谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年重癥急性胰腺炎大鼠C-反應(yīng)蛋白和體液免疫功能的影響

張舉

(紹興市中心醫(yī)院普外科，浙江紹興312030)

摘要〔〕目的考察谷氨酰胺(Gln)強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)老年大鼠C-反應(yīng)蛋白(CRP)和體液免疫功能的影響。方法所有大鼠分5組：①對(duì)照組、②假手術(shù)組、③SAP組、④常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和⑤ Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組，每組5只。①～③組頸內(nèi)靜脈給予400 ml·kg-1·d-1注射用生理鹽水；④組建模24 h內(nèi)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈以400 ml·kg-1·d-1勻速輸入平衡液，建模24 h后，給予常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)液；⑤組在④組基礎(chǔ)上按1.5 ml/kg加入L-丙氨酰-L-谷氨酰胺(LALG)注射液后立即輸入，連續(xù)給藥7 d。結(jié)果對(duì)照組、假手術(shù)組與Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組無(wú)死亡，SAP組死亡2只，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組死亡1只。對(duì)照組和假手術(shù)組免疫功能無(wú)顯著差異(P>0.05)；與假手術(shù)組比，SAP組IgG、IgA和IgM均有不同程度的降低(P<0.05)；與SAP組比，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組的IgG、IgA和IgM均有不同程度的升高(P<0.05)；與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組比，Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組的IgG、IgA和IgM均有不同程度的升高(P<0.05)。與對(duì)照組比，其余組別的血漿內(nèi)毒素顯著增高(P<0.05)；與SAP大鼠組比，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組內(nèi)毒素顯著降低(P<0.05)；與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組比，Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組內(nèi)毒素顯著降低(P<0.05)。對(duì)照組與假手術(shù)組的胰腺組織間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死評(píng)分較低，其余組別評(píng)分較高。與SAP組比，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組胰腺組織間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死評(píng)分均有不同程度的降低(P<0.05)；與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組比，Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組胰腺組織間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死評(píng)分較低(P<0.05)。結(jié)論Gln增強(qiáng)的腸外營(yíng)養(yǎng)能顯著改善SAP大鼠機(jī)體免疫、降低血漿內(nèi)毒素，有利于細(xì)胞與器官功能的恢復(fù)，減輕病情的危重程度。

關(guān)鍵詞〔〕谷氨酰胺(Gln)；腸外營(yíng)養(yǎng)；重癥急性胰腺炎(SAP)；C-反應(yīng)蛋白(CRP)；體液免疫

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R574〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：張舉(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科研究。

重癥急性胰腺炎(SAP) 是急性胰腺炎(AP)的嚴(yán)重階段，其發(fā)病機(jī)制可能與炎癥因子的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)有關(guān)。大量研究顯示血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平與SAP密切相關(guān)〔1，2〕。谷氨酰胺(Gln)是條件必需氨基酸，可通過(guò)提高淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的功能增加機(jī)體的免疫功能。當(dāng)SAP時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，Gln 合成受抑制，大量Gln被消耗，體內(nèi)Gln水平顯著下降，影響SAP的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致病人死亡。但SAP患者早期循環(huán)、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定、胃腸功能減退伴隨胃腸道屏障功能受損，以及內(nèi)毒素和細(xì)菌移位的發(fā)生〔3〕，即使進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充Gln也難以改善其代謝紊亂。本課題通過(guò)考察Gln強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP老年大鼠CRP和體液免疫功能的影響，為臨床Gln強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)治療策略提供線索。

1材料與方法

1.1受試動(dòng)物SPF級(jí)雄性SD大鼠 53只，體重250～300 g，購(gòu)自浙江省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，動(dòng)物合格證號(hào)：20010001，動(dòng)物自由飲水?dāng)z食。

1.2SAP大鼠的制備〔4〕參考改良牛磺膽酸鈉逆行胰膽管注射法制備SAP大鼠。術(shù)前禁食過(guò)夜，不禁水。全麻后，大鼠取平臥位固定，經(jīng)腹壁正中切口開(kāi)腹，顯露胰腺，分辨胰膽管走行，在近肝門(mén)處以顯微血管夾暫時(shí)夾閉膽總管，于十二指腸外側(cè)壁選無(wú)血管區(qū)，以24 G靜脈留置針斜行進(jìn)腸管，避免損傷腸管和胰腺組織，以乳頭方向逆行進(jìn)入胰膽管，拔出針芯，沿胰膽管方向推入約2 cm，固定。留置針末端連微量注射泵，以0.2 ml/min逆行注射4%牛磺膽酸鈉，給藥劑量0.1 ml/100 g，注射結(jié)束，縫合十二指腸穿刺孔，關(guān)腹，消炎保溫至大鼠醒來(lái)。

