改良強制性運動療法對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響

竇娜李丹馬素慧趙雅寧陳長香

(河北聯(lián)合大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討改良強制性運動療法(CIMT)對腦卒中患者下肢功能的影響。方法選取2011年8月至2012年3月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者58例，隨機分為對照組和實驗組各29例。對照組采用傳統(tǒng)運動療法，實驗組則采用改良CIMT，連續(xù)治療8 w。在治療前、治療4 w和8 w，采用FMA評定運動功能，BBS評定平衡功能，10 m步行評定步行能力，以及測量髖關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲以及踝關(guān)節(jié)背伸的角度評定ROM。結(jié)果FMA、BBS與ROM在數(shù)值上依次增高，10 m步行依次減少。組間在8 w時，F(xiàn)MA評分與對照組有顯著差異(P<0.05)，BBS有非常顯著差異(P<0.01)，膝關(guān)節(jié)屈曲有顯著差異(P<0.05)。組內(nèi)比較，除FMA的對照組和實驗組的8 w與治療前、8 w與4 w之間以及BBS的實驗組8 w與治療前之間無顯著性差異外，其他各指標組內(nèi)均有差異(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論采用改良CIMT療效顯著，能改善腦卒中下肢的運動能力和平衡能力，對步態(tài)的改進和ROM的增加具有良好治療趨勢。

關(guān)鍵詞〔〕強制性運動療法；腦卒中；偏癱；下肢

中圖分類號〔〕R493〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：唐山市科技局指令項目(20122914)

通訊作者：馬素慧(1963-)，女，主任醫(yī)師，教授，主要從事臨床康復(fù)及康復(fù)教育研究。

第一作者：竇娜(1982-)，女，碩士，講師，主要從事運動康復(fù)研究。

強制性運動療法(CIMT)是針對腦卒中及腦外傷后上肢功能障礙的一種新的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，國內(nèi)外已證明其療效的有效性，并開始逐步嘗試應(yīng)用在對腦卒中后下肢功能障礙的康復(fù)治療上〔1,2〕。本研究在CIMT的基礎(chǔ)上進行改良，與傳統(tǒng)運動療法不同的是，注重功能強化以及患側(cè)下肢的訓(xùn)練，通過對患者運動功能、平衡功能、步行能力及關(guān)節(jié)活動度的評定，探討改良CIMT對腦卒中下肢功能康復(fù)的療效。

1對象與方法

1.1對象選取2011年8月至2012年3月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中患者，所有患者符合全國第四屆腦血管病會議的診斷標準〔3〕，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為首次發(fā)病。將符合標準的45~70歲的58例患者，隨機分為對照組和實驗組各29例，見表1。兩組受試者在性別、年齡、住院天數(shù)、病因及偏癱肢體方面均無顯著差異(P>0.05)。

表1　研究對象的基本情況

1.2治療方法對照組：采用傳統(tǒng)運動療法，即被動活動關(guān)節(jié)、軀干肌控制訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、踝被屈誘發(fā)訓(xùn)練、坐位平衡、站位平衡、步態(tài)訓(xùn)練及日常生活活動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練等治療方法，2 h/次，2次/d，5次/w，共8 w。實驗組：采用改良CIMT。①協(xié)調(diào)功能強化訓(xùn)練：在CIMT基礎(chǔ)上減少健肢固定時間，強調(diào)健患協(xié)調(diào)運動，減少健肢固定，改善患者下肢功能。②患側(cè)下肢強化訓(xùn)練：采用塑形技術(shù)(其動作包括單腿負重且股四頭肌閉鏈訓(xùn)練、患側(cè)肢體不同方位登臺階、患側(cè)負重踮腳、患側(cè)負重、關(guān)節(jié)屈伸保持訓(xùn)練、拍球行走、跨越障礙物行走等)，集中、重復(fù)、強化訓(xùn)練患側(cè)下肢，選擇適合患者的2～3個塑形動作，30 min/個，2 h/次，2次/d。同時，每天步行訓(xùn)練300 m；起坐訓(xùn)練(座位高度由高到低遞減)60次/組，8組/d；股四頭肌閉鏈訓(xùn)練50次/d。5 d/w，共8 w。

1.3評定方法所有受試者于治療前、治療4 w及治療8 w進行功能評定和測量，并有由科室內(nèi)不參加本實驗設(shè)計的治療師完成。①運動功能評定：用Fugl-Meyer量表(FMA)〔2〕評定偏癱下肢的運動功能，共17項，最高分2分，最低分0分，評分越高，運動功能越好。②平衡功能評定：用Berg平衡量表(BBS)〔4〕來評定患者的平衡能力，共包括 14 項與平衡相關(guān)的日常生活活動，最大積分為56 分，由總分來表示出個體在平衡表現(xiàn)上的差異性，評分越高，標示平衡能力越好。③關(guān)節(jié)活動度評定〔2〕：采用量角器測量髖關(guān)節(jié)屈曲/伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)背伸的關(guān)節(jié)活動度(ROM)。④步行能力：測量患者10 m步行的時間，以秒來描述步行的評測單位。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

