濕性敷料在老年糖尿病足潰瘍換藥中的應用

聶海英李昆張全英

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春130033)

摘要〔〕目的將濕性敷料與傳統(tǒng)干性敷料用于創(chuàng)面換藥對照進行臨床觀察，探討治療糖尿足潰瘍(DFU)的最佳換藥方法。方法選擇血管外科符合標準并且自愿配合研究的患者65例，隨機分組，其中對照組31例，傷口應用傳統(tǒng)方法無菌干紗布、凡士林紗布進行換藥；觀察組34例，傷口黑期應用水凝膠，黃期應用藻酸鹽和銀離子，紅期應用水膠體和銀離子等新型濕性敷料處理傷口。結果觀察組在住院時間和換藥費用上明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者潰瘍愈合速度對比顯示，創(chuàng)面愈合從第14天出現明顯差異(P<0.05)，在第21天達到極其顯著差異(P<0.05)；從治療6 w后的療效比較來看，實驗組的治愈率比傳統(tǒng)換藥方法高20%；在換藥次數及每次換藥時間上，實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論新型濕性敷料可縮短平均住院日和每次換藥時間，減少換藥頻次和換藥費用，減輕揭除敷料時的疼痛感，加快創(chuàng)面愈合速度，促進創(chuàng)面治愈效果。

關鍵詞〔〕濕性敷料； 糖尿病足潰瘍； 換藥

中圖分類號〔〕R587.1〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：張全英(1962-)，女，主任護師，主要從事醫(yī)院感染與護理管理研究。

第一作者：聶海英(1972-)，女，主管護師，碩士，主要從事血管外科護理研究。

據報道，15%～25%的糖尿病患者在其生存期內發(fā)展成為糖尿病足潰瘍(DFU)，痊愈后，在隨后的5年期間，有50%～70%的復發(fā)率〔1〕。研究顯示，85%非創(chuàng)傷性下肢截肢均以足部潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀，無論大截肢還是小截肢〔2〕。清創(chuàng)是治療DFU的關鍵第一步；而敷料的正確選擇是DFU取得最佳治療效果的有力保障。本研究將對水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料、水膠體敷料在DFU創(chuàng)面不同分期治療中的效果與傳統(tǒng)敷料進行評價，期望研究結果可以給臨床應用提供一定的理論依據，以達到提高患者的生活質量、減少傷口治療費用的目的

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年9月至2014年2月在我院血管外科住院的老年DFU患者65例，均符合1999年WHO有關2型糖尿病及糖尿病足診斷標準〔3〕足部灌注良好，踝肱比>0.7。DFU符合Wanger〔4〕分類法Ⅱ級(不伴感染或伴感染的淺表性潰瘍)，其中男38例，女27例。

1.2研究方法 所有患者首診時由專科醫(yī)生和護士共同做全身評估、局部評估及創(chuàng)面分期評估。全身評估包括一般病史、血糖控制情況；觀察血糖水平、感染情況、重要臟器功能、肢體活動能力和功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、用藥情況及社會因素等；創(chuàng)面局部評估包括部位、面積、深淺、局部神經病變程度和血液循環(huán)情況、細菌學檢查等；創(chuàng)面分期評估引用最早由歐洲采用的基于創(chuàng)面顏色的分期評估系統(tǒng)〔5〕：黑期(組織壞死期)、黃期(炎性滲出期)、紅期(肉芽組織增生期)、粉期(上皮化期)。

1.2.1系統(tǒng)的專科治療措施包括糖尿病飲食、戒煙酒、改善微循環(huán)和全身營養(yǎng)狀況、根據細菌培養(yǎng)結果和藥敏試驗,預防和控制全身性感染及創(chuàng)面局部侵襲性感染等，控制空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

