單次靜注鹽酸羥考酮對(duì)老年患者腹腔鏡直腸腫物切除術(shù)后急性疼痛的影響

孫艷麗柏曉漫陳鵬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長(zhǎng)春吉林130033)

摘要〔〕目的探討單次靜脈注射鹽酸羥考酮或芬太尼對(duì)老年患者腹腔鏡下行直腸腫物切除術(shù)后急性疼痛及蘇醒質(zhì)量的影響。方法擇期全身麻醉下行腹腔鏡直腸腫物切除術(shù)的老年患者60例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男 27例，女 33例，年齡60～76 歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸羥考酮注射液組和芬太尼注射液組各30例。入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、脈搏、血壓。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中吸入七氟烷維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予羥考酮0.1 mg/kg(生理鹽水稀釋為1 mg/ml)或芬太尼1 μg/kg(生理鹽水稀釋為10 μg/ml)。拔管后20 min各組患者接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。拔管即刻及拔管后5、10、15、20 min分別評(píng)定OAA/S鎮(zhèn)靜分級(jí)及術(shù)后疼痛 Prince-Henry評(píng)分。記錄患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間(停藥到正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題)，記錄術(shù)畢即刻、拔管即刻及拔管后5 min，10 min，15 min及20 min的心率、SpO2和平均動(dòng)脈壓及并各時(shí)間點(diǎn)評(píng)定的OAA/S鎮(zhèn)靜分級(jí)及術(shù)后疼痛 Prince-Henry評(píng)分。結(jié)果羥考酮組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間均較芬太尼組短(P<0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：術(shù)畢即刻到拔管后20 min期間，羥考酮組心率，平均動(dòng)脈壓變化趨勢(shì)與芬太尼組一致。兩組均對(duì)術(shù)后急性疼痛有緩解作用，但各時(shí)間點(diǎn)芬太尼組Prince-Henry鎮(zhèn)痛評(píng)分均高于羥考酮組，術(shù)后急性疼痛發(fā)生例數(shù)較羥考酮組多(8∶2)；OAA/S鎮(zhèn)靜分級(jí)均低于羥考酮組，術(shù)后鎮(zhèn)靜過(guò)度例數(shù)亦較羥考酮組多；SpO2下降幅度較羥考酮組大，SpO2≤90%發(fā)生例數(shù)較羥考酮組多，面罩吸氧后均改善。惡心及嘔吐等副作用的發(fā)生率兩組相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論手術(shù)結(jié)束時(shí)，單次靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg與靜脈注射芬太尼1 μg/kg相比，能更好地預(yù)防老年患者腹腔鏡直腸腫物切除術(shù)后急性疼痛的發(fā)生，且鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等副作用更小，全麻蘇醒期應(yīng)用更安全。

關(guān)鍵詞〔〕羥考酮；芬太尼；術(shù)后疼痛； 蘇醒質(zhì)量；腹腔鏡

中圖分類號(hào)〔〕R61〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：陳鵬(1970-)，男，主任醫(yī)師，主要從事老年患者麻醉研究。

第一作者：孫艷麗(1985-)，女，醫(yī)師，主要從事老年患者麻醉研究。

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在臨床中廣泛使用。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后急性疼痛除切口疼痛外，內(nèi)臟痛及放射痛均較明顯，且其疼痛程度及持續(xù)時(shí)間往往超過(guò)切口疼痛，目前臨床使用的鎮(zhèn)痛劑多為傳統(tǒng)阿片類藥物〔1〕，鎮(zhèn)痛效果確切，但其呼吸抑制等副作用限制了其使用量。羥考酮是一種強(qiáng)效半合成阿片類藥物，現(xiàn)今唯一的雙阿片受體激動(dòng)劑(μ、κ受體)， 對(duì)內(nèi)臟性疼痛鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于其他阿片類藥物，呼吸抑制、成癮性及免疫抑制均較其他阿片類藥物輕〔2,3〕。以往研究多集中在口服劑型，現(xiàn)隨著靜脈劑型的出現(xiàn)，為臨床上控制術(shù)后急性疼痛提供了新的選擇。本文擬比較手術(shù)結(jié)束時(shí)單次靜脈鹽酸羥考酮或芬太尼對(duì)腹腔鏡下行直腸腫物切除的老年患者術(shù)后急性疼痛的控制效果、蘇醒質(zhì)量及其他副作用，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料此研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇擇期行腹腔鏡下直腸腫物切除術(shù)的老年患者60例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男27例，女33例，年齡60～76 歲，無(wú)慢性疼痛、抗抑郁藥長(zhǎng)期使用史、酒精濫用史、高血壓病史、術(shù)前24h未使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥物。術(shù)前4w內(nèi)未服用已知與羥考酮的代謝相互作用的藥物，包括吩噻嗪、單胺氧化酶抑制劑、安非他明等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸羥考酮注射液組和芬太尼注射液組。兩組性別、年齡、體重及體質(zhì)指數(shù)(BMI)情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1　兩組性別、年齡、體重及 BMI情況