FMA、BBS與ROM在數(shù)值上依次增高，10 m步行依次減少。組間在8 w時，F(xiàn)MA評分與對照組有顯著差異(P<0.05)，BBS有非常顯著差異(P<0.01)，膝關(guān)節(jié)屈曲有顯著性差異(P<0.05)。組內(nèi)比較，除FMA的對照組和實驗組的8 w與治療前、8 w與4 w之間以及BBS的實驗組8 w與治療前之間無顯著差異外，其他各指標各組別數(shù)值的組內(nèi)均有差異(P<0.05或P<0.01)。見表2，表3。

表2　FMA與BBS的評分比較

與對照組比較：1)P<0.05；與本組治療前比較：2)P<0.05，3)P<0.01；與本組治療后4 w比較：4)P<0.01，下表同

表3　髖關(guān)節(jié)屈曲與伸展的ROM結(jié)果比較

3討論

CMIT是采用“腦的可塑性”和“大腦功能重組”的理論，在克服“習(xí)得性失用”的基礎(chǔ)上，限制健側(cè)肢體，強化、集中、重復(fù)訓(xùn)練患側(cè)肢體，多見于腦卒中上肢的功能康復(fù)，并已證明能明顯提高上肢運動功能和日常活動能力〔1,2〕。近年來，國內(nèi)外開始將其運用于腦卒中下肢功能障礙的患者，并取得了初步的成功。Ingela Marklund等〔6〕的研究發(fā)現(xiàn)下肢的強化集中練習(xí)結(jié)合CMIT可以改善慢性腦卒中患者下肢的運動功能、靈活性、動態(tài)的平衡、負重行走能力和對稱性，3~6個月的隨訪觀察表明這樣的效果仍然留存，可見下肢密集訓(xùn)練的遠期療效存在。Zipp等〔7〕的研究證實CIMT對步態(tài)有顯著療效。Fuzaro等〔8〕對37例慢性偏癱患者采用改良CIMT作為治療方法，進行4 w及4個月隨訪，結(jié)果顯示CIMT在平衡和步態(tài)康復(fù)中療效顯著。姜貴云等〔9〕對60例腦卒中偏癱患者采用改良CIMT對下肢功能進行強化訓(xùn)練的研究中，證實CIMT 能夠顯著改善腦卒中患者的步行能力及平衡功能，是有效的康復(fù)治療方法。本研究基于“可塑”“重組”理論，開發(fā)出一整套治療、評定技術(shù)，更強調(diào)患者的主動性以及在現(xiàn)實生活背景中的功能運用，采用的改良CIMT方案，注重肢體恢復(fù)過程中的健側(cè)和患側(cè)的相互協(xié)調(diào)，同時強制反復(fù)著重訓(xùn)練患側(cè)下肢，結(jié)果顯示，訓(xùn)練后實驗組Fugl-Meyer下肢運動功能評分、Berg平衡功能評分和10 m步行明顯高于對照組，并且隨著訓(xùn)練時間的延長患者的運動功能越接近于正常，提示改良CIMT療效有助于改善腦卒中下肢功能。

Dursun等〔10〕在對25例土耳其中風患者麻痹上肢為期3 w的CIMT治療，結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋及腕關(guān)節(jié)伸展的療效顯著。Siebers等〔11〕采用改良CIMT對20例22~67歲慢性偏癱痙攣患者手臂和手的為期2 w治療6個月隨訪，并采用ROM作為其評定指標之一，結(jié)果顯示：肘關(guān)節(jié)伸展及手背屈有明顯地提高。由于傳統(tǒng)的CIMT在應(yīng)用中也有一定的不足之處，如對健側(cè)肢體的過度限制，使得很多患者難于接受，不能完成試驗，于是王文清等〔5〕對傳統(tǒng)的CIMT進行改進，不過度限制健側(cè)的活動，但對患側(cè)下肢進行強化訓(xùn)練，增加了患者的依從性，并取得了很好的效果。本研究結(jié)果提示康復(fù)訓(xùn)練有助于關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)，強制性運動訓(xùn)練通過適當?shù)目诹?，刺激聽視覺感受器，使患者集中注意力，全身心投入運動訓(xùn)練，最大限度地調(diào)動神經(jīng)系統(tǒng)的募集，提高肌力，并且將運動訓(xùn)練與日?；顒用芮信浜?，目標明確，所以實驗組恢復(fù)的更好。

4參考文獻

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〔2013-11-07修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)