老年患者全麻發(fā)生術(shù)中知曉的相關(guān)因素與防治

孫曉紅崔常雷韓樹海金立民

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕術(shù)中知曉；全身麻醉

中圖分類號〔〕R614〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：孫曉紅(1985-)，女，碩士，主要從事麻醉與圍術(shù)期器官保護(hù)研究。

術(shù)中知曉是指全身麻醉下患者手術(shù)過程中出現(xiàn)有意識的狀態(tài)，并在術(shù)后可以回憶術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的事件〔1〕。本文就老年患者全麻術(shù)中知曉相關(guān)因素及防治做一綜述。

1術(shù)中知曉的發(fā)生率與危害

據(jù)報(bào)道，國外術(shù)中知曉發(fā)生率是0.1%～0.2%〔2〕，國內(nèi)開顱手術(shù)的術(shù)中知曉率為1%，普通手術(shù)為2%，心臟手術(shù)高達(dá)6%〔3〕。國內(nèi)外關(guān)于老年患者術(shù)中知曉的數(shù)據(jù)資料還很不完整，但按照這個(gè)比例來算，每年全國會(huì)有近萬名的老年患者受此傷害，這個(gè)數(shù)目足以引起麻醉醫(yī)生的重視。

術(shù)中知曉雖然是比較少見的全麻并發(fā)癥,但因其可能給患者帶來嚴(yán)重的長期精神創(chuàng)傷,而越來越受到麻醉醫(yī)生的關(guān)注和重視〔4,5〕。據(jù)報(bào)道高達(dá)30%～50%術(shù)中知曉患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，表現(xiàn)為術(shù)中知曉患者對知曉情境反復(fù)、無法控制的再體驗(yàn)及對醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的回避反應(yīng)等三聯(lián)征，并且持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。這種嚴(yán)重的精神障礙導(dǎo)致患者廣泛的焦慮、恐懼、抑郁，從而使其與周圍人難以交往、甚至發(fā)生自殺事件，而有的患者則因暴力傾向而危害社會(huì)〔6〕。而有調(diào)查〔7〕表明PTSD老人發(fā)生率較其他年齡段人群均高，因此老年患者全身麻醉術(shù)中知曉更應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生的警惕。

2術(shù)中知曉發(fā)生的原因及相關(guān)因素

從理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時(shí)的階段性或持續(xù)性不足，未能使高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)全過程中持續(xù)抑制達(dá)到意識消失的狀態(tài)。在臨床上，全身麻醉主要以復(fù)合麻醉為主，主要把麻醉性鎮(zhèn)痛藥與肌松藥聯(lián)合應(yīng)用，很大程度上減少了全身麻醉藥的用量，多種藥物的復(fù)合應(yīng)用又使得全麻深度難以確定。長期以來，麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)中患者心率、血壓、體動(dòng)、呼吸、出汗等指標(biāo)及自己的經(jīng)驗(yàn)來判斷麻醉深度。但這些指標(biāo)的影響因素很多，用于老年患者這一特殊人群判斷麻醉深度，更是缺乏敏感性和特異性。有關(guān)術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素說法較多，目前公認(rèn)的主要有以下三個(gè)方面。

2.1患者因素老年患者常伴隨一些年齡相關(guān)的病理生理變化，機(jī)體生理功能和應(yīng)激能力減退，使手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔8〕，可能與年齡影響最低肺泡氣有效濃度(MAC)和半數(shù)蘇醒肺泡氣有效濃度(MAC-Awake)有關(guān)，并且每10年下降約6%～7%。除年齡因素外，女性術(shù)中知曉的發(fā)生率是男性的3倍，可能與女性對麻醉鎮(zhèn)靜催眠類藥物代謝快有關(guān)〔9，10〕。在肥胖或氣道狹窄等導(dǎo)致的困難氣道的患者中，可能出現(xiàn)插管時(shí)間過長或蘇醒期拔管延遲，如應(yīng)用丙泊酚等短效藥物進(jìn)行誘導(dǎo)或停藥過早，而未及時(shí)補(bǔ)充，在此期間部分患者可出現(xiàn)意識恢復(fù)。失眠焦慮和慢性疼痛患者因長期服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或鎮(zhèn)痛類藥物，可引起藥物代謝動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致藥物代謝加快及機(jī)體對藥物的敏感性降低。有過全麻術(shù)中知曉史的患者再次發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)是沒有術(shù)中知曉史患者的5倍〔11〕。

