胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的療效及對(duì)心肺功能的影響

符詒慧程宏寧

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南海口570311)

摘要〔〕目的分析胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的療效及對(duì)心肺功能的影響。方法選擇在本院接受住院治療的結(jié)核性膿胸患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為接受開放性纖維板剝脫術(shù)治療的對(duì)照組、接受胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的觀察組，比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、纖維板剝脫及術(shù)后肺復(fù)張情況、術(shù)后心肺功能等。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組(74.28±11.19)min vs(98.27±18.63)min,(5.83±1.16)d vs(8.83±2.83)d，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(78.61±13.27)ml vs(137.08±28.66)ml；纖維板完全剝脫率及術(shù)后患側(cè)肺復(fù)張良好率均明顯高于對(duì)照組(83.87% vs 61.29%,87.09% vs 67.74%)；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期直徑(LVEDD)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/ FVC(%)等心肺功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組〔(50.17±4.25)%〕 vs 〔(37.27±3.29)%〕,(53.28±5.93)mm vs(59.27±6.36)mm,(2.98±0.23)L vs(2.31±0.19)L,(3.01±0.17)L vs (2.37±0.13)L,(80.32±5.38)% vs(71.41±4.25)%。結(jié)論胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)可以優(yōu)化結(jié)核性膿胸患者的手術(shù)治療過程，增加治療成功率并保護(hù)患者的心肺功能。

關(guān)鍵詞〔〕結(jié)核性膿胸；胸腔鏡；小切口；胸膜纖維板剝脫術(shù)；心肺功能

中圖分類號(hào)〔〕R56〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：符詒慧(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事呼吸病學(xué)研究。

結(jié)核性膿胸若不能得到及時(shí)治療可出現(xiàn)膿腔壁增厚、膿液變稠，患者最后可出現(xiàn)胸膜與肺粘連、限制性呼吸功能障礙〔1〕。胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的最佳方式，包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩類，手術(shù)過程中均需切除纖維板以恢復(fù)肺通氣同時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)水平，但是兩者在具體手術(shù)操作過程中存在較大差異，最終獲得的臨床效益也不盡相同〔2〕。本文探討胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的療效及對(duì)心肺功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年9月至2014年9月在本院接受住院治療的結(jié)核性膿胸患者62例作為研究對(duì)象，均表現(xiàn)為不同程度的胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，經(jīng)穿刺抽液明確為結(jié)核性膿胸，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各31例，觀察組：男17例，女性14例；年齡61～70歲，平均(65.29±8.61)歲；膿胸部位：左側(cè)14例，右側(cè)17例。對(duì)照組：男16例，女15例；年齡61～68歲，平均(65.75±8.53)歲；膿胸部位：左側(cè)13例，右側(cè)18例。兩組患者性別、年齡、患病時(shí)間、膿胸部位等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2治療方法觀察組患者接受胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)治療：取患者健側(cè)臥位，常規(guī)取腋中線或腋后線第6～7 肋間為切口，切開一長(zhǎng)約1.5～2 cm 左右的皮膚切口，當(dāng)影像學(xué)提示病灶位置特殊時(shí)，根據(jù)病灶位置選擇切口,2%利多卡因局部麻醉，皮膚和壁層胸膜麻醉浸潤(rùn)麻醉,鏡下與直視下清除膿液、膿塊、壞死組織，重點(diǎn)在于剝離胸膜臟層纖維板。關(guān)胸前使用5%碳酸氫鈉1 000 ml沖洗胸腔，置胸管一根，關(guān)閉胸腔。當(dāng)胸引流量<50 ml時(shí)，夾管24 h后，如無胸片積氣、積液，則拔除胸引管。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開放性胸膜纖維板剝脫術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間等指標(biāo)情況。(2)纖維板剝脫及術(shù)后肺復(fù)張：比較術(shù)中剝脫纖維板情況：完全剝脫、不完全剝脫；術(shù)后肺復(fù)張情況：患側(cè)肺復(fù)張良好、復(fù)張不全。(3)心肺功能：測(cè)定左心室舒張末期直徑(LVEDD)和射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05、0.01)，見表1。

2.2纖維板剝脫及術(shù)后肺復(fù)張觀察組纖維板完全剝脫率〔26例(83.87%)〕、術(shù)后患側(cè)肺復(fù)張良好率〔27例(87.09%)〕均明顯高于對(duì)照組〔19例(61.29%)、21例(67.74%)〕(P<0.05)。

