微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療腦出血過程中血腫清除時間對預(yù)后的影響

馮肖亞郇英孫良偉陳興旺趙修敏呂涌濤

(山東省交通醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南250031)

摘要〔〕目的探討微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療腦出血過程中血腫清除時間對預(yù)后的影響。方法選擇基底節(jié)出血患者60例，手術(shù)時間為出血后6～12 h，設(shè)定血腫清除>90%為完全清除，根據(jù)血腫清除情況分為四組，首次血腫完全清除為腦出血1組，24～48 h完全清除為腦出血2組，48～72 h完全清除為腦出血3組，72 h后完全清除為腦出血4組。手術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分(NDS)，術(shù)后觀察再出血率、腦水腫體積，病后3個月隨訪，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員采用改良Barthel指數(shù)評分評價神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸及殘障水平。結(jié)果腦出血1組再出血率為23.08%(3/13)，明顯高于其他3組(P<0.05)，2、3、4組間再出血率無明顯差別(P>0.05)；腦出血4組第1天腦水腫體積與其他3組無明顯差異(P>0.05)；第2、3、4天腦水腫體積與其他三組有明顯差異(P<0.05)，1、2、3組間腦水腫體積無明顯差別(P>0.05)；腦出血4組Barthel指數(shù)評分明顯低于其他3組(P<0.05)，1、2、3組間Barthel指數(shù)評分無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血血腫清除時間影響預(yù)后，并且與再出血密切相關(guān)

關(guān)鍵詞〔〕微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)；基底節(jié)；清除時間

中圖分類號〔〕R743〔

基金項(xiàng)目：山東省交通科技基金資助項(xiàng)目(No.2012Y55-5)

通訊作者：呂涌濤(1963-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

第一作者：馮肖亞(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

基底節(jié)是臨床上腦出血的重要部位，比皮質(zhì)層出血更容易引起預(yù)后不良〔1〕。如果早期解除受壓的腦組織，可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。研究表明，微創(chuàng)穿刺治療可以盡快清除血腫，減輕局部壓迫，降低腦水腫，提高患者生存率〔2〕，但血腫清除速度及時間對預(yù)后的影響缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的對照研究。本研究應(yīng)用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療25～40 ml基底節(jié)出血，觀察血腫清除時間對患者預(yù)后的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選取2009年1月至2013年12月山東省交通醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收住院的基底節(jié)出血患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①CT證實(shí)的基底節(jié)出血，出血量25～40 ml；②年齡45～75歲；③入院時神經(jīng)功能缺損評分(NDS)16～30分；④均有高血壓病史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的動靜脈畸形、腫瘤、外傷引起的出血；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等重要器官功能障礙；③患有糖尿?。虎苣獧C(jī)制障礙；⑤原有腦卒中造成肢體功能嚴(yán)重障礙，恢復(fù)不良者(肢體肌力≤3級)；⑥破入腦室。手術(shù)時間為出血后6～12 h，血腫清除>90%為完全清除，根據(jù)血腫清除情況分為四組，首次血腫完全清除為腦出血1組，13例，男7例，女6例；平均年齡(58±7)歲；24～48 h完全清除為腦出血2組，17例，男10例，女7例，平均年齡(57±6)歲；48～72 h完全清除為腦出血3組，18例，男10例，女8例，平均年齡(55±8)歲；72 h后完全清除為腦出血4組，12例，男7例，女5例，平均年齡(56±8)歲。四組年齡、性別、出血量、入院病情無明顯差異(P>0.05)。

1.2治療方法兩組均嚴(yán)格按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行〔3〕，在CT下定位或根據(jù)CT片定位〔4〕。術(shù)后根據(jù)血腫清除情況每天進(jìn)行2次血腫沖洗換藥，其他治療除脫水劑根據(jù)血腫清除情況盡量少用外，其他按常規(guī)內(nèi)科處理：注意控制血壓、降顱壓、積極防治并發(fā)癥及水電解質(zhì)紊亂等。

