莫西沙星與抗結(jié)核藥物聯(lián)用綜合治療難治性結(jié)核性腦膜炎的療效

張春曉張崇1曹建璽2來中海

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院結(jié)核內(nèi)三科，河南新鄉(xiāng)453100)

摘要〔〕目的探討莫西沙星與抗結(jié)核藥物聯(lián)用綜合治療難治性結(jié)核性腦膜炎的臨床效果。方法選擇該科收治的118例老年難治性結(jié)核性腦膜炎患者，隨機(jī)分為莫西沙星與抗結(jié)核藥物聯(lián)用治療組(觀察組)以及單純抗結(jié)核藥物治療組(對(duì)照組)，每組59例，觀察兩組患者治療前、治療后6個(gè)月腦脊液檢查情況，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)兩組患者治療前后的焦慮情緒進(jìn)行評(píng)定，隨訪1年，采用健康測(cè)量量表(SF-36)評(píng)定生活質(zhì)量。結(jié)果治療前，兩組患者的氯化物、葡萄糖、蛋白質(zhì)、白細(xì)胞數(shù)以及壓力比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的氯化物、葡萄糖含量均高于對(duì)照組，蛋白質(zhì)、白細(xì)胞數(shù)以及壓力均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。治療前，兩組患者的HAMA總分以及精神性因子、軀體性因子的得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的總分及各因子分均低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者均無失訪現(xiàn)象，兩組比較，隨訪6、12個(gè)月觀察組的生活質(zhì)量指標(biāo)生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論莫西沙星與抗結(jié)核藥物可有效治療老年難治性結(jié)核性腦膜炎，其機(jī)制可能與可改善結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液指標(biāo)有關(guān)，同時(shí)，還可有效改善老年難治性結(jié)核性腦膜炎患者的不良情緒，改善其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞〔〕結(jié)核性腦膜炎；難治性；莫西沙星；抗結(jié)核藥物

中圖分類號(hào)〔〕R529.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院2河南省郟縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：張春曉(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)核病研究。