1.3分組與給藥將所有大鼠分為5組：①對(duì)照組、②假手術(shù)組、③SAP組、④常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和⑤谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組，每組10只。其中②組與SAP大鼠的制備相似，但只進(jìn)行十二指腸穿刺，不插胰膽管，不注射，拔除穿刺針，縫合。①～③組清醒后立即頸內(nèi)靜脈給予400 ml·kg-1·d-1氯化鈉注射液。④～⑤組均為SAP大鼠，④組建模24 h內(nèi)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈以400 ml·kg-1·d-1勻速輸入平衡液，建模24 h后，給予每100 ml含7%凡命28 ml、20%英脫利匹特19.5 ml，22 ml 50%葡萄糖溶液，7 ml力肽，Soluvit、 Addamel和Vitalipid 0.4 ml，22 ml平衡液。⑤組在④組基礎(chǔ)上按1.5 ml/kg加入L-丙氨酰-L-谷氨酰胺(LALG)后立即輸入。連續(xù)給藥7 d。

1.4指標(biāo)檢測(cè)給藥結(jié)束后12 h處死大鼠，取血檢測(cè)CRP、IgG、IgA、IgM和血漿內(nèi)毒素水平，取部分胰腺組織進(jìn)行病理學(xué)評(píng)分(評(píng)分越高，組織病變程度越高)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0軟件包，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或組間方差分析。

2結(jié)果

2.1各組7 d內(nèi)的存活情況對(duì)照組、假手術(shù)組與Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組無(wú)死亡，SAP組死亡2只，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組死亡1只。

2.2各組治療后的CRP和免疫功能比較對(duì)照組和假手術(shù)組免疫功能無(wú)顯著差異(P>0.05)。與假手術(shù)組比，SAP組IgG、IgA和IgM均有不同程度的降低(P<0.05)，與SAP大鼠組比，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組的IgG、IgA和IgM均有不同程度的升高(P<0.05)，與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組比，Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組的IgG、IgA和IgM均有不同程度的升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3各組治療后的血漿內(nèi)毒素水平與對(duì)照組(35.2±10.1)和假手術(shù)組〔(46.5±9.8)pg/ml〕比，其余組別的血漿內(nèi)毒素顯著增高(P<0.05)，與SAP組〔(264.5±42.3)pg/ml〕比，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組〔(126.7±34.9)〕和Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組〔(62.4±15.3)pg/ml〕內(nèi)毒素顯著降低(P<0.05)，與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組比，Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組內(nèi)毒素顯著降低(P<0.05)。

表1　各組治療前后的CRP和免疫功能水平比較 ± s)

與對(duì)照組比較:1)P<0.05；與假手術(shù)組比較：2)P<0.05；與SAP組比較：3)P<0.05；與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組比較：4)P<0.05；下表同

2.4各組大鼠胰腺組織病變?cè)u(píng)分對(duì)照組與假手術(shù)組的胰腺組織間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死評(píng)分較低，其余組別評(píng)分較高。與SAP組比，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組胰腺組織間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死評(píng)分均有不同程度的降低(P<0.05)，與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組比，Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)組胰腺組織間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死評(píng)分較低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　各組大鼠胰腺組織評(píng)分 ± s)

3討論

臨床SAP存在一個(gè)明顯的死亡高峰期，出現(xiàn)在發(fā)病7 d內(nèi)，由于組織損傷、壞死，內(nèi)毒素血癥等原因造成循環(huán)中CRP、腫瘤壞死因子(TNF)-α、脂多糖和白細(xì)胞介素(IL)水平增高，導(dǎo)致高細(xì)胞因子血癥，激活中性粒細(xì)胞集中在肝和肺臟，進(jìn)一步可發(fā)生細(xì)菌易位和感染并發(fā)癥，過(guò)度激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生大量的趨化因子與炎癥介質(zhì)，擴(kuò)展至全身，引起全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。其中炎癥因子的級(jí)鏈激活效應(yīng)在SAP發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，也是導(dǎo)致死亡的重要原因，發(fā)病早期控制炎癥可有效降低死亡率。

CRP 是炎癥反應(yīng)中的重要因子。本課題結(jié)果顯示，SAP 組血清CRP水平顯著增高，提示SAP模型制備成功，并且CRP 是SAP致SIRS的重要因子及介質(zhì)〔5～7〕。