1.2麻醉方法入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，氣管插管，行機(jī)械通氣，VT6～8ml/kg,維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持：吸入七氟醚1～1.5MAC，術(shù)中不再追加舒芬太尼，必要時(shí)靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05mg/kg。術(shù)中不使用椎管阻滯、不吸入氧化亞氮。術(shù)畢前30min停止給予肌松藥。手術(shù)結(jié)束前20min減少吸入七氟醚濃度，調(diào)MAC為0.8，手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入七氟醚，調(diào)吸入氧流量5L/min，同時(shí)給予臨床常用劑量芬太尼1μg/kg或等效價(jià)劑量羥考酮0.1mg/kg。MAC為0.2時(shí)靜脈注射阿托品0.5mg和新斯的明1mg拮抗殘余肌松效應(yīng)。當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸后，呼喚患者1次/min，待患者意識(shí)清晰，反射活動(dòng)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后吸入空氣，當(dāng)SpO2≤90%時(shí)，面罩吸氧(50%)并記錄。拔管后20 min各組患者接鎮(zhèn)痛泵行PCIA，舒芬太尼2 μg/kg,加生理鹽水至100 ml+昂丹司瓊12 mg。設(shè)置：負(fù)荷劑量5 ml，持續(xù)劑量2 ml/h,追加劑量0.5 ml/次,鎖定時(shí)間15 min，按需給予追加劑量。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間(停藥到正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題)，記錄術(shù)畢即刻、拔管即刻及拔管后5、10、15、20min的HR、SpO2和平均動(dòng)脈壓。并各時(shí)間點(diǎn)評(píng)定一次OAA/S鎮(zhèn)靜分級(jí)(5級(jí)，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4級(jí)，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3級(jí)，僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2級(jí)，僅對(duì)輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；1級(jí)，對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng)；0級(jí)，對(duì)擠捏斜方肌無(wú)反應(yīng)。OAA/S分級(jí)≤2級(jí)為過(guò)度鎮(zhèn)靜， OAA/S分級(jí)為0級(jí)的患者剔除)及術(shù)后疼痛 Prince-Henry評(píng)分(0分，咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1分，咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生；2分，深度呼吸時(shí)即有疼痛，安靜時(shí)無(wú)疼痛；3分，靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受；4分，靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。Prince-Henry 評(píng)分≥3分為發(fā)生蘇醒期急性疼痛，Prince-Henry 評(píng)分為4分時(shí)給予自控鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量，行PCIA，病例剔除)。記錄蘇醒期躁動(dòng)、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。芬太尼組1名患者Prince-Henry評(píng)分達(dá)4分，追加鎮(zhèn)痛藥，退出試驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較羥考酮組手術(shù)時(shí)間(4.00±0.50)h，麻醉時(shí)間(4.29±0.50)h，芬太尼組分別為(3.83±0.33)h，(4.20±0.35)h，兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間〔(12.87±3.18)min〕、拔管時(shí)間〔(18.77±4.23)min〕及蘇醒時(shí)間〔(19.80±4.47)min〕均較羥考酮組〔(7.56±3.22)min,(13.00±4.09)min,(14.80±5.22)min〕長(zhǎng)(P<0.05)。

2.3兩組HR、平均動(dòng)脈壓、SPO2、OAA/S評(píng)分、Prince-Henry評(píng)分變化趨勢(shì)術(shù)畢即刻到拔管后20 min期間，羥考酮組平均動(dòng)脈壓、HR變化趨勢(shì)與芬太尼組一致。SpO2下降幅度較羥考酮組大，羥考酮組有1例出現(xiàn)SpO2下降(SpO2≤90%)，芬太尼組有5例，面罩吸氧后即改善。芬太尼組OAA/S鎮(zhèn)靜分級(jí)各時(shí)間點(diǎn)均低于羥考酮組(P<0.05)。羥考酮組有1例出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜(OAA/S為2級(jí))，芬太尼組有9例(OAA/S均為1～2級(jí)，無(wú)0級(jí))。芬太尼組Prince-Henry鎮(zhèn)痛評(píng)分高于羥考酮組(P<0.05)。羥考酮組有2例在麻醉蘇醒期出現(xiàn)術(shù)后急性疼痛(Prince-Henry評(píng)分均為3分)，芬太尼組有8例(其中7例Prince-Henry評(píng)分為3分，僅1例為4分，病例剔除)。見圖1。