結(jié)核性腦膜炎屬于常見肺外結(jié)核病之一，死亡率及致殘率高〔1〕。臨床多采用喹諾酮類藥物對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，莫西沙星作為新一代氟喹諾酮類抗菌藥物，其以抗結(jié)核效果好以及穿透血腦屏能力強(qiáng)而被WHO 推薦用于抗耐藥性結(jié)核病優(yōu)選的二線抗結(jié)核病藥物〔2〕。本文選用莫西沙星與抗結(jié)核藥物聯(lián)用對(duì)難治性結(jié)核性腦膜炎的老年患者進(jìn)行干預(yù)，通過觀察其療效及安全性，以期探索有效的治療措施與方法。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2007年6月至2013年6月我科收治的118例老年難治性結(jié)核性腦膜炎患者。根據(jù)臨床前瞻性研究原則隨機(jī)分為莫西沙星與抗結(jié)核藥物聯(lián)用治療組(觀察組)以及單純抗結(jié)核藥物治療組(對(duì)照組)各59例。均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、盜汗、全身倦怠無力、精神萎靡不振等癥狀。觀察組男38例，女21例；年齡51~72〔平均(58.2±2.8)〕歲；CT 表現(xiàn)：腦積水25例，腦溝、腦裂、腦池變窄18例，腦池出現(xiàn)等密度或稍高密度影改變以及周邊結(jié)構(gòu)不清晰者16例；磁共振成像(MRI)表現(xiàn)：腦膜增厚強(qiáng)化者28例，腦積水28例，腦溝變窄、腦質(zhì)腫脹22例，腦水腫10例。對(duì)照組男36例，女23例；年齡50~71〔平均(57.8±2.5)〕歲；CT表現(xiàn)：腦積水24例，腦溝、腦裂、腦池變窄20例，腦池出現(xiàn)等密度或稍高密度影改變以及周邊結(jié)構(gòu)不清晰者18例；MRI 表現(xiàn)：腦積水28例，腦膜增厚強(qiáng)化者26例，腦溝變窄、腦質(zhì)腫脹20例，腦水腫8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50~80歲；②符合難治性結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診者；③患者意識(shí)清楚，知曉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、肝、腎等其他嚴(yán)重軀體疾患者；②有嚴(yán)重精神疾患者；③認(rèn)知功能低下者；④對(duì)藥物過敏者；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能耐受者；⑥依從性差，中途退出者。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療措施對(duì)照組予以抗結(jié)核治療措施，包括抗結(jié)核化療、激素治療、降低顱內(nèi)壓及腦水腫等措施，予以異煙肼0.6 g/d，靜脈滴注，利福平0.45～0.60 g/d、吡嗪酰胺1.0～1.5 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d，強(qiáng)化治療3 個(gè)月，而后行7個(gè)月鞏固治療，上述藥物1次/d，口服；應(yīng)用激素治療為第1周予以地塞米松0.3~0.4 g/d，靜脈輸注，而后每周逐漸減量，4 w后改為口服；根據(jù)患者的體重予以20%甘露醇進(jìn)行治療，于1 h內(nèi)靜脈滴注完畢；若患者病情較為嚴(yán)重者，可予以椎管內(nèi)注射50 mg異煙肼+2 mg地塞米松，1 次/3 d，治療前可先放出等量腦脊液；最后可在強(qiáng)化治療期間，為降低異煙肼的毒性，予以維生素 B6，靜脈滴注，鞏固期改為口服即可，待患者病情穩(wěn)定后可予以改善神經(jīng)系統(tǒng)代謝功能的藥物，如復(fù)合維生素 B、輔酶類物進(jìn)行輔助治療。觀察組在對(duì)照組治療措施的基礎(chǔ)上，在強(qiáng)化期予以莫西沙星0.4～0.6 g/d靜脈滴注，鞏固期則改為莫西沙星0.4 g/d口服。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前、治療后6個(gè)月腦脊液檢查情況，主要包括氯化物、葡萄糖、蛋白質(zhì)、白細(xì)胞數(shù)、壓力以及采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)兩組患者治療前后的焦慮情緒進(jìn)行評(píng)定。

1.4隨訪情況患者病情穩(wěn)定出院后，對(duì)其進(jìn)行隨訪觀察，主要采取門診及電話隨訪的形式，每6個(gè)月1次，隨訪1年，采用健康測(cè)量量表(SF-36)進(jìn)行生理功能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)的評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組患者的腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較治療前，兩組患者的氯化物、葡萄糖、蛋白質(zhì)、白細(xì)胞數(shù)以及壓力比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組氯化物、葡萄糖含量均高于對(duì)照組，蛋白質(zhì)、白細(xì)胞數(shù)以及壓力均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.2兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)兩組患者均無失訪現(xiàn)象，隨訪6、12個(gè)月觀察組的生活質(zhì)量指標(biāo)PF、RP得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3治療前后兩組患者焦慮情緒改變比較治療前，兩組患者的HAMA總分以及精神性因子、軀體性因子的得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的總分及各因子分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1　治療前后兩組患者的腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較 ± s, n=59)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；下表同

表2　兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

表3　治療前后兩組患者HAMA評(píng)分比較

3討論

結(jié)核性腦膜炎屬于重癥結(jié)核病，尤其是發(fā)于老年患者之中更為兇險(xiǎn)，早診斷、早治療是其治療的關(guān)鍵，一般而言，在抗結(jié)核的治療中，其藥物的應(yīng)用多遵循早期、聯(lián)合、適量、全程的化療原則，且保障選擇的藥物具有較強(qiáng)的殺菌作用的同時(shí)，可順利的通過血腦屏障，而腦脊液保持較高的濃度，既往研究〔3〕報(bào)道國(guó)外對(duì)腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，其陽性率約在55%以上，而在我國(guó)，腦脊液的陽性率多在30%以下，且所需時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月，不能為臨床快速診斷提供依據(jù)〔4〕?，F(xiàn)今臨床多根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)及影像學(xué)等輔助檢查進(jìn)行綜合診斷，本研究中的所有病例即是通過癥狀結(jié)合CT、MRI表現(xiàn)進(jìn)行診斷，無一例誤診。