2.3心肺功能觀察組LVEF、LVEDD、FEV1、FVC FEV1/ FVC(%)等指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后拔管時(shí)間(d)觀察組74.28±11.1978.61±13.275.83±1.16對(duì)照組98.27±18.63137.08±28.668.83±2.83t/P值6.659/<0.0510.308/<0.015.461/<0.05

組別LVEF(%)LVEDD(mm)FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)觀察組50.17±4.2553.28±5.932.98±0.233.01±0.1780.32±5.38對(duì)照組37.27±3.2959.27±6.362.31±0.192.37±0.1371.41±4.25t/P值6.294/<0.055.793/<0.055.985/<0.056.775/<0.055.847/<0.05

3討論

手術(shù)治療是目前慢性結(jié)核性膿胸最有效的手段，其中胸膜纖維板剝脫術(shù)是先行術(shù)式，可以徹底清除病灶、有效松解肺組織粘連且不影響患者的正常胸廓完整性，是治療慢性結(jié)核性膿胸的首先根治性術(shù)式〔3〕。

胸膜纖維板剝脫術(shù)包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩類，對(duì)于具體臨床應(yīng)用中究竟該選擇何種術(shù)式一直頗具爭(zhēng)議，焦點(diǎn)圍繞在剝脫難度及手術(shù)創(chuàng)傷兩方面〔4〕。開放手術(shù)在直視下進(jìn)行纖維板剝脫、操作較為便捷，以往認(rèn)為可避免纖維板剝脫不全的發(fā)生，但是開胸手術(shù)創(chuàng)傷巨大，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)不利〔5〕。隨著胸腔鏡技術(shù)的初步成熟及技術(shù)積累，其在結(jié)核膿胸患者中的應(yīng)用越來越普及，但是其與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比的具體優(yōu)勢(shì)研究相對(duì)較少，不利于其進(jìn)一步發(fā)展。

胸腔鏡小切口手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)，較小的手術(shù)創(chuàng)傷可以促進(jìn)患者的術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，對(duì)機(jī)體免疫功能沖擊較小，對(duì)于患者術(shù)后的抗結(jié)核效果也有益〔6〕。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡聯(lián)合小切口不僅有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快這一優(yōu)勢(shì)，還可增加手術(shù)進(jìn)度，這可能與胸腔鏡視野寬闊，可以將纖維板局部放大、利于術(shù)中在清晰視野下進(jìn)行纖維板剝離操作有關(guān)。由此可見，胸腔鏡小切口術(shù)非但不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還可為手術(shù)提供清晰的操作視野，加快手術(shù)進(jìn)度〔7〕。而在手術(shù)效果方面，纖維板的剝脫徹底與否是最直觀的決定手術(shù)成敗的標(biāo)準(zhǔn)，由于纖維板可嚴(yán)重影響患者肺功能，在剝離纖維板基礎(chǔ)上還應(yīng)重視肺復(fù)張情況〔8〕。本研究結(jié)果顯示，顯微鏡小切口手術(shù)不僅可以有效手術(shù)過程，其手術(shù)效果也顯著。

膿胸患者臟層及壁層胸膜表面大量纖維母細(xì)胞形成，肺被厚重的纖維板束縛而導(dǎo)致肺功能逐步降低、肺順應(yīng)性下降，胸膜纖維板剝脫術(shù)的成功與否取決于臟層胸膜是否完整、肺是否能膨脹，其中術(shù)后肺功能的研究仍存在較大爭(zhēng)議〔9〕。在胸腔鏡寬闊視野下剝離纖維膜更徹底，不僅清除膿胸病灶且可以清除臟層纖維板，有利于肺組織充分膨脹、縮窄的胸廓恢復(fù)，為患者肺功能的改善奠定基礎(chǔ)。 纖維板收縮會(huì)導(dǎo)致縱隔向患側(cè)移位，加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致心肺受壓，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)造成沖擊，患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量降低、呼吸短促、心悸、頭暈眼花等臨床癥狀〔10〕。本研究顯示，在胸腔鏡下采取小切口切除胸膜纖維板，可以改善肺血流量、降低肺動(dòng)脈壓，最終改善患者右心功能。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-12-17修回〕

(編輯李相軍)