楊蔚

830021新疆自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院門診部

改良早期預警評分在完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理中的應用

楊蔚

830021新疆自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院門診部

科研項目新疆烏魯木齊市科技計劃項目，項目編號：Y131310010

目的：探討改良早期預警評分在完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理中的應用效果。方法：收治院前急救患者1 554例，按照接診時間段分為對照組和試驗組。對照組給予傳統(tǒng)的院前急救常規(guī)監(jiān)護方案，試驗組給予改良早期預警評分設計的分診腕帶及院前急救程序化監(jiān)護方案。對比兩組的效果。結果：試驗組患者24 h意外事件發(fā)生率、30 d病死率顯著低于對照組(P＜0.05)。試驗組患者滿意率、院內(nèi)醫(yī)務人員滿意度顯著高于對照組(P＜0.05)。結論：改良早期預警評分設計的分診腕帶及程序化監(jiān)護方案能夠有效地降低院前急救患者意外事件發(fā)生率和30 d病死率，提高搶救成功率及患者和醫(yī)務人員滿意度，改善院前急救患者的預后，完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理。

改良早期預警評分；院前急救；院內(nèi)急救

院前急救是急診醫(yī)療服務體系的最前沿陣地，提高院前急救人員對“潛在急危重病”患者的辨別和鑒別能力[1]，并對院前急救患者病情危重程度及潛在風險程度進行準確判斷，對院前急救和院內(nèi)急救實現(xiàn)無縫隙鏈接管理，以達到降低24 h意外事件的發(fā)生率和病死概率，最終使院前急救患者預后效果得以改善，提高患者及醫(yī)務人員滿意度等，是醫(yī)務人員需要面對的實際問題。本文欲探討所應用的改良早期預警評分設計的院前急救程序化監(jiān)護方案在完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理中的適用性及可行性。

資料與方法

2013年1月-2014年12月收治院前急救患者1 554例，納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)我院院前急救人員現(xiàn)場處置并接回本院的院前急救患者。排除標準：①年齡＜18歲；②婦產(chǎn)科、五官科患者；③中途拒絕轉(zhuǎn)運及治療者。對照組716例(745例，失訪29例，失訪率3.89%)，以2013年1-12月收治院前急救患者716例(745例，失訪29例，失訪率3.89%)為對照組，男411例，女305例，平均年齡(52.6±22.3)歲，以2014年1-12月收治院前急救患者792例(809例，失訪17例，失訪率2.10%)為試驗組，男465例，女327例，平均年齡(54.6±20.5)歲。對比兩組患者的性別、年齡等，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：研究方法：對照組采用傳統(tǒng)的院前急救常規(guī)監(jiān)護方案：急救人員依據(jù)臨床經(jīng)驗判斷患者的病情并進行相應處置。試驗組實施程序化監(jiān)護方案：①使用分診腕帶，分診腕帶的設計思想以衛(wèi)生部醫(yī)管司《急診患者病情分級指導原則》、“改良早期預警評分”(Modified earlywarning soore，MEWS)為指導[2]，結合臨床實際，遵循科學、客觀、全面、具體和完整的原則將患者的整個急救過程簡明、扼要的記錄及體現(xiàn)[3]，方便急診護士病情評估、交接及記錄。為院內(nèi)進一步救治提供重要資料。②使用MEWS及臨床經(jīng)驗對病情進行評估，并以此對系統(tǒng)的分值進行更新，并提出針對性醫(yī)療干預措施；急救多采用對癥加對因處理。MEWS分值：0～1分(腕帶尾端綠色)，送入急診室；MEWS分值2～3分(腕帶尾端黃色)，送入留觀室或?qū)？撇》?；MEWS分值≥4分(腕帶尾端紅色)，送入監(jiān)護室或搶救室。③根據(jù)MEWS設計的院前急救方案，其以MEWS分值≥4分辨別為存在潛在危重患者。形成院前患者的預報處方系統(tǒng)，增強院前院內(nèi)工作銜接度，增強并完善院前院內(nèi)患者急救過程的協(xié)調(diào)性，并提高成功率；④記錄兩組入院24 h意外事件發(fā)生情況，住院30 d病死率，患者及醫(yī)務人員滿意度。臨床應用：①組織與實施：由科主任、護士長、3名質(zhì)控組長組成質(zhì)量控制小組，科主任任組長，負責急救?？浦R培訓，護士長任副組長，負責培訓分診腕帶的使用及MEWS的評估方法。護士長、護理組長負責監(jiān)督指導，保障MEWS的準確性及分診腕帶使用的正確性，培訓方式為專題講座、質(zhì)控反饋、案例追蹤，培訓時間3個月，培訓結束后，進行分診腕帶使用方法及MEWS的測試。通過培訓，所有急救人員均能熟練掌握MEWS及分診腕帶使用。②隨訪質(zhì)控：患者入院24 h、30 d后，由課題組指定專人進行隨訪及質(zhì)控。