目前，臨床對(duì)于結(jié)核性腦膜炎的治療多選擇一線抗結(jié)核藥物，如異煙肼及吡嗪酰胺，該藥物可自由通過炎癥的血腦屏障而使得其在腦脊液中的濃度與血藥濃度近，本研究中即選用此兩種藥物進(jìn)行治療〔5〕，輔以可部分通過血腦屏障的利福平、鏈霉素、乙胺丁醇進(jìn)行治療，同時(shí)聯(lián)合新氟喹諾酮類抗生素-莫西沙星，該藥物與其他同類型抗生素相較，具更強(qiáng)的抗結(jié)核活性，且具較強(qiáng)的血腦屏障穿透能力，該品在腦脊液與血漿中的濃度比可達(dá)0.70～0.94〔6〕，且腦脊液中氯化物的含量多隨血漿氯化物的改變而變化，結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液中多出現(xiàn)氯化物減少的現(xiàn)象，而葡萄糖含量降低時(shí)，多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到細(xì)菌或者真菌感染，被破壞的細(xì)胞釋放出葡萄糖分解酶而使其消耗有關(guān)；蛋白質(zhì)含量若增加，則多提示患者血腦屏障受到破壞；結(jié)核性腦膜炎時(shí)其腦脊液白細(xì)胞數(shù)多呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，長(zhǎng)期使用患者具有較好的耐受性，故而已逐漸將其應(yīng)用于耐藥結(jié)核病以及難治性結(jié)核病的治療之中，尤其是對(duì)于結(jié)核性腦膜炎效果較好〔7，8〕。本研究結(jié)果提示莫西沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥物可有效治療老年難治性結(jié)核性腦膜炎，其機(jī)制與可改善結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液指標(biāo)有關(guān)。

綜上，莫西沙星與抗結(jié)核藥物可有效治療老年難治性結(jié)核性腦膜炎，其機(jī)制可能與可改善結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液指標(biāo)有關(guān)，同時(shí)，還可有效改善老年難治性結(jié)核性腦膜炎患者的不良情緒，改善其生活質(zhì)量。

4參考文獻(xiàn)

1中國(guó)防癆協(xié)會(huì).耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南 (2009)〔J〕.中國(guó)防癆雜志，2010；32(4)：181-98.

2劉風(fēng)霞，劉雪云，戰(zhàn)云飛.結(jié)核性腦膜炎 96 例臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2012；17(3)：471-2.

3Marx GE，Chan ED.Tuberculous meningitis：diagnosis and treatment overview〔J〕.Tuberc Res Treat，2011;45(5)：764-8.

4林慶裕，董海平，徐建輝，等.結(jié)核性腦膜炎 215 例治療分析〔J〕.新醫(yī)學(xué)，2011;42(2)：102-3.

5吳福蓉，唐神結(jié)，肖和平.高劑量異煙肼與延長(zhǎng)強(qiáng)化期對(duì)結(jié)核性腦膜炎的療效研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012;22(6)：1259-61.

6Pranger AD，van Altena R，Aarnoutse RE，etal.Evaluation of moxifloxacin for the treatment of tuberculosis：3 years of experience〔J〕.Eur Respir J，2011;38(4)：888-94.

7Christensen AS，Andersen AB，Thomsen V，etal.Tuberculous meningitis in Denmark：areview of 50 cases〔J〕.BMC Infect Dis，2011;11(1)：47.

8傅滿姣.結(jié)核性腦膜炎 92 例臨床分析〔J〕.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010;7(3)：69-76.

〔2014-07-12修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)