·呼吸系統(tǒng)疾病·

老年肺結(jié)核患者臨床及耐藥特征分析

蘭遠(yuǎn)波劉梅張建勇李娜娜陳玲

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科呼吸醫(yī)學(xué)研究室，貴州遵義563003)

摘要〔〕目的分析92例老年肺結(jié)核患者的臨床資料及結(jié)核分枝桿菌耐藥特征。方法對(duì)2012～2014年遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的92例老年肺結(jié)核患者的臨床資料、一線和二線13種抗結(jié)核藥的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果92例老年肺結(jié)核患者中初治多于復(fù)治(2.6∶1)，肺結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎及基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高；結(jié)核分枝桿菌對(duì)13種抗結(jié)核藥全敏感者43例，不同程度耐藥者49例，總耐藥率、初治耐藥率和復(fù)治耐藥率分別為53.3%(49/92)、48.5%(32/66)和65.4%(17/26)；總耐多藥率、初治耐多藥率和復(fù)治耐多藥率分別是12.0%(11/92)、4.5%(3/66)和30.8%(8/26)；廣泛耐藥占耐多藥的比率18.2%(2/11)。結(jié)論本地區(qū)年結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，提高對(duì)老年肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，重視病原學(xué)檢測(cè)和規(guī)范化治療，是防止誤診誤治和減少耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要手段。

關(guān)鍵詞〔〕結(jié)核??；耐藥；耐多藥；廣泛耐藥

中圖分類號(hào)〔〕R536〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)

通訊作者：張建勇(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事結(jié)核病基礎(chǔ)與臨床研究。

第一作者：蘭遠(yuǎn)波(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)核病基礎(chǔ)與臨床研究。

隨著中國(guó)人口老齡化的進(jìn)程，老年結(jié)核病的患病比例逐漸增加。全國(guó)第五次結(jié)核病流調(diào)顯示肺結(jié)核患病率隨著年齡增加逐步增高，75～79歲組達(dá)到高峰〔1〕。雖然結(jié)核病總的發(fā)病率有所下降，但老年組活動(dòng)性結(jié)核患病率的下降速率遠(yuǎn)低于中青年組〔2〕。老年結(jié)核病患者臨床癥狀較隱匿，多數(shù)缺乏結(jié)核病的典型臨床表現(xiàn)，常發(fā)生誤診，而耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)和傳播加劇了老年結(jié)核病的診治難度。本文對(duì)老年肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2012年1月至2014年12月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的老年肺結(jié)核患者92例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)老年肺結(jié)核的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷和治療指南(2013)〔3〕標(biāo)準(zhǔn)，并均獲結(jié)核病病原學(xué)依據(jù)。

1.3耐藥分類標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)

1.3.1耐藥分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)防癆協(xié)會(huì)耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009)對(duì)結(jié)核分枝桿菌(MTB)耐藥相關(guān)定義〔4〕：耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的MTB被體外試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象；單耐藥是指MTB僅對(duì)某一種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥指 MTB 對(duì)2種或2種以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；耐多藥(MDR) 指MTB至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；廣泛耐藥(XDR)指MTB至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥外，還對(duì)任何1種氟喹諾酮類藥物耐藥，以及對(duì)3種二線注射劑型抗結(jié)核藥物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的任1藥物耐藥。