1.2.2局部的傷口處理流程入選的患者由受過培訓的固定的?？漆t(yī)生和護士負責,遵循無菌操作原則更換敷料,按照“一洗二評三清四選五包”的“五步驟”流程進行處理〔6～8〕。第一步:使用等滲生理鹽水渦流式(由外向內方向環(huán)形)沖洗傷口。臨床實踐已經證明，用生理鹽水沖洗傷口，在降低傷口感染和減少傷口細菌污染程度方面是有效的〔9〕。經過 Glide 研究證明，沖洗是當前最為有效的傷口護理方法，優(yōu)于機械性擦洗傷口方法。傷口周圍皮膚使用0.5%聚維酮碘溶液(PVP-I),以傷口為中心由內向外環(huán)形消毒,至傷口邊緣5～6 cm處〔10〕。第二步：評估和測量傷口并記錄傷口的面積、分期、滲液量等。傷口的面積：測量傷口的最長徑和最寬徑的垂直線。滲液量：從量少到量多分為1～3級，1級表示滲液量無或少量，敷料可以維持1 w以上；2級表示中量滲液，敷料2～3 d更換1次；3級表示大量滲液，敷料至少1 d更換1次。第三步：外科清創(chuàng)是傷口處理的關鍵一步，雖然近年來新型濕性敷料水凝膠被廣泛用于自溶清創(chuàng)，但是耗時較長并且導致周圍皮膚浸漬。為了加速傷口從清創(chuàng)期到肉芽期的轉變，手術清創(chuàng)仍為首選處理DFU創(chuàng)面的處理方法,對創(chuàng)面要分期、分批蠶食清創(chuàng)，即對已明確壞死的組織及時清創(chuàng);暫時保留界限不清、難以確定是否完全壞死的組織;對于失去生機的皮下組織、脂肪組織、筋膜、肌肉都應切除〔11〕;特別注意保護肌腱和韌帶,這對恢復足的功能起到重要作用〔12〕。第四步。選擇敷料。第五步：傷口包扎，將敷料適當填塞充分接觸傷口床,但不要擠壓傷口床,同時不影響傷口引流,外用無菌醫(yī)用紗布覆蓋并用繃帶妥善包扎固定。

1.2.3清創(chuàng)后換藥方法對照組創(chuàng)面采用干性愈合換藥法：選用紗布、油紗覆蓋，伴有潛行的傷口給予碘仿紗布填塞，外用無菌醫(yī)用紗布覆蓋并用繃帶妥善包扎固定。視滲液情況1次/d或者1～2次/d換藥。實驗組創(chuàng)面采用濕性愈合換藥法：黑期選用水凝膠敷料，黃期選用含銀敷料帖附后，外用藻酸鹽敷料覆蓋；紅期選用含銀敷料貼附后，外用水膠體敷料。所有期外層均用無菌醫(yī)用紗布覆蓋并用繃帶妥善包扎。滲出少時3～5 d換藥1次,滲出多時1～3 d換藥1次。

1.3評價內容及指標換藥次數、換藥時間：從受試之日起至創(chuàng)面愈合的換藥次數和每次換藥需要的時間。創(chuàng)面愈合時間：從受試之日起，統(tǒng)計創(chuàng)面完全愈合所需要的時間，指傷口已經完全被上皮組織覆蓋，傷口部位涂抹過氧化氫溶液時不產生氣泡，即過氧化氫溶液氧化反應陰性。揭除敷料時的疼痛評估：采用視覺模擬評分法 (VAS)評估：在有刻度的直尺上,讓病人指出疼痛相對應的數字。 0為無疼痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。住院時間：從患者入院至出院的時間。換藥費用：每次因換藥產生的費用 包括所用的敷料、換藥包和人工成本。創(chuàng)面愈合速度：在第0、7、14、21、28天根據公式計算：(原創(chuàng)面面積-治療后殘余面積)/原創(chuàng)面面積×100%

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件行t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者創(chuàng)面愈合速度比較兩組患者創(chuàng)面愈合速度在第14天和第21天差異顯著(P<0.05)；在第7天和第28天兩組創(chuàng)面愈合速度無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者創(chuàng)面愈合速度比較 ± s,%)

2.2兩組患者換藥次數、換藥時間及創(chuàng)面愈合時間比較觀察組患者換藥次數、每次換藥時間和愈合時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者換藥次數、換藥時間及創(chuàng)面愈合時間比較 ± s)

2.3兩組患者揭除敷料時的疼痛評估比較觀察組疼痛發(fā)生情況低于對照組(χ2=4.97,P=0.03)，其中對照組輕度疼痛6例，中度16例，重度9例；觀察組輕度10例，中度3例，無疼痛21例。

2.4兩組患者住院時間和換藥費用的比較觀察組住院時間〔(18.94±0.21)d〕短于對照組〔(20.84±0.31)d〕，換藥費用〔(1 087.80±18.04)元〕少于對照組〔(1 454.00±24.94)元〕(均P=0.00)。

2.5兩組患者療效指標觀察觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。其中治愈32 vs 22例，好轉2 vs 9例。

