強(qiáng)化胰島素治療對(duì)體外循環(huán)炎癥反應(yīng)的影響

劉琪琳陳斌楊小霖向太魏蜀亮1

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充637000)

摘要〔〕目的探討強(qiáng)化胰島素治療對(duì)體外循環(huán)(CPB)下心臟瓣膜置換術(shù)炎性反應(yīng)的影響。方法30例CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)患者隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素組(強(qiáng)化組，n=15)和對(duì)照組(n=15)。強(qiáng)化組術(shù)中血糖控制在3.9～10.0 mmol/L，術(shù)后控制在4.4～8.3 mmol/L；對(duì)照組血糖>11.1 mmol/L時(shí)給予胰島素治療。分別于麻醉誘導(dǎo)后(T0)、CPB開始(T1)、CPB結(jié)束即刻(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)時(shí)點(diǎn)測(cè)定血漿白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF)-α濃度，并記錄術(shù)后臨床情況。結(jié)果兩組TNF-α、IL-6濃度在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均明顯高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，強(qiáng)化組TNF-α、IL-6濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；強(qiáng)化組呼吸機(jī)支持時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論強(qiáng)化胰島素治療能降低TNF-α、IL-6濃度表達(dá)，縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間，減弱CPB引起的炎性反應(yīng)。

關(guān)鍵詞〔〕體外循環(huán)；強(qiáng)化胰島素治療；腫瘤壞死因子-α；白細(xì)胞介素-6

中圖分類號(hào)〔〕R654.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳資助課題(No.090153)

Effects of intensive insulin therapy on inflammatory response in patients undergoing cardiopulmonary bypass

LIU Qi-Lin,CHEN Bin,YANG Xiao-Lin,etal.

Department of Anesthesiology,the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong 637000,Sichuan,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effects of intensive insulin therapy on inflammatory response in patients undergoing cardiopulmonary bypass.Methods30 patients underwent valve replacement surgery were randomly assigned to intensive insulin therapy group (IT group) and control group.Patients in IT group received a target blood glucose range of 3.9～10.0 mmol/L，and 4.4～8.3 mmol/L during and after operation,respectively.While patients in control group underwent conventional therapy when blood glucose was more than 11.1mmol/L.IL-6,TNF-αplasma level were measured at after anesthesia induction (T0),at the beginning of CPB initiation (T1),at the end of CPB 0 h(T2),6 h(T3),24 h(T4),48 h (T5).The postoperative clinical materials were also recorded.ResultsThe TNF-α,IL-6 plasma level at the time point of T2,T3,T4 were obviously higher than those at the time point of T0 in both groups.Compared to control group,the TNF-α,IL-6 plasma level in IT group were significantly lower at the time point of T2,T3,T4.The mechanical support time was shorter in IT group.ConclusionsIntensive insulin therapy could decrease TNF-α and IL-6 level,shorten mechanical support time and attenuate the systemic inflammatory response effectively.

【Key words】Cardiopulmonary bypass;Intensive insulin therapy;TNF-α；IL-6

1川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科

第一作者：劉琪琳(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心臟麻醉和器官保護(hù)研究。

體外循環(huán)(CPB)手術(shù)的各種刺激因素往往造成機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，引起全身炎癥反應(yīng)而嚴(yán)重影響預(yù)后。強(qiáng)化胰島素治療能下調(diào)應(yīng)激后重癥病人機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)，降低危重病患者的感染率和死亡率等并發(fā)癥〔1，2〕，改善預(yù)后，本研究觀察強(qiáng)化胰島素治療對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α的變化，探討其對(duì)CPB所致炎性反應(yīng)的作用。

中長(zhǎng)期電力電量平衡分析是以計(jì)劃期間系統(tǒng)總的電力電量缺額最小化為優(yōu)化目標(biāo),優(yōu)化計(jì)劃期內(nèi)各水火電廠的發(fā)電量、燃煤計(jì)劃和水庫(kù)水位,因此目標(biāo)函數(shù)為

1資料和方法

1.1一般資料本實(shí)驗(yàn)經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前征求病人及家屬同意并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>40～60歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)的患者30例，男13例，女17例，平均年齡(54±9.83)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有糖尿病史者；②有嚴(yán)重的肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；③明顯的出凝血功能異常者；④二次手術(shù)或者姑息手術(shù)者；⑤ASA Ⅳ級(jí)或者心功能3級(jí)以上者。

從區(qū)域地質(zhì)構(gòu)造環(huán)境分析，此區(qū)具有類似大型礦集區(qū)產(chǎn)布的成礦地質(zhì)環(huán)境、各種成礦因素耦合關(guān)系顯著性和礦種多、類型復(fù)雜等特征，有較大的礦產(chǎn)資源潛力，有望找到規(guī)模大的金、銅礦床。

3Furnary AP,Gao G,Grunkemeier GL,etal. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery by pass grafting〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2003;125(5):1007-21.