1.3觀察指標(biāo)①全部病例在入院后均行CT掃描，術(shù)后前4 d每天用指定的機(jī)器復(fù)查CT，腦出血體積用多田公式(T=A×B×C×π/6)計(jì)算,總的腦損傷體積(腦出血體積+血腫周圍低密度區(qū))也用上述公式計(jì)算，腦水腫體積=總的腦損傷體積-腦出血體積〔4〕。 ②血腫清除率=(總出血量-清除后剩余血量)/總出血量×100%。③預(yù)后判斷：發(fā)病后3個月隨訪，根據(jù)日常生活能力恢復(fù)情況(Barthel指數(shù))評價神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸及殘障水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)、方差分析。

2結(jié)果

2.1四組再出血率比較腦出血1組有3例(23.08%)出現(xiàn)再出血，腦出血2組、3組、4組無再出血病例。腦出血1組再出血率明顯高于其他3組(P<0.05)。

2.2各組腦水腫體積動態(tài)變化腦出血1組除去3例再出血患者外，腦水腫體積與腦出血2組、3組腦水腫體積無明顯差異(P>0.05)；腦出血4組第1天腦水腫體積與其他3組無明顯差異(P>0.05)；第2、3、4天腦水腫體積與其他3組有明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.3各組間預(yù)后比較腦出血1組、腦出血2組、腦出血3組出血3個月的Barthel指數(shù)評分無明顯差異(分別為80.9±9.44、81.4±9.19、82.6±11.65，P>0.05)，腦出血4組與其他3組間出血3個月的Barthel指數(shù)評分(64.7±8.92)有明顯差異(P<0.05)。

表1　腦出血各組腦水腫體積的動態(tài)變化 ± s,ml)

與其他3組比較：1)P<0.05

3討論

一直以來針對微創(chuàng)穿刺血腫清除時間的選擇上存在很大分歧。近年來也有研究表明最佳手術(shù)治療時間是早期(即發(fā)病6～12 h)，因?yàn)榇藭r腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血情況已經(jīng)穩(wěn)定，血腫復(fù)發(fā)率和死亡率比較低，患者預(yù)后較好〔5〕。但是臨床實(shí)踐表明即使在發(fā)病6～12 h手術(shù)，血腫清除快慢仍存在爭議，尤其是血腫清除快慢對再出血及腦水腫形成的影響。再出血是微創(chuàng)治療基底節(jié)腦出血的重要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道引起再出血原因?yàn)椋孩傺[清除后其周圍的腦組織快速恢復(fù)原位導(dǎo)致腦血流迅速升高，其周圍血管由于自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)導(dǎo)致血管破裂，或原破裂處血栓形成不牢、血腫壁尚未形成突然血流增高破裂出血。②患者腦動脈末梢存在微小的動脈瘤，手術(shù)時血壓突然升高引起破裂出血。③抽血量過多、血腫凝固時不恰當(dāng)使用尿激酶、抽血時間過快、患者躁動及血壓控制不好等人為因素〔6，7〕。本研究也證實(shí)了血腫清除過快、首次抽血量太多，破裂的血管失去了血腫的壓迫，導(dǎo)致血管再次破裂，引起再出血〔8〕。

腦水腫是腦出血后對腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷的常見原因，是影響預(yù)后的重要因素之一〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)腦出血4組，第2、3、4天腦水腫體積最高，腦出血3個月的Barthel指數(shù)評分最低。這和腦出血后腦水腫形成的過程相吻合，腦出血3 d后紅細(xì)胞崩解，腦出血1、2、3組均在紅細(xì)胞溶解前清除了血腫，而腦出血4組未清除血腫，因此腦水腫體積明顯高于其他3組，說明腦出血患者3 d內(nèi)清除血腫可以減輕腦水腫、改善預(yù)后，出血3 d后清除血腫可加重腦水腫、嚴(yán)重影響預(yù)后。

綜上，24～72 h完全清除血腫為最佳時期，既減少再出血概率，又降低血腫本身(血紅蛋白、血漿)崩解產(chǎn)物及其他免疫炎性介質(zhì)對周邊缺血半暗區(qū)腦組織的細(xì)胞毒性損傷和腦水腫形成引起的繼發(fā)性腦損傷，從而有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-02-17修回〕

(編輯袁左鳴)