3討論

干性敷料如紗布、棉墊為惰性敷料,具有原料來源廣泛,制作工藝簡單和價格便宜的優(yōu)點，網狀編織結構使其有較強的吸收能力，防止創(chuàng)面滲液積聚，對創(chuàng)面愈合有保護作用。缺點是不參與傷口愈合過程，紗布吸收滲液后只能促進局部干燥，而且易粘連創(chuàng)面，揭除敷料時損傷新生的肉芽組織并引起疼痛，影響愈合速度。一貫的經驗表明，應用紗布敷料的患者比應用任何新型濕性敷料的患者經歷更多的疼痛〔13〕。研究證據顯示疼痛會干擾傷口的愈合過程〔14〕；應用干性敷料填塞創(chuàng)面時,從敷料上脫落的纖維碎屑可阻塞在組織內,異物刺激引起炎癥反應；而干燥使新生上皮細胞移行困難,影響創(chuàng)面修復。傷口愈合時間能夠直觀地反映傷口的愈合情況,因此常被作為評價傷口愈合的金標準。凡士林紗布無吸收作用，且用于不平整的傷口時不易固定,滲出多時易造成傷口周圍皮膚浸漬〔15〕。紗布滲透后屏障作用較差,容易引起外源性感染。研究顯示被生理鹽水濕潤5 min后5層棉紗構成的敷料中可以發(fā)S型表皮菌〔16〕。從控制感染的角度，本實驗未涉及滲出量及細菌學方面的研究,而從創(chuàng)面愈合速度觀察，研究發(fā)現這是臨床實踐中獲得傷口愈合進展情況的一種方便和實用的方法〔17〕。在臨床實踐中受干性愈合理論影響，傳統(tǒng)敷料仍應用較為廣泛。

濕性愈合理論指出適度濕潤的環(huán)境才能達到最佳的傷口愈合狀態(tài),尤其是慢性傷口?；诖死碚搼\而生的理想敷料應具備保持傷口周圍皮膚的干燥和創(chuàng)面的濕潤、吸收滲液和清除壞死組織、有效阻隔外界顆粒性異物。移除時無殘留、保持傷口恒溫環(huán)境、釋放藥物進入傷口、固定、止痛、止血的效果〔9〕。

創(chuàng)面為黑期時選用水凝膠敷料。水凝膠敷料是將水溶性高分子材料或其單體經特殊加工形成的一種具有三維網狀結構且不溶于水的膠狀物質，主要成分為純水70%～90%。有吸收和提供水的能力，與組織接觸時發(fā)生反復水合作用，連續(xù)吸收創(chuàng)面的滲液后形成凝膠，更換時不會粘連，病人感覺舒適。由于水凝膠可為正在愈合中的傷口提供濕潤環(huán)境,滋潤暴露的神經末梢,使疼痛減輕，患者感覺心情輕松,增加了患者對醫(yī)護人員的依從性和滿意度，從而間接地促進創(chuàng)面愈合〔18〕。初期清創(chuàng)是引起重度疼痛的主要因素,而干性敷料的使用又進一步加重了病人的疼痛感，觀察組由于使用自溶性水凝膠敷料輔助清創(chuàng)，沒有重度疼痛的發(fā)生。在臨床實踐中，清創(chuàng)后可將水凝膠擠入創(chuàng)面及潛行中,可徹底無痛地清除壞死組織，縮短清創(chuàng)期并保持創(chuàng)面濕度，加快黑期轉變?yōu)辄S期。故在潰瘍清創(chuàng)術后創(chuàng)面的處理中,水凝膠應用于黑期。

創(chuàng)面為黃期時，屬于炎性滲出期,不適宜應用水凝膠。大量滲出和少量殘留壞死組織，易發(fā)生感染。宜選用銀離子敷料和藻酸鹽敷料聯(lián)合應用。藻酸鹽類敷料是由一種類似纖維素的不能溶解的多糖藻酸鹽制成。與創(chuàng)面滲液接觸后,通過離子交換將不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c,同時釋放鈣離子,能夠吸收相當于自身重量20倍的液體(為普通紗布的5～7倍)〔9〕,可以延長敷料使用時間，從而減少換藥次數，易被患者接受。由于吸收液體后膨脹成藻酸鈉凝膠，換藥時需加外層紗布固定〔19〕，常用于中-重度滲出的傷口。本實驗將藻酸鹽敷料聯(lián)合銀離子抗菌敷料使用，可避免滲液過多浸漬創(chuàng)面，更好地促進肉芽生長及控制感染。從藥物經濟學評價，患者住院時間縮短，直接醫(yī)療費用和間接醫(yī)療費用下降〔20〕。本研究結果與文獻相符。需要注意的是，藻酸鹽敷料吸收滲液后形成的凝膠為膿狀,易誤認為是傷口感染，使用前要告知患者及家屬。