表1　兩組患者一般資料比較

2結(jié)果

2.1IL-6、TNF-α測(cè)定兩組TNF-α、IL-6濃度在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均明顯高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；在T5時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組TNF-α濃度明顯高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，余各點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，強(qiáng)化組TNF-α、IL-6濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，余各點(diǎn)無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后臨床情況比較對(duì)照組與強(qiáng)化組低心排綜合征發(fā)生率(3例 vs 2例)、住院期間肺部感染發(fā)生率(2例 vs 1例)和ICU治療時(shí)間〔(23.8±9.97)vs(24.0±8.72)min〕無(wú)明顯差異(P>0.05)，強(qiáng)化組的呼吸機(jī)輔助時(shí)間明顯短于對(duì)照組

表2　兩組患者圍術(shù)期IL-6、TNF-α濃度比較

與T0時(shí)點(diǎn)比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

CPB心臟直視手術(shù)由于麻醉、手術(shù)、缺血再灌注損傷、非搏動(dòng)性灌注、人工材料和疼痛等多因素強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放〔2,4,5〕。TNF-α是出現(xiàn)最早且最重要的炎性介質(zhì)〔6〕，而 IL-6是急性期損傷的誘導(dǎo)物并作為炎性反應(yīng)的促發(fā)劑，是反映組織損傷的早期敏感指標(biāo)〔7〕，研究不同時(shí)期TNF-α、IL-6可以反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。本實(shí)驗(yàn)說(shuō)明CPB激活了機(jī)體的炎性反應(yīng)；此后TNF-α、IL-6水平逐漸降低，至CPB結(jié)束后24 h仍明顯高于術(shù)前，至CPB結(jié)束后48 h基本接近術(shù)前水平。研究發(fā)現(xiàn)TNF-α在CPB后2 h和18～24 h分別出現(xiàn)兩次高峰〔8〕，而IL-6在CPB結(jié)束后4～6 h出現(xiàn)高峰〔9〕，本結(jié)果與以前報(bào)道基本相符。

3討論

〔(4.8±1.85)vs(6.7±3.23)min,P<0.05〕。

在高中數(shù)學(xué)課堂上不但要傳授給學(xué)生理論知識(shí)，更應(yīng)該注重對(duì)其數(shù)學(xué)核心素養(yǎng)的培養(yǎng)。為了能夠提高課堂教學(xué)的效率，鞏固課上教學(xué)的知識(shí)，高中數(shù)學(xué)老師可以為同學(xué)們?cè)O(shè)計(jì)科學(xué)、合理的作業(yè)，通過(guò)這種方式調(diào)動(dòng)學(xué)生參與教學(xué)的積極性，加強(qiáng)其數(shù)學(xué)思維能力和實(shí)際應(yīng)用能力。

CPB造成機(jī)體炎性反應(yīng)同時(shí)也導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。高血糖增加危重病人感染和死亡率〔1,3,10〕，是心臟病人術(shù)后死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子〔11〕。高血糖的發(fā)生與CPB引起的胰島素抵抗相關(guān)，而強(qiáng)化胰島素治療能平穩(wěn)控制血糖水平〔10〕，減弱多種細(xì)胞因子表達(dá)〔12,13〕，改善重癥病人免疫功能〔14〕，從而降低患者感染率、臟器功能障礙發(fā)生率和死亡率發(fā)生，改善預(yù)后〔1,3,10〕，已成為治療急危重癥及術(shù)后患者重要的組成部分。van den Berghe 等〔1〕發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療使滯留ICU超過(guò)5 d的患者的死亡率降低約50%；也使敗血癥、急性腎衰竭并發(fā)癥降低約40%。蘇潔等〔12〕發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療減弱心臟瓣膜置換患者TNF-α、IL-6水平表達(dá)，而增強(qiáng)IL-10的表達(dá)。本研究結(jié)果說(shuō)明強(qiáng)化胰島素治療能有效地減弱炎性反應(yīng)，對(duì)機(jī)體起到一定的保護(hù)作用。其機(jī)制可能是胰島素治療抑制NADPH氧化酶表達(dá)和細(xì)胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB黏附，激活NF-κB抑制因子的表達(dá)，從而降低纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)-1、細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1和單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP)-1等的濃度，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生和減少炎性介質(zhì)釋放〔4,12〕。但本實(shí)驗(yàn)未觀察胰島素治療對(duì)病人的長(zhǎng)期生存率有何影響。

本實(shí)驗(yàn)也觀察到強(qiáng)化組的呼吸機(jī)輔助時(shí)間明顯短于對(duì)照組，其原因可能是胰島素治療提高了心肌細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備，增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受力 ，改善左心室收縮功能及血管調(diào)節(jié)功能，使得患者的術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，減少了術(shù)后新發(fā)心律失常的發(fā)生〔15〕。而對(duì)住院感染率、心律失常發(fā)生率、ICU時(shí)間等指標(biāo)無(wú)影響，可能是本實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少的原因。

它所指的就是我國(guó)公民使用一系列的合法方式和手段，參與我國(guó)的政治活動(dòng)，對(duì)于國(guó)家機(jī)構(gòu)、政治決策、政治構(gòu)成以及政治結(jié)果進(jìn)行一定參與，并表達(dá)出自己相應(yīng)的看法和做法，以對(duì)相關(guān)政治活動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，稱之為政治參與。

4參考文獻(xiàn)

6Aosasa S,Ono S,Mochizuki H,etal. Mechanism of the inhibitory effect of protease inhibitor on tumor necrosis factor alpha production of monocytes〔J〕.Shock，2001;15(2):101-5.