SAP時(shí)機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，糖原異生，蛋白質(zhì)被分解作為能量利用，體內(nèi)合成Gln嚴(yán)重不足，直接影響機(jī)體免疫和腸黏膜屏障等功能，需要外源性提供營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)是臨床中一種重要營(yíng)養(yǎng)支持手段，尤其對(duì)于不能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者。Gln是體內(nèi)豐富的游離氨基酸，對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激的病人是條件必需氨基酸，正常條件下，體內(nèi)Gln的合成與消耗處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。SAP患者處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，肌肉與肺加速釋放Gln進(jìn)入血液，但腸道、肝臟、淋巴細(xì)胞與腎臟Gln的利用超過(guò)釋放，Gln平衡失調(diào)，血中Gln降低，因此SAP患者給予補(bǔ)充Gln是非常必要的。但傳統(tǒng)SAP治療時(shí)禁食，抑制胃酸和胰腺分泌，讓胰腺充分休息，因此機(jī)體的能量補(bǔ)充需要依靠較長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。本課題結(jié)果顯示，給予腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化Gln后，大鼠血中的IgA、IgG和IgM顯著增高，可見(jiàn)Gln強(qiáng)化比單純的PN不僅更能明顯促進(jìn)患者蛋白質(zhì)的合成，恢復(fù)正氮平衡，而且能較快地提高機(jī)體的免疫指標(biāo)，防治免疫功能障礙。Gln改善SAP大鼠免疫功能，原因有以下幾點(diǎn)：①Gln是組織間氮的載體，為嘧啶、嘌呤、核酸和蛋白質(zhì)合成提供原料，說(shuō)明Gln可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善應(yīng)激病人的負(fù)氮平衡；②Gln可專屬性地促進(jìn)B淋巴細(xì)胞合成分泌抗體；③可減少單純PN對(duì)肝功能的損害，減少血葡萄糖的波動(dòng)、促進(jìn)葡萄糖的利用，提高機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性，對(duì)減少并發(fā)癥、改善預(yù)后均有一定意義；④Gln不僅為快速生長(zhǎng)和分化的腸黏膜上皮細(xì)胞提供重要燃料和能量，也為維持腸黏膜結(jié)構(gòu)、腸屏障和微生態(tài)環(huán)境提供重要調(diào)節(jié)因子，為改善和預(yù)防腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素易位、減低成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生起到非常重要的作用〔8～11〕。

目前臨床也存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于PN的觀點(diǎn)，原因在于PN雖然具有補(bǔ)充能量、不刺激胰腺外分泌的優(yōu)點(diǎn)，但可減少唾液，腸液和膽汁等重要營(yíng)養(yǎng)因子分泌減少，甚至喪失腸功能。但筆者認(rèn)為，在SAP早期，即出現(xiàn)死亡高峰期的發(fā)病1 w內(nèi)，采用腸道外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，且以Gln強(qiáng)化，可幫助患者盡快脫離危險(xiǎn)期；1 w后，聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既可兼顧營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充也降低了腸功能損失和院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。但不論腸內(nèi)或腸外，Gln強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)配給均可向小腸提供能量，改善小腸形態(tài)功能，改善胰腺功能〔12，13〕。

綜上所述，Gln增強(qiáng)的PN能顯著改善SAP大鼠機(jī)體免疫、降低血漿內(nèi)毒素，有利于細(xì)胞與器官功能的恢復(fù)，減輕病情。

4參考文獻(xiàn)

1辛憲磊，馮健，陳永亮，等.重癥急性胰腺炎大鼠血清 Chemerin 水平變化的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013；34(6):632-5.

2Nieminen A，Maksimow M，Mentula P，etal.Circulating cytokines in predicting development of severe acute pancreatitis〔J〕.Crit Care，2014；18(3):R104.

3Gou S，Yang Z，Liu T，etal.Use of probiotics in the treatment of severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Crit Care，2014；18(2):R57.

4陳衛(wèi)紅，王欣，李瀚.復(fù)方丹參注射液對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠的作用機(jī)制〔J〕.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012；28(2):204-5.

5崔立紅，王曉輝，彭麗華，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加微生態(tài)制劑對(duì)重癥急性胰腺炎患者療效的影響〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013；25(4):224-8.

6Wu W，Guo J，Yang XN，etal.Effect of Chaiqinchengqi decoction on serum amyloid A in severe acute pancreatitis patients〔J〕.Asian Pac J Trop Med，2012；5(11):901-5.

7Guo J，Xue P，Yang XN，etal.Serum matrix metalloproteinase-9 is an early marker of pancreatic necrosisin patients with severe acute pancreatitis〔J〕.Hepatogastroenterology，2012；59(117):1594-8.

8Han T，Li XL，Cai DL，etal.Effects of glutamine-supplementedenteral or parenteral nutrition on apoptosis of intestinal mucosal cells in rats with severe acute pancreatitis〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013；17(11):1529-35.

9Han T，Li X，Cai D，etal.Effect of glutamine on apoptosis of intestinal epithelial cells of severe acute pancreatitis rats receiving nutritional support in different ways〔J〕.Int J Clin Exp Pathol，2013；6(3):503-9.

10Zou XP，Chen M，Wei W，etal.Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gutbarrier function and immune function in pigs with severe acutepancreatitis〔J〕.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010；34(5):554-66.

11Stein J，Boehles HJ，Blumenstein I，etal.Amino acids - Guidelines on Parenteral Nutrition，Chapter 4〔J〕.Ger Med Sci，2009;18(7):24.

12Han T，Li XL，Cai DL，etal.Effects of glutamine-supplementedenteral or parenteral nutrition on apoptosis of intestinal mucosal cells in rats with severe acute pancreatitis〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013；17(11):1529-35.

13Han T，Li X，Cai D，etal.Effect of glutamine on apoptosis of intestinal epithelial cells of severe acute pancreatitis rats receiving nutritional support in different ways〔J〕.Int J Clin Exp Pathol，2013；6(3):503-9.

〔2014-10-29修回〕

(編輯徐杰)