2.2麻醉因素靜吸復(fù)合麻醉比全憑靜脈麻醉術(shù)中知曉的發(fā)生率更低〔12〕，可能因?yàn)槲肼樽硭幵谝种浦袠猩窠?jīng)活動(dòng)方面作用更強(qiáng)。但也有報(bào)道〔13〕指出全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉和單純吸入麻醉三者對術(shù)中知曉的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩種不同結(jié)論的原因可能是吸入麻醉藥物比靜脈麻醉藥物穩(wěn)定性更高，且靜脈麻醉藥物的個(gè)體差異性較大，且靜脈麻醉藥物對循環(huán)的抑制甚于吸入麻醉藥，從而誤導(dǎo)麻醉醫(yī)生對麻醉深度的判斷〔14〕。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查〔15〕顯示，術(shù)中使用喉罩進(jìn)行氣道管理的患者知曉的發(fā)生率為1.83%，明顯高于使用氣管插管的患者。主要原因很可能是喉罩比氣管插管的刺激小，患者更容易耐受，從而減少了麻醉藥物的使用量。此外，由于一部分麻醉醫(yī)生對術(shù)中知曉的原因，高危因素以及防治的認(rèn)識不足和重視不夠，也造成了一些可以避免的術(shù)中知曉的發(fā)生。

2.3手術(shù)因素王一男等〔16〕對2 100例腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，患者術(shù)中知曉的發(fā)生率達(dá)到1.19%?？梢娗荤R手術(shù)由于手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，肌松藥的使用，使手術(shù)在淺麻醉狀態(tài)下就可以完成；另外對于心臟手術(shù)，阿片類藥物用量較大，抑制中樞神經(jīng)類藥物劑量相對不足，從而導(dǎo)致了術(shù)中知曉的發(fā)生。在目前的臨床工作中，急診手術(shù)的患者大多存在創(chuàng)傷休克、血容量不足、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等諸多因素，麻醉醫(yī)生多傾向選擇淺麻醉方案，這就很可能導(dǎo)致了術(shù)中知曉的發(fā)生。因此，不恰當(dāng)?shù)穆樽矸桨缚赡軙?huì)增加術(shù)中知曉的發(fā)生率。

3術(shù)中知曉的防治

因術(shù)中知曉的發(fā)生具有不可預(yù)見性、隱蔽性、危害性等特點(diǎn)，麻醉醫(yī)生應(yīng)從圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，綜合考慮患者的各種危險(xiǎn)因素。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對高危人群進(jìn)行篩查及做出充分評估，對存在高危因素的患者應(yīng)給予高度重視并做好相應(yīng)準(zhǔn)備，制定合適的麻醉方案。對存在多種高危因素的患者，術(shù)前講解術(shù)中知曉的可能性，可以降低患者恐懼心理，提高依從性。

隨著現(xiàn)代麻醉監(jiān)測儀器的不斷發(fā)展，麻醉深度監(jiān)測成為可能。目前，麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(BIS)和呼氣末麻醉藥濃度(ETAC)是用于術(shù)中監(jiān)測麻醉深度的常用方法。術(shù)中ETAC超過0.7個(gè)MAC時(shí)，一般認(rèn)為可以防止術(shù)中知曉的發(fā)生〔13〕。BIS是一種比較直觀地反映麻醉深度的檢測方法,一般當(dāng)數(shù)值維持在40～60之間時(shí)認(rèn)為可防止術(shù)中知曉并控制給藥劑量。研究〔18〕表明，監(jiān)測BIS可預(yù)防全麻患者術(shù)中知曉的發(fā)生。而亦有研究表明，維持BIS值40～60，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，但仍然發(fā)生了術(shù)中知曉〔19〕。meta分析〔20〕結(jié)果顯示，監(jiān)測BIS可以預(yù)防全憑靜脈麻醉患者的術(shù)中知曉的發(fā)生，但不能預(yù)防吸入麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生。因此為降低全麻患者術(shù)中知曉的發(fā)生或者對已經(jīng)發(fā)生過術(shù)中知曉的高危人群的預(yù)防，在采用靜脈麻醉時(shí)應(yīng)輔以BIS監(jiān)測，而在采用吸入麻醉時(shí)應(yīng)用BIS監(jiān)測則對術(shù)中知曉的預(yù)防并無意義，此時(shí)推薦使用ETAC監(jiān)測，維持適當(dāng)?shù)穆樽硭幒魵饽舛?，可以減少術(shù)中知曉的發(fā)生。老年人的神經(jīng)元具有凋亡的風(fēng)險(xiǎn)，對麻醉藥的毒性作用敏感，應(yīng)用BIS和ETAC術(shù)中監(jiān)測也可以避免麻醉過深，降低麻醉藥物潛在的神經(jīng)毒性作用。