2Beer L,Szerafin T,Mitterbauer A,etal. Continued mechanical ventilation during coronary artery bypass graft operation attenuates the systemic immune response〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2013;44(2):282-7.

公攤計(jì)價(jià)銷售模式全國(guó)采用情況不一。艾振強(qiáng)介紹，“公攤面積”這個(gè)銷售概念源自香港，脫胎于香港20世紀(jì)50年代“賣樓花(期房)”的售樓模式，2013年起香港轉(zhuǎn)向以套內(nèi)面積計(jì)價(jià)的銷售模式。

1.3IL-6、TNF-α的測(cè)定 分別于麻醉誘導(dǎo)后(T0)、CPB開始(T1)、CPB結(jié)束即刻(T2)、CPB結(jié)束后6 h(T3)、CPB結(jié)束后24 h(T4)和CPB結(jié)束后48 h(T5)時(shí)采血并制備血漿。IL-6、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，并同時(shí)記錄術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率、住院期間肺部感染發(fā)生率、呼吸機(jī)支持時(shí)間和ICU治療時(shí)間。

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1van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,etal. Intensive insulin therapy in the critically ill patients〔J〕.N Engl J Med,2001;345(19):1359-67.

王樹林不由得加快了奔跑，獨(dú)自上路，在他的牽引下，辛娜的臉色開始潮紅了，呼吸的頻率也漸漸急促起來(lái)。王樹林捕捉到了信號(hào)。他被激怒了似的。他復(fù)仇般地沖刺了。他一下子到了終點(diǎn)退出了比賽。

一個(gè)科學(xué)的地理信息軟件系統(tǒng)應(yīng)通過(guò)建立合理的模型對(duì)空間實(shí)體的空間定位、屬性及其相互之間的關(guān)系進(jìn)行描述。因此，該一體化概念模型包括2個(gè)模型：GIS軟件的分析型數(shù)據(jù)模型和地圖制圖數(shù)據(jù)模型。

7Pallua N,Low JF,von Heimburg D. Pathogenic role of interleukin-6 in the development of sepsis. Part Ⅱ:significance of anti-interleukin-6 and anti-soluble interleukin-6 receptor-alpha antibodies in a standardized murine contact burn model〔J〕.Crit Care Med,2003;31(5):1495-501.

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1.2方法將患者按照入院的先后隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療組(強(qiáng)化組，n=15)和對(duì)照組(n=15)。強(qiáng)化組術(shù)中血糖控制在3.9～10.0 mmol/L，術(shù)后控制在4.4～8.3 mmol/L。術(shù)中控制方案如下：麻醉誘導(dǎo)后開始從中心靜脈泵入0.2 U·kg-1·h-1胰島素，開胸后速度加大，CPB開始后為1～2 U·kg-1·h-1，每15 min測(cè)血糖1次。血糖在8.3～10.0 mmol/L時(shí)加靜脈推注胰島素6 U，10.0～13.9 mmol/L時(shí)加胰島素10 U，13.9 mmol/L時(shí)以上加胰島素16 U。血糖<3.8 mmol/L減12 U，血糖<2.8 mmol/L停用胰島素，并靜推20%葡萄糖10 ml，復(fù)溫后停用胰島素。術(shù)后接受Portland胰島素輸注方案〔3〕。對(duì)照組血糖>11.1 mmol/L時(shí)給予常規(guī)胰島素治療。兩組患者圍術(shù)期一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

9Franke A,Lante W,Fackeldey V,etal. Pro-inflammatory cytokines after different kinds of cardio-thoracic surgical procedures:is what we see what we know〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2005;28(4):569-75.

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背景的解讀是幫助學(xué)生理解作者的寫作用意、理解作者所表達(dá)的中心思想的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是鍛煉學(xué)生文本解讀能力的關(guān)鍵。但是，從目前的教學(xué)現(xiàn)狀來(lái)看，很多學(xué)生常常忽略這一部分內(nèi)容的解讀，導(dǎo)致在分析作者借助文本所傳達(dá)的意思時(shí)會(huì)有所偏離。所以，為了改變這一現(xiàn)狀，也為了真正提高學(xué)生的文本解讀能力，在教學(xué)時(shí)，教師可以嘗試著讓學(xué)生借助課外資料或者是網(wǎng)絡(luò)資料來(lái)了解“背景”，進(jìn)而為學(xué)生解讀能力的提高夯實(shí)基礎(chǔ)。

15李靜，穆心葦，章淬，等.體外循環(huán)心臟手術(shù)圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)及其對(duì)心功能影響的探討〔J/CD〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012;6(12):3239-42.

〔2014-06-05修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)