重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的療效

劉曉偉徐清

(無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心老年精神科，江蘇無(wú)錫214151)

關(guān)鍵詞〔〕 腦卒中；抑郁；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R395.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：無(wú)錫市醫(yī)院管理中心醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(No.YGZXQ1307)；南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展面上

第一作者：劉曉偉(1969-)，男，主任醫(yī)師，主要從事老年精神病的研究。

腦卒中后抑郁癥(PSD)發(fā)生率高達(dá)31.89%～42.06%〔1〕。積極改善抑郁癥狀有利于腦卒中的康復(fù)〔2〕。本研究觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)PSD患者的影響。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2012年10月至2013年04月在我院住院及門(mén)診的PSD患者60例,均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)；符合PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔4〕前17項(xiàng)評(píng)分總分≥17分；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他軀體疾??；②癲癇發(fā)作史、伴有意識(shí)喪失的頭外傷史、顱腦手術(shù)史；③6個(gè)月內(nèi)有藥物依賴(lài)史；④患者中體內(nèi)有金屬異物或其他植入體內(nèi)任何電子裝置。隨機(jī)分為觀察組男17例，女13例；平均年齡(64.2±3.1)歲；平均病程(1.22±0.58)年；右側(cè)肢體癱瘓18例，左側(cè)9例，雙側(cè)3例。對(duì)照組男16例，女14例；平均年齡(65.1±3.5)歲；平均病程(1.31±0.51)年；右側(cè)肢體癱瘓17例，左側(cè)8例，雙側(cè)5例。兩組一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法兩組均給予西酞普蘭治療。按遞增法口服給藥，初始劑量為10 mg/d，并視病情漸加至20 mg/d，早晨頓服，入睡困難者可加用苯二氮艸卓類(lèi)藥物，合用時(shí)間不超過(guò)1 w，并不能合用其他抗精神病藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上，聯(lián)用rTMS治療。采用丹麥Tonica Elektvonik A/S公司生產(chǎn)的MagProR30型經(jīng)顱磁刺激器，線圈為蝶形線圈MCF-B65，線圈表面產(chǎn)生1.2 T的磁場(chǎng)。治療環(huán)境以安靜、舒適為宜?；颊哽o仰臥于床上，全身放松。頭部保持不動(dòng)，治療前去除患者身上的眼鏡、手表、信用卡、手機(jī)、戒指、硬幣等金屬物品。開(kāi)機(jī)檢測(cè)運(yùn)動(dòng)閾值。線圈正面放在左額葉前部背外側(cè)(DLPFC)部位并與治療部位頭皮相切。刺激頻率為10 Hz，刺激強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激5 s，間隔20 s，單次治療總時(shí)間20 min。1次/d，5次/w，共4 w。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療前后進(jìn)行神經(jīng)功能和抑郁情緒評(píng)價(jià)。①美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔5〕，包括覺(jué)醒水平、定向、執(zhí)行命令、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、忽略、視野、面癱、凝視13個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分3～5個(gè)等級(jí)，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②抑郁癥狀采用HAMD-17評(píng)定，共17項(xiàng)，每項(xiàng)分無(wú)、輕度、中度、重度和很重5項(xiàng)，總分<17分無(wú)抑郁癥狀，總分17～23分為輕度或中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后NIHSS和HAMD評(píng)分比較治療4 w后，兩組NIHSS和HAMD評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05,<0.01)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　兩組NIHSS和HAMD評(píng)分治療前后比較

與治療前比較：1)P<0.05,2)P<0.01；與對(duì)照組比較：3)P<0.01

2.2不良反應(yīng)觀察組3例經(jīng)rTMS治療后出現(xiàn)頭痛，休息后自行緩解，均完成治療，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

3討論

對(duì)PSD進(jìn)行抗抑郁治療，能明顯改善其神經(jīng)功能〔6〕。PSD具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能是神經(jīng)生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素共同作用的結(jié)果〔7〕。在急性期，可能以生物學(xué)因素為主，有器質(zhì)性基礎(chǔ)，腦卒中后由于腦細(xì)胞缺血、缺氧，導(dǎo)致5-羥色胺能(5-HT)和去甲腎上腺素能(NE)含量下降，從而引起抑郁，西酞普蘭為5-HT再攝取抑制劑，通過(guò)阻滯5-HT再攝入和釋放，增強(qiáng)其傳遞而發(fā)揮抗抑郁作用；在康復(fù)期，心理、社會(huì)因素可能占有主導(dǎo)地位，屬于功能性障礙，但兩者難以截然分開(kāi)。目前大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，rTMS治療能提高腦卒中患者吞咽功能，改善腦卒中后肢體痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙，并且對(duì)腦卒中后疼痛綜合征也具有長(zhǎng)期療效〔8〕。本研究在治療PSD患者過(guò)程中，將磁刺激線圈置于患者頭皮特定部位(通常為額葉投影區(qū))，當(dāng)磁刺激器電容瞬間放電時(shí)，線圈周?chē)鷷?huì)產(chǎn)生一定強(qiáng)度的局部磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)以垂直于線網(wǎng)的方向穿過(guò)頭皮及顱骨，對(duì)機(jī)體額葉皮質(zhì)發(fā)揮治療作用；磁刺激線圈中快速交變的電流會(huì)形成脈沖磁場(chǎng)，脈沖磁場(chǎng)又會(huì)在腦皮質(zhì)表層神經(jīng)組織中誘發(fā)感應(yīng)電流，該感應(yīng)電流有助于重塑大腦額葉皮質(zhì)功能，從而達(dá)到治療目的〔9〕；另外有研究發(fā)現(xiàn)，rTMS治療可提高PSD患者腦血流量及代謝水平，調(diào)節(jié)左、右側(cè)額葉皮質(zhì)及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)去甲腎上腺素及5-HT神經(jīng)遞質(zhì)水平提高，加速體內(nèi)有助于改善抑郁的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌〔10〕，從而改善抑郁癥狀。

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〔2014-07-06修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)