統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以±s)表示，采取t檢驗；計數(shù)資料采取χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

不同MEWS分數(shù)段患者的預后比較：4分段死亡率顯著高于0～3分段(P＜0.05)；5～15分段死亡率與4分段相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1　不同MEWS分段患者的預后比較(例)

兩組患者入院24 h意外事件發(fā)生率：入院24 h，對照組意外事件發(fā)生率7.68%，試驗組4.29%。試驗組24 h意外事件發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者24 h意外事件發(fā)生情況的比較(例)

兩組住院患者30 d病死率的比較：對照組716例患者中，住院601例，病死率11.14%；試驗組792例患者中，住院621例，病死率4.66%。試驗組住院患者30 d病死率顯著低于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3　兩組患者住院30 d內(nèi)死亡情況比較(例)

兩組患者的滿意度比較：試驗組患者滿意度98.61%，顯著高于對照組的95.53%(P＜0.01)，見表4。

表4　兩組患者滿意情況的比較(例)

院內(nèi)醫(yī)務人員的滿意度比較：試驗組院內(nèi)醫(yī)務人員滿意度96.62%，顯著高于對照組的85.36%(P＜0.01)，見表5。

表5　院內(nèi)醫(yī)務人員對兩種方法滿意情況的比較(例)

討論

當今急診、急救醫(yī)學的重要使命是準確、有效地識別與救治患者，給其增加更多的生存可能及最大限度的保護器官功能。有國外研究發(fā)現(xiàn)，導致患者轉(zhuǎn)入ICU或死亡的主要原因為多數(shù)普通患者臨床指標的變化被忽視或未得到及時處理[5-6]。20世紀90年代中后期，國外學者提出改良早期預警評分系。MEWS是用可以在病床旁測量到的常規(guī)生命生理指標，對患者病情的嚴重程度或潛在的危險性進行評估，對早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療、早搶救具有一定的預警支持作用[7]。其減少了醫(yī)務工作者以往在接診工作中完全靠個人經(jīng)驗進行判斷所造成的偏差，減少了臨床中的誤診與漏診，大大提高了治療效率，此系統(tǒng)具有簡便易行的特點，已普遍應用于發(fā)達國家的急診科和ICU，且得到肯定。2001年，英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)(National Health Service，NHS)將MEWS正式規(guī)定為一種醫(yī)療機構評估病情的方法，且英國重癥監(jiān)護協(xié)會及倫敦皇家醫(yī)學院將其推薦并應用于綜合病房患者病情風險評估中。據(jù)相關研究報道，針對院外轉(zhuǎn)送的患者進行MEWS及治療干預評分(Tiss-28)，追蹤觀察比較，MEWS較優(yōu)，提示MEWS可以發(fā)現(xiàn)潛在危險患者[8]，可以作為院前急診患者按輕重程度進行分類處理的重要工具之一[9]。

院前現(xiàn)場急救是搶救成功率提高及致殘率降低的關鍵之處，其中呼救響應間期、呼救反應間期和開始現(xiàn)場搶救時間對院前心肺復蘇的成功尤為重要[10]。

高水平的院前急救可以為院內(nèi)急救爭取最寶貴的時間，高水平的院內(nèi)急救也使院前急救的成果得以維持。國內(nèi)研究認為MEWS設計科學、合理、使用簡便、及時，結果準確、可靠，明顯減少院前急救患者病情變化和漏診的發(fā)生率，盡量避免因經(jīng)驗不足造成患者病情貽誤或管理問題；MEWS為患者合理分流提供了理論依據(jù)，有助于急診、病房醫(yī)護之間的相互溝通和協(xié)調(diào)。很容易推廣并作為有效、快速的病情評判方式，使急救醫(yī)生盡早篩查出預后不佳的患者并提出相關措施進行預防和治療。部分醫(yī)院已將MEWS評分系統(tǒng)應用于急診創(chuàng)傷患者快速臨床評估及合理分流，個別醫(yī)院也通過MEWS評分系統(tǒng)建立了院前院內(nèi)無縫隙鏈接模式。但是，院前急救醫(yī)護人員與院內(nèi)醫(yī)護人員多以口頭交接為主，院前與院內(nèi)急救鏈接技術不能實現(xiàn)互補。這些因素致使院前與院內(nèi)急救沒有形成良好的無縫隙銜接制度。本研究試驗組急救患者使用分診腕帶，急救人員根據(jù)患者病情變化不斷更新MEWS分值及病情預警分級，及時采取干預措施，并記錄在分診腕帶上。分診腕帶為院內(nèi)醫(yī)務人員進一步實施搶救、治療提供依據(jù)，實現(xiàn)了院前與院內(nèi)技術互補，完善了院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接制度；改善了院前急救患者交接之溝通與安全，確保了特殊情況下患者的醫(yī)療安全。事件發(fā)生之前往往存在“預警信號”，如臨床上觀察到的某些病情惡化的癥狀，而這些癥狀通常以某些生理參數(shù)指標變化為表現(xiàn)，如及時發(fā)現(xiàn)這類“預警信號”，進行準確、及時的判斷，可盡快提出相應的早期臨床干預，以預防病情的發(fā)展、惡化[11-12]。