3.3術(shù)后干預(yù)術(shù)后積極回訪患者，評估患者是否發(fā)生術(shù)中知曉。非神經(jīng)外科的病人于術(shù)后1～3 d內(nèi)進(jìn)行訪視，神經(jīng)外科病人于術(shù)后3～6 d內(nèi)進(jìn)行訪視。目前常用的回訪方法由Brice等〔21〕提出：對所有病人應(yīng)詢問：①你在麻醉入睡前記起最后一件事是什么？②你清醒后記起的第一件事是什么？③你能記起術(shù)中發(fā)生的任何事嗎？④你做夢嗎？⑤手術(shù)和麻醉中，你所記起的最不愉快的事是什么？經(jīng)過上述提問，病人能回憶起從麻醉誘導(dǎo)到麻醉結(jié)束意識恢復(fù)期間發(fā)生的任何事情即可確定為術(shù)中知曉。若術(shù)中知曉對患者造成了心理和精神障礙，應(yīng)盡早由臨床心理學(xué)家對患者進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)輔助藥物治療，以防止不可逆改變的發(fā)生。

4參考文獻(xiàn)

1張忱,岳云.術(shù)中知曉及其預(yù)防的研究進(jìn)展〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2010;33(10):882-5.

2Sebel PS,Bowdle TA,Ghoneim MM,etal.The incidence of awareness during anaesthesia:a multicenter United States study〔J〕.Anesth Analg,2004;99:833-9.

3王云,岳云,吳安石,等.現(xiàn)代全身麻醉性術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查及分析〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2004;24(8):637-8.

4Bruchas RB,Kent CD,Wilson HD.Anesthesia awareness:narrative review of psychological sequelae,treatment,andincidence〔J〕.J Clin Psychol Med Settings,2011;18:257-67.

5Lennmarken C,Bildfors K,Enlund G,etal.Victims of awareness〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2002;46:229-31.

6George AM.Posttraumatic stress disorder after intraoperative awareness and high-risk surgery〔J〕.Anesth Analg,2010;110(3):668-70.

7詹椎，潘鐵成，李建波，等.中老年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)因素〔J〕.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2012；32(21)：4729-30.

8Peterson RC,Stevens JC,Ganguli M,etal.Practice parameter:early detection of dementia:mild cognitive impairment(an evidencebased review).Report of the quality standards subcommittee of the american academy of neurology〔J〕.Neurology,2001;56(9):1133-42.

9Ghoneim M.The trauma of awareness:history,clinical features,risk factors,and cost〔J〕.Anesth Analg,2010;110:666-7.

10Hoymork SC,Raeder J.Why do women wake up faster than men from propofol anaesthesia〔J〕?Br J Anaesth,2005;95:627-33.

11Aranake A.Increased risk of intraoperative awarenessin patients with a history of awareness〔J〕.Anesthesiology,2013;119(6):1275-83.

12倪加華，孫曉群，馮慶華.SLIPA喉罩全麻腹腔鏡手術(shù)術(shù)中知曉情況的臨床探討〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2011；9(33)：24-5.

13Avidan MS,Zhang LN,Bumside BA,etal.Anesthesia awareness and the bispectral index〔J〕.N Engl J Med,2008;358(11):1097-8.

14秦智剛.七氟醚吸入和丙泊酚靶控輸注對老年冠心病患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)及HRV的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(8)：1908-9.

15時(shí)昕，劉小穎，王薇，等.全身麻醉術(shù)中知曉情況分析研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006；86(33)：2324-7.

16王一男,徐銘軍.婦科腹腔鏡手術(shù)全身麻醉術(shù)中知曉的調(diào)查分析〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010;32(2):152-4.

17時(shí)昕，王東信.患者發(fā)生術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013;93(41)：3272-5.

18ASA House of Delegates.Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring〔J〕.Anesthesiology,2006;104(4):847-64.

19Deeprose C,Andrade J,Harrison D,etal.Unconscious auditory priming during surgery with propofol and nitrous oxide anaesthesia:a replication〔J〕.Br J Anaesth,2005;94(1):57-62.

20高文蔚,夏中元,趙博,等.監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)預(yù)防全麻患者術(shù)中知曉的效果：meta分析〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2013;33(6):691-3.

21Brice D,Hetherington R,Utting J.A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia〔J〕.Br J Anaesth,1970;42:535-42.

〔2013-11-19修回〕

(編輯苑云杰)