1.3.2結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)收集患者痰標(biāo)本，進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本采用對(duì)硝基苯甲酸(PNB)進(jìn)行菌種鑒定，采用比例法進(jìn)行異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、卷曲霉素、阿米卡星、卡拉霉素、對(duì)氨基水楊酸和丙硫異煙胺13種藥物敏感試驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料老年肺結(jié)核患者92例，男54例，女38例，男∶女=1.5∶1，初治66例(71.7%)，復(fù)治26例(28.3%)；92例肺結(jié)核中，繼發(fā)性肺結(jié)核90例，血行播散性肺結(jié)核2例；肺結(jié)核并肺外結(jié)核40例(43.5%)，其中結(jié)核性胸膜炎29例、結(jié)核性腦膜炎3例、泌尿系結(jié)核3例、喉結(jié)核2例、并結(jié)核性心包炎1例、結(jié)核性腦膜炎1例及淋巴結(jié)結(jié)核1例。肺結(jié)核并肺部基礎(chǔ)疾病68例(73.9%)，包括慢性呼吸衰竭或低氧血者24例，COPD 20例，支氣管擴(kuò)張12例，肺膿腫4例，肺心病5例，毀損肺2例，塵肺1例；肺結(jié)核合并其他系統(tǒng)及全身性疾病54例(60.9%)，包括低蛋白血癥15例，貧血10例，肝炎或肝硬化11例，2型糖尿病8例，缺血性心肌病或心臟瓣膜病8例，腫瘤2例，慢性腎功能不全2例。

2.2耐藥特征分析92例老年肺結(jié)核患者中結(jié)核分枝桿菌對(duì)所檢測(cè)的13種抗結(jié)核藥全敏感者44例，不同程度耐藥者49例，總耐藥率為53.3%(49/92)；單耐藥率23.9(22/92)；多耐藥率17.4%(16/92)，耐多藥率12.0%(11/92)；廣泛耐藥肺結(jié)核2例，占耐多藥比例18.2%(2/11)，見(jiàn)表1。初治耐藥中，MTB對(duì)1種、2種、3種及4種抗結(jié)核藥耐藥的比例分別為59.4%(19/32)、21.9%(7/32)、9.4%(3/32)和9.4%(3/32)；復(fù)治耐藥中MTB對(duì)1種、2種、3種及4種以上抗結(jié)核藥耐藥比例分別為17.3%(3/17)、41.2%(7/32)、11.8%(2/17)和29.4%(5/17)。

表192例老年肺結(jié)核患者耐藥類型分析〔n(%)〕

組別n總耐藥單耐藥多耐藥耐多藥廣泛耐藥初治6632(48.5)19(28.8)11(16.7)3(4.5)1(1.5)復(fù)治2617(65.4)3(11.5)5(19.2)8(30.8)1(3.8)

3討論

臨床醫(yī)師缺乏對(duì)老年結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，易與肺部其他病變及全身性疾病相混淆，造成漏診或誤診。本研究發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核初治患者明顯多于復(fù)治患者，分析原因可能為老年肺結(jié)核患者合并疾病和并發(fā)癥多，臨床表現(xiàn)不典型，較常發(fā)生誤診或漏診〔5,6〕，不能得到及時(shí)治療，成為結(jié)核病的主要傳染源，提高對(duì)老年結(jié)核病的警惕，早期及時(shí)進(jìn)行結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查，對(duì)治愈老年結(jié)核病患者控制傳染源尤為重要。

本研究中老年肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌耐藥特征，與李娜娜等〔7〕報(bào)道的一致；總耐多藥率與復(fù)治耐多藥率高于陶滿意等〔8〕的報(bào)道及寧波地區(qū)老年肺結(jié)核耐多藥率(9.4%)〔9〕水平；廣泛耐藥占耐多藥比例的18.2%，說(shuō)明本地區(qū)老年肺結(jié)核的疫情重，耐藥率高，尤其是耐多藥和廣泛耐藥發(fā)生率高，說(shuō)明結(jié)核病防控形勢(shì)嚴(yán)峻，值得高度重視，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病管理，對(duì)確診的患者給予規(guī)范化治療，減少耐藥結(jié)核病出現(xiàn)和傳播；結(jié)核分枝桿菌對(duì)所檢測(cè)的1種、2種、3種、4種及以上的抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生率呈遞減趨勢(shì)，與吳茜等〔10〕報(bào)道的天津地區(qū)60歲以上老年肺結(jié)核患者的耐藥種類的趨勢(shì)一致。

4參考文獻(xiàn)

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10吳茜，劉蓉，吳琦.天津地區(qū)296例老年肺結(jié)核住院患者耐藥狀況分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010；29(10)：811-3.

〔2014-10-15修回〕

(編輯李相軍)