經(jīng)皮腎標(biāo)準(zhǔn)通道碎石在青年和老年腎結(jié)石患者中應(yīng)用的比較

張會朋王艷波趙明1姜鳳鳴許寧

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的評價經(jīng)皮腎標(biāo)準(zhǔn)通道碎石應(yīng)用于老年腎結(jié)石患者的有效性和安全性。方法回顧性分析該院2011年1月至2014年7月經(jīng)皮腎標(biāo)準(zhǔn)通道治療的腎結(jié)石患者，其中老年組(≥60歲)95例，青年組(≤40歲)136例。比較兩組的一般資料、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥和住院時間等。結(jié)果老年組和青年組的一般資料無差異，兩組手術(shù)時間、結(jié)石清除率、中轉(zhuǎn)開放率、術(shù)后住院時間及手術(shù)前后血紅蛋白變化率方面均無統(tǒng)計學(xué)差異；同時，老年組沒有嚴(yán)重出血、鄰近臟器損傷、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)術(shù)前積極的調(diào)控及充分準(zhǔn)備，對于老年患者，經(jīng)皮腎標(biāo)準(zhǔn)通道碎石術(shù)是一個安全有效的方法。

關(guān)鍵詞〔〕腎結(jié)石；經(jīng)皮腎；標(biāo)準(zhǔn)通道

中圖分類號〔〕R692.4〔

基金項目：吉林省衛(wèi)生廳青年基金資助課題(No.2103Q026)

通訊作者：許寧(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事膀胱腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。

1松原市中心醫(yī)院

第一作者：張會朋(1988-)，男，在讀碩士，主要從事膀胱腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。

腎臟出血是經(jīng)皮腎手術(shù)的常見并發(fā)癥之一〔1〕，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)為避免腎臟嚴(yán)重出血的發(fā)生而多選用微通道(F16-F18)的方式行經(jīng)皮腎手術(shù)〔2，3〕。盡管微通道行經(jīng)皮腎手術(shù)具有通道小、出血少的優(yōu)點，但手術(shù)時間長、碎石效率低、感染風(fēng)險高，因此，采用標(biāo)準(zhǔn)通道(F24)的方式進行經(jīng)皮腎手術(shù)逐漸被國內(nèi)外學(xué)者所采納〔4,5〕。然而，老年腎結(jié)石患者由于高齡、并發(fā)癥多、心肺功能差等特點，是否適合行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎手術(shù)尚缺乏足夠的研究支持。本文回顧性分析經(jīng)皮腎標(biāo)準(zhǔn)通道治療的腎結(jié)石患者，比較老年患者與青年患者在結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥方面的差異。

1資料和方法

1.1臨床資料老年組(≥60歲)95例，青年組(≤40歲)136例，所有患者術(shù)前均行超聲、腹部立體平片(KUB)及靜脈腎盂造影(IVP)檢查，必要時行輸尿管CT檢查進一步明確結(jié)石大小及部位。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎結(jié)石≥2 cm或輸尿管上段結(jié)石≥1.5 cm；(2)無嚴(yán)重心肺腦功能異常及凝血功能障礙。

1.2儀器和器械采用Alock 5彩色超聲儀、探頭頻率3.5 MHz；Cook 18G經(jīng)皮腎穿刺針；Cook或Bard F24球囊擴張器；CLINY 0.032泥鰍導(dǎo)絲；Stoz經(jīng)皮腎鏡；美國Cyberwand雙導(dǎo)管碎石機。

1.3手術(shù)方法病人平臥手術(shù)臺上，全麻，患者先取截石位，患側(cè)逆行插管；然后俯臥于手術(shù)臺上，腹部墊起，超聲探頭于腰部十二肋下或十一肋間探查腎臟，確定穿刺位置后助手由逆行插管注入生理鹽水制造人工腎積水，術(shù)者穿刺成功后經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲后拔除穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲置入球囊擴張器，連接壓力泵并注水，沿球囊推入F24擴張鞘，退出球囊，置入腎鏡，進鏡時觀察見通道已進入腎盞，證實通道建立成功，連接雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)進行碎石。在X線和超聲配合下尋找殘石，最后常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管，術(shù)后24 h內(nèi)打開腎造瘺管，術(shù)后3 d拔出腎造瘺管，術(shù)后4～6 w后拔除雙J管并隨訪。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗和方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床特點的比較見表1。兩組性別比、體重指數(shù)(BMI)、結(jié)石類型、結(jié)石最大徑及腎積水均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但老年組高血壓、糖尿病、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯高于青年組(P<0.001)。