本研究結果顯示，采用以改良早期預警評分設計的分診腕帶及院前急救程序化監(jiān)護方案的試驗組意外事件發(fā)生率、收住院患者30 d病死率，低于對照組(P＜0.05)，且試驗組患者及醫(yī)務人員滿意度均明顯高于對照組(P＜0.05)。與對照組常規(guī)監(jiān)護方案相比，觀察組方案臨床實踐完全按照院前患者MEWS分值變化進行，很好地避免了各種主觀因素和外界因素的影響，客觀性較好。

綜上所述，改良早期預警評分設計的分診腕帶及程序化監(jiān)護方案能夠有效地降低院前急救患者意外事件發(fā)生率和30 d病死率，提高搶救成功率及患者和醫(yī)務人員滿意度，改善院前急救患者的預后，完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理。

[1]陸仁艷,楊春旭,阮海林.改良早期預警評分在院前急救患者中的應用研究[J].廣西醫(yī)科大學學報,2011,28(3):405-406.

[2]Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a modified early warning score in medical admissions[J].QJ Med,2001,94(10): 52l-526.

[3] 翁杰慧,方艷偉.表格加焦點式護理記錄單在顱腦損傷中的設計與應用[J].實用護理雜志,2013,7(29):5-7.

[4]Pitt EPusponegoro A.Prehospital care in indonesia[J].EmergMedJ,2005,22(2):144-147.

[5]McGloin H,Adam SK,Singer M.Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients on general wards.Are some cases potentiallyavoidable[J].JRCoilPhysiciansLand,1999,33(3):255.

[6]McQuillan P,Pilkington S,Allan A,et al.Confidential in-quiry into quality of care before admission to intensiveCare[J].BMJ,1998,316 (7148):1853-1858.

[7]Subbe CP,KrugerM,Rutherford P,etal.Validation of a modified early warning score in medical Admissions[J].QJM,2001,94(10): 521-526.

[8]Lee LL,Yeung KL,LoWY,et al.Evaluation of a simplified therapeutic intervention scoring system(TISS-28)andthemodifiedearly warm score(MEWS)in predicting physiological deterioration during inter-facility transport[J].Resuscitation,2008,76(1):47-51.

[9]Kellet,Deane B.The simple Clinical Score predicts mortality for 30 days after admission to an acute medical unit[J].QJM,2006,99 (11):771-781.

[10]孫慶玲,顧利慧.院前急救知識公眾調(diào)查分析與培訓干預[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2008,15(3):188.

[11]Wood J,Smith A.Suboptimal word care of critically ill patients active management shouldprevent cardiopulmonary arrest[J]. BMJ,1999,318(7175):51-52.

[12]Goldhill D,Singh S,Tarling M,et al.The patient-at-risk team:identifying and managing seriously ill ward patients[J].Anaeshthesia, 1999,5(4):853-860.

Application of modified early warning score in the improvement of pre-hospital and hospital emergency seamless link management

Yang Wei
The Out-patient Department of Midong Hospital,Xinjiang Autonomous Region People's Hospital830021

Research projectThe science and technology project of Urumqi in Xinjiang,project number:Y131310010

Objective:To explore the application effect of modified early warning score in the improvement of pre-hospital and hospital emergency seam less link management.Methods:1 554 patients with pre-hospital emergency were selected.According to the accepts time period,they were divided into the control group and the experimental group.The control group were given traditional pre-hospital emergency routine monitoring scheme.The experimental group were given modified early warning score design triage wristbands and pre-hospital emergency procedural monitoring scheme.The effects of two groups were compared. Results:The incidence rate of 24 hours accident,30 days mortality rate of patients in the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).The satisfaction of patients and satisfaction of hospital medical staff in the experimental group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05).Conclusion:The modified early warning score design triage wristbands and pre-hospital emergency procedural monitoring scheme can effectively reduce the incidence rate of accident,30 days mortality rate of pre-hospital emergency patients,improve the rescue success rate and satisfactions of patients and medical staff,improve the prognosis of pre-hospital emergency patients,improve the pre-hospital and hospital emergency seamless link management.

Modified early warning score;Pre-hospital emergency;Hospital emergency

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.91