圖1　兩組HR、平均動(dòng)脈壓、SpO 2、OAA/S評(píng)分、Prince-Henry評(píng)分變化趨勢(shì)

2.4兩組不良反應(yīng)比較兩組惡心及嘔吐等副作用比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

3討論

腹腔鏡手術(shù)術(shù)后急性疼痛可造成病人血壓升高、HR加快、躁動(dòng)、呼吸抑制等一系列并發(fā)癥，臨床工作中應(yīng)積極預(yù)防和處理。阿片類藥物是目前術(shù)后急性疼痛常用的鎮(zhèn)痛藥物，但是現(xiàn)有強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)隨劑量增加可引起呼吸抑制、嗜睡，影響麻醉蘇醒質(zhì)量，從而限制了其在麻醉蘇醒期的應(yīng)用。羥考酮注射液為半合成強(qiáng)效阿片類藥物，起效迅速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼吸抑制作用輕，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用。

本試驗(yàn)中羥考酮組Prince-Henry鎮(zhèn)痛評(píng)分在各個(gè)時(shí)點(diǎn)均低于芬太尼組，且羥考酮組出現(xiàn)術(shù)后急性疼痛的例數(shù)較芬太尼組少?？赡茉颍?1)腹腔鏡下行直腸腫物切除術(shù)，由于人工二氧化碳?xì)飧箤?duì)腹膜及膈肌的牽拉刺激及體位等多種因素，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛除切口疼痛外，內(nèi)臟痛及放射痛均較明顯。有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后有63%的患者訴膈下及肩部疼痛，且其疼痛程度及持續(xù)時(shí)間往往超過(guò)切口疼痛，腹腔鏡術(shù)后73%～80%的患者術(shù)后需使用鎮(zhèn)痛劑以緩解術(shù)后急性疼痛。芬太尼與羥考酮靜脈注射后起效時(shí)間相似，主要通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的神經(jīng)末梢突觸前膜上的阿片受體介導(dǎo)，這些阿片受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體家族(μ-，κ-和δ-)受體。芬太尼主要通過(guò)μ受體激動(dòng)，對(duì)切割等銳痛鎮(zhèn)痛效果好。羥考酮為雙阿片受體激動(dòng)劑(μ受體及κ受體)，對(duì)術(shù)后急性疼痛及神經(jīng)性疼痛〔4〕，與嗎啡有著相似的藥理學(xué)作用〔5〕，主要通過(guò)κ受體，特別是κ2b受體激動(dòng)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的〔6〕。故羥考酮對(duì)內(nèi)臟性疼痛鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于其他阿片類藥物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明κ受體與內(nèi)臟痛的緩解有關(guān)。(2)由于芬太尼與羥考酮在脂溶性方面差異大，芬太尼靜脈注射后迅速重新分布，可能造成鎮(zhèn)痛效果減弱。(3)此實(shí)驗(yàn)中只在誘導(dǎo)階段常規(guī)劑量使用舒芬太尼，且舒芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間約為180min，此試驗(yàn)手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于3h，手術(shù)結(jié)束時(shí)殘余鎮(zhèn)痛效應(yīng)極少。本實(shí)驗(yàn)羥考酮組OAA/S鎮(zhèn)靜分級(jí)高于芬太尼組，過(guò)度鎮(zhèn)靜例數(shù)少于芬太尼組，SpO2≤90%例數(shù)少于芬太尼組，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間均短于芬太尼組，可能原因：(1)羥考酮主要通過(guò)κ受體發(fā)揮藥理作用，而對(duì)μ受體激動(dòng)較弱，故減輕了芬太尼類通過(guò)μ受體激動(dòng)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的同時(shí)伴發(fā)的嗜睡、呼吸抑制等并發(fā)癥。同時(shí)羥考酮組由于鎮(zhèn)痛效果較好，病人的呼吸幅度可能更大。(2)羥考酮主要通過(guò)κ受體發(fā)揮藥理作用，與七氟烷的協(xié)同作用較芬太尼弱，故對(duì)病人蘇醒質(zhì)量影響可能較芬太尼組更弱。

本試驗(yàn)僅比較單次靜脈注射羥考酮與芬太尼對(duì)患者蘇醒后20min內(nèi)急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果，未設(shè)置多種給藥劑量，最適宜的預(yù)防術(shù)后疼痛的劑量及追加給藥最適宜量等方面均需進(jìn)一步研究。

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〔2015-03-19修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)