表1　兩組患者臨床特點比較 ± s)

2.2兩組患者圍術(shù)期的相關(guān)比較盡管老年組的手術(shù)以單通道為主，而青年組雙通道比例稍高，但兩組相比無差異(P=0.059)，兩組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間無差異(P>0.05)。患者均一次手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組結(jié)石清除率、手術(shù)前后血紅蛋白的變化值無顯著差異(P=0.359)。老年組術(shù)中及術(shù)后沒有輸血、胸腔積液、臨近臟器損傷及感染性休克發(fā)生，2例出現(xiàn)高熱(低溫>40℃)，經(jīng)積極抗感染治療后患者康復(fù)出院。對照組2例，術(shù)中及術(shù)后輸血，3例高熱。見表2。

表2　兩組患者圍術(shù)期的相關(guān)比較 ± s)

1)結(jié)石清除：無結(jié)石殘留及殘留無功能性結(jié)石(結(jié)石直徑<4 mm)

3討論

經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)(PCNL)是泌尿外科風(fēng)險最高的手術(shù)之一〔6〕，目前常規(guī)的手術(shù)體位為俯臥位，而俯臥位壓迫胸腹部，妨礙膈肌活動和壓迫主動脈乃至下腔靜脈，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等生理功能的相應(yīng)改變，但由于老年患者心、肺功能代償能力差且常合并慢性疾病，因此行PCNL風(fēng)險可能更大。有學(xué)者采用斜仰臥位及仰臥位行PCNL手術(shù)，但相比傳統(tǒng)的俯臥位手術(shù)，盡管斜仰臥位及仰臥位可增加患者的舒適度并提高麻醉醫(yī)生對患者的觀察，但具有穿刺風(fēng)險高、清石率低等風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明，盡管高齡患者的并發(fā)癥較多，但采用標(biāo)準(zhǔn)通道的方式行PCNL手術(shù)的并發(fā)癥少，安全、有效。Nakamon等〔7〕比較了61例65歲以上和385例65歲以下的患者經(jīng)皮腎手術(shù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管高齡組并發(fā)癥更多，且高齡組菌血癥的發(fā)生率稍高，但總體而言，高齡組患者行PCNL手術(shù)同樣安全有效。湯春波等〔8〕同樣發(fā)現(xiàn)PCNL治療老年腎結(jié)石安全、療效滿意。甘麗霞等〔9〕發(fā)現(xiàn)老年患者功能減退,代償能力低,PCNL時應(yīng)加強監(jiān)護和及時糾正酸中毒,盡量縮短手術(shù)時間,保障患者手術(shù)期間的安全。

行PCNL手術(shù)應(yīng)注意以下事項：(1)術(shù)前調(diào)控血壓、血糖，改善心、肺功能；(2)術(shù)前積極抗感染治療，必要時先行腎造瘺，Ⅱ期行PCNL；(3)相比硬膜外麻醉，全麻更安全；(4)術(shù)中盡可能降低灌注壓力；(5)為避免術(shù)后寒顫、低體溫，可采用溫鹽水灌注；(6)縮短手術(shù)時間。

4參考文獻

1Wang Y,Jiang F,Wang Y,etal.Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage:a study of risk factors〔J〕.Urol Int,2012;88(3):307-10.

2任文鋒,楊金瑞，趙洪青，等.微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石185例臨床觀察〔J〕.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2014;18(4):311-3.

3Zeng G,Zhao Z,Wan S,etal.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones:a comparative analysis of more than 10,000 cases〔J〕.J Endourol,2013;27(10):1203-8.

4徐冉，李菘，趙洪清，等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理腎鑄型結(jié)石療效的比較〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012;37(8):840-3.

5Desai M,De Lisa A,Turna B,etal.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study:staghorn versus nonstaghorn stones〔J〕.J Endourol,2011;25(8):1263-8.

6El-Nahas AR,Shokeir AA,El-Assmy AM,etal.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage:a study of risk factors〔J〕.J Urol,2007;177(2):576-9.

7Nakamon T,Kitirattrakarn P,Lojanapiwat B.Outcomes of percutaneous nephrolithotomy:comparison of elderly and younger patients〔J〕.Int Braz J Urol,2013;39(5):692-700.

8湯春波，溫海濤，齊勇，等.經(jīng)皮腎取石術(shù)在老年腎結(jié)石患者中的應(yīng)用〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2012;12(11):1023-5.

9甘麗霞，劉剛，劉燕潔，等.老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)血氣分析和血流動力學(xué)變化的研究〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2010;32(8):917-8.

〔2014-09-12修回〕

(編輯袁左鳴)