕。依據(jù)本研究的結(jié)果可見，乳暈旁弧形切口對(duì)乳房外形無明顯改變，有較好的美容效果，能夠滿足老年乳腺患者對(duì)乳房的美學(xué)要求。

根據(jù)乳腺解剖結(jié)構(gòu)可知，乳腺皮膚及腺體內(nèi)有豐富的呈樹枝樣的血管網(wǎng)分布，為乳腺皮膚及乳腺腺體提供豐富的血運(yùn)供應(yīng)，這有利于乳暈旁弧形切口的愈合。在手術(shù)操作中，術(shù)者要嚴(yán)格遵守操作的規(guī)范化，避免過度剝離乳頭乳暈基底部，對(duì)于遠(yuǎn)處病灶可用手推或使用Alice牽拉，但一定注意牽拉時(shí)動(dòng)作一定要輕緩，避免人為因素造成乳頭乳暈的血運(yùn)供應(yīng)不良；術(shù)后加壓包扎對(duì)乳頭要加以適當(dāng)保護(hù)，避免加壓包扎時(shí)外力過大影響乳頭的血運(yùn)供應(yīng)而造成乳頭壞死。

但乳暈旁弧形切口也存在一些問題，術(shù)中要加以注意盡量避免發(fā)生。有些乳暈遠(yuǎn)端病灶非直視下手術(shù)，術(shù)野顯示不是很充分，可能存在剝離包膜不完整而造成復(fù)發(fā)可能，要求術(shù)者盡量不要拉破包膜。切除病灶時(shí)要仔細(xì)探查，避免遺漏微小病灶，必要時(shí)術(shù)中可使用B超協(xié)助探查，保證手術(shù)的無瘤原則。由于乳暈旁切口術(shù)野較小，皮下剝離面積大，容易造成創(chuàng)面出血，應(yīng)使用電凝刀創(chuàng)面止血，對(duì)出血較多或止血不徹底應(yīng)放置引流連接負(fù)壓裝置，以免形成血腫影響切口愈合。

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〔2014-11-13修回〕

(編輯李相軍)