創(chuàng)面為紅期時，傷口滲液逐漸減少，新鮮肉芽組織形成，易感染。而能吸收大量滲液的藻酸鹽敷料應用于此期易變成干痂黏附于傷口基底,使傷口環(huán)境干燥，移除時易損傷新鮮肉芽組織,不利于愈合。此期宜選用吸收少量到中量滲液的水膠體敷料和預防感染的銀離子敷料。水膠體類是由親水膠態(tài)微粒的明膠、果膠和羧基甲基纖維素混合形成的。富含軟化纖維原成分,可軟化清除纖維蛋白;含有親水顆粒,接觸傷口后,可控制性吸收滲液,形成黃色凝膠。具有不與創(chuàng)面粘連,換藥次數少、無痛的特點〔19〕。不適用于滲液多的創(chuàng)面，因為大量吸收滲液后，膠體膨脹而導致敷料與創(chuàng)面分離，細菌易侵入繁殖造成感染。臨床觀察結果顯示，肉芽生長期聯(lián)合應用水膠體和銀離子敷料在減輕疼痛、促進傷口愈合方面較對照組有優(yōu)勢。水膠體的完全密閉使空氣不能透過，換藥時有異味，與滲出液融合形成凝膠，外觀上像膿性分泌物，易被誤認為創(chuàng)面感染，生理鹽水沖凈即可。

4參考文獻

1Boulton AJ.The diabetic foot〔J〕.Medicine,2010;38:644-8.

2郭偉，符偉國，陳忠，等.盧瑟福血管外科學〔M〕.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2013：1721.

3歐小娟,盧燕瓊.糖尿病足防治措施分析〔J〕.華夏醫(yī)學,2009;22(1):79-80.

4Boulton AJ.Foot problems in patients with diabetes mellitus〔M〕. In Holt RI,Cockram CS.Textbook of diabetes.4th ed.London:Blackwell Science,2010:7271.

5Falanga V.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds〔J〕.Wound Repair Regen,2000;(8):347-52.

6蔣琪霞,申萍,劉云,等.改良式濕性療法治療老年壓搭的臨床研究〔J〕.醫(yī)學研究生學報,2007;20(11):1182-5.

7蔣琪霞,胡素琴,彭清,等.改良式濕性療法處理89例下肢淺表膿腫切開引流傷口的效果觀察〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志,2008;4(4):8-10.

8周聽,蔣琪霞,彭青.濕性療法在低溫燙傷傷口中的應用〔J〕.醫(yī)學研究生學報,2011;24(4):445-6.

9姚鴻，陳立紅.傷口濕性愈和理論的臨床應用進展〔J〕.中華護理雜志，2008;43(11)：1050-2.

10曹偉新,李樂之.外科護理學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:205-6.

11李炳輝，籍胤璽.糖尿病足創(chuàng)面的治療策略〔J〕.中華損傷與修復雜志，2009;4(4):5-6.

12遲家敏.實用糖尿病學〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:486-92.

13Vermeulen H,Ubbink DT,de Zwart F,etal.Preference of patients,doctors and nurses regarding wound dressing characteristics:a conjoint analysis〔J〕.Wound Rep Reg,2007;15(1):302-7.

14齊穎,徐艷.糖尿病足的護理進展〔J〕.西部醫(yī)學2010;22(2):346-7.

15胡愛玲,鄭美春,李偉娟.現代傷口與腸造口臨床護理實踐〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:54-64.

16AIexander D,Gammage D.Analysis of strike-though contamination in saturated sterile dressings〔J〕.Clin Nurs Res,1992;1(1):28-34.

17Flanagan M.Improving accuracy of wound measurement in clinical practice〔J〕.Ostomy Wound Manage,2003;49(10):28-40.

18李亞潔,蔡文智,王秀嵐.密閉性敷料的研究和展望〔J〕.國外醫(yī)學·護理學分冊,2002;21(3):105.

19Lee WR,Park JH,Kim KH,etal.The biological effects of topical alginate treatment in an animal model of skin wound healing〔J〕.Wound Repair Regen,2009;17(4):505-10.

20陳炯,韓春茂.Ⅱ度燒傷創(chuàng)面外用藥的藥物經濟學評價〔J〕.中華燒傷雜志,2006;22(5):377-8.

〔2014-07-17修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)