早期微孔手術(shù)與內(nèi)科保守治療對(duì)患者中小量基底節(jié)腦出血后腦水腫及預(yù)后影響

呂莉

(即墨市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東即墨266200)

關(guān)鍵詞〔〕微孔手術(shù)；腦出血；基底節(jié)；腦水腫

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R743.34〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：呂莉(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。

高血壓腦出血(HICH)極具破壞性，病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率極高，而由其引起的基底節(jié)腦出血后腦水腫是致殘和致死的主要原因，治療時(shí)重點(diǎn)清除血腫，控制腦水腫進(jìn)展〔1〕。以往對(duì)中小量基底節(jié)腦出血常采用內(nèi)科保守治療，但該方法存在一定的局限性，容易復(fù)發(fā)，預(yù)后效果不佳〔2〕。本研究觀察高血壓所致的中小量基底腦出血患者采用早期微孔手術(shù)治療的療效。

1資料與方法

1.1一般資料我院2010年1月至2013年1月68例高血壓中小量基底節(jié)腦出血患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕并經(jīng)CT掃描檢查確診，男37例，女31例；年齡40～74〔平均(58.9±8.4)〕歲；病程1～10〔平均(4.1±1.4)〕h；均為中小量基底腦出血，出血量21～32〔平均(28.6±4.3)〕ml；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分：9～15〔平均(11.2±2.8)〕分。均未出現(xiàn)腦室積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)多發(fā)出血，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照各34例，兩組性別、年齡、病程、出血量等無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法所有患者給予控制血壓、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及抗感染等常規(guī)治療。對(duì)照組采用內(nèi)科保守治療，20%的甘露醇150 ml靜滴，口服降壓藥物及廣譜抗生素，同時(shí)注射腦活素保護(hù)神經(jīng)組織。研究組在此基礎(chǔ)上行顱內(nèi)微孔穿刺引流手術(shù)，麻醉后即經(jīng)顱骨鉆孔，YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針按照顱內(nèi)血腫微孔穿刺引流操作進(jìn)行穿刺引流，根據(jù)CT定位，首次血腫液抽取量血腫體積約50%，術(shù)后復(fù)查，當(dāng)血腫體積小于20%時(shí)，拔除穿刺針。兩組入院第21天給予康復(fù)治療，定期復(fù)查。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄治療后3、14 d時(shí)血腫及水腫體積；依據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、14 d神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；依據(jù)日常生活能力(ADL)量表對(duì)治療后3個(gè)月生存狀態(tài)和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)：獨(dú)立96～100分，輕度依賴(lài)71～95分，中度依賴(lài)46～70分，重度依賴(lài)21～45分，完全依賴(lài)0～20分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療后血腫及水腫體積比較研究組治療后3 d時(shí)殼核、丘腦血腫體積均較對(duì)照組明顯減小(P<0.05)；治療后14 d剩余血腫體積及水腫體積研究組較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組治療后血腫及水腫體積比較 ± s, n=34)

2.2治療前后神經(jīng)功能缺損情況治療前兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3、14 d兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后神經(jīng)功能缺損情況比較 ± s, n=34，分)

2.3ADL情況研究組治療后獨(dú)立+輕度依賴(lài)的治療有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=6.07,P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組ADL比較( n, n=34)

3討論

HICH主要由腦組織局部出血，血腫形成所致的腦水腫以及腦組織受壓、軟化、壞死等原因造成〔4〕。近年來(lái)推出的HICH手術(shù)指南認(rèn)為，血腫體積>30 ml采用手術(shù)治療，而中小量基底節(jié)≤30 ml的血腫采取保守治療，但內(nèi)科保守治療僅限于脫水及并發(fā)癥的處理，不能改善血腫形成的占位效應(yīng)、高顱壓及腦疝等癥狀，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳〔5〕。臨床骨瓣成形開(kāi)顱術(shù)雖可以清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，但對(duì)周?chē)ＤX組織產(chǎn)生傷害，造成術(shù)后腦水腫形成〔6〕。近年來(lái)，早期微孔手術(shù)在對(duì)高血壓中小量腦出血的臨床治療中的有效性逐漸得到認(rèn)可。腦水腫是HICH預(yù)后影響的主要因素，約發(fā)病48 h達(dá)到高峰，可持續(xù)2～3 w甚至更長(zhǎng)〔6〕，微孔引流手術(shù)能夠在早期及時(shí)清除血腫，解除血腫的占位效應(yīng)和血凝塊回縮，同時(shí)減少血腫內(nèi)代謝產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，有效緩解患者頭暈惡心癥狀〔7〕，相對(duì)于傳統(tǒng)保守治療及廣泛的開(kāi)顱手術(shù)，該方法創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后腦損傷及腦水腫反應(yīng)輕、降低腦出血所致的腦神經(jīng)元損傷及遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡發(fā)生率、治療后并發(fā)癥少、預(yù)后效果好、后遺癥對(duì)患者日常生活影響減輕〔8〕。本研究說(shuō)明早期微孔手術(shù)能及時(shí)有效減小血腫及腦水腫體積，降低其對(duì)周?chē)窠?jīng)組織的影響，緩解患者癥狀。岳術(shù)義等〔9〕通過(guò)對(duì)62例小量腦出血患者進(jìn)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后48～72 h患者血腫量明顯減小，且患者頭痛及惡心癥狀均明顯消失；治療后3、7、14、21 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較內(nèi)科保守治療的對(duì)照組明顯減小，與本研究結(jié)果高度一致，充分說(shuō)明微孔手術(shù)在治療中小量腦出血中的有效性及可靠性。腦水腫高峰前期血腫量的減少可為患者意識(shí)、語(yǔ)言及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)提供了更多的機(jī)會(huì)，因此預(yù)后明顯較好，患者多能正常交流和生活自理〔10〕。綜上，對(duì)于中小量基底節(jié)腦出血患者的治療應(yīng)予以充分的重視，及時(shí)有效的降壓及脫水等治療是其康復(fù)的根本保證，采用早期微孔手術(shù)治療可及時(shí)有效緩解患者臨床癥狀，縮小血腫體積，減小其繼發(fā)性危害，且操作簡(jiǎn)單，醫(yī)源性損傷小，療效安全可靠。

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〔2013-07-15修回〕

(編輯苑云杰)