高齡新診斷2型糖尿病患者預(yù)混門冬胰島素30的達(dá)標(biāo)劑量

林李壯劉幼碩1王艷姣1李麗萍陳鼎

(?？谑腥嗣襻t(yī)院內(nèi)科,海南?？?70203)

摘要〔〕目的分析高齡新診斷2型糖尿病(T2DM)患者預(yù)混門冬胰島素30達(dá)標(biāo)劑量及相關(guān)因素。方法選取80例新診斷老年T2DM患者，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，將80例患者按年齡段分為三組，分別為A組(60～69歲組)、B組(70～79歲組)、C組(≥80歲)，同時(shí)詢問病史，并發(fā)癥，檢查體重、身高、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 GPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽，三組予預(yù)混門冬胰島素30治療12 w，觀察三組血糖水平、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)，分析高齡T2DM患者預(yù)混門冬胰島素30達(dá)標(biāo)劑量及相關(guān)因素。結(jié)果三組患者治療前體重指數(shù)(BMI)、TC、TG均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組與B組胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)低于A組(P<0.05)，C組治療前FBG、2 h PG、HbA1c水平均高于A組、B組(P<0.05)。C組患有糖尿病并發(fā)癥的例數(shù)較A組、B組增多(P<0.05)。經(jīng)12 w治療后，三組FBG、2 h PG、HbA1c均有下降(P<0.05)，C組FBG、2 h PG、HbA1c水平高于其他兩組(P<0.05)；C組血糖治療達(dá)標(biāo)率更低(P<0.05)。治療后C組胰島素達(dá)標(biāo)劑量高于A、B組兩組，單位體重胰島素達(dá)標(biāo)劑量大于A組(P<0.05)，但與B組患者無差異(P>0.05)；血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間較A組、B組長，低血糖發(fā)作次數(shù)較高于A組、B組(P<0.05)。經(jīng)預(yù)混門冬胰島素30治療12 w后，三組患者達(dá)標(biāo)時(shí)早餐前胰島素用量比例均較起始劑量小，晚餐前胰島素用量比例較起始劑量增加(P<0.05)，其中C組較A組、B組明顯。C組胰島素達(dá)標(biāo)劑量與FPG(r=0.428，P=0.042)、HbA1c(r=0.415，P=0.049)、低血糖發(fā)生次數(shù)(r=0.574，P=0.007)、糖尿病并發(fā)癥例數(shù)(r=0.568,P=0.007)正相關(guān),而與HOMA-β (r=-0.674，P=0.002) 水平呈負(fù)相關(guān)。影響C組胰島素達(dá)標(biāo)劑量的主要因素為低血糖發(fā)生次數(shù)、HbA1c。結(jié)論高齡新診斷T2DM患者血糖水平、HbA1c水平高，血糖不易達(dá)標(biāo)，低血糖發(fā)生次數(shù)及伴有糖尿病并發(fā)癥例數(shù)較多，高齡新診斷T2DM患者達(dá)標(biāo)胰島素日用量為(40.37±8.53)U/d，單位體重胰島素達(dá)標(biāo)劑量為(0.62±0.12)U·kg-1·d-1，早餐前為日總量的(54.70±2.84)%，晚餐前為日總量的 (45.29±2.84 )%。高齡新診斷T2DM患者胰島素達(dá)標(biāo)劑量與FBG、HbA1c、低血糖發(fā)生次數(shù)、糖尿病并發(fā)癥例數(shù)正相關(guān)，與HOMA-β水平負(fù)相關(guān)。HbA1c、低血糖發(fā)生次數(shù)是影響高齡新診斷T2DM患者胰島素達(dá)標(biāo)劑量的主要因素。

關(guān)鍵詞〔〕高齡；胰島素；2型糖尿病

中圖分類號(hào)〔〕R587〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：劉幼碩(1965-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事老年醫(yī)學(xué)和中老年代謝內(nèi)分泌疾病研究。

1中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科

第一作者：林李壯(1975-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年醫(yī)學(xué)預(yù)防及臨床研究。

糖尿病目前已經(jīng)成為繼心血管、腫瘤之后的第三大非傳染性的流行病，而其患病率正逐步不斷上升，給社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅人類健康。高齡糖尿病具有脆弱性、特殊性和高危性三大突出特征〔1〕,針對高齡糖尿病患者脆弱性、特殊性和高危性的臨床特點(diǎn)，目前高齡糖尿病胰島素治療方案缺乏相關(guān)臨床資料和治療指南，是老年醫(yī)學(xué)臨床工作的常見困難和重要挑戰(zhàn)〔1〕。本研究探討新診斷高齡2型糖尿病(T2DM)門冬胰島素30達(dá)標(biāo)劑量。

1資料與方法

1.1研究對象選自2010年5月至2012年12月在?？谑腥嗣襻t(yī)院住院的80例老年新診斷T2DM患者，年齡≥60歲,男43例，女37例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年新診斷患者，診斷T2DM≤6個(gè)月，從未使用過任何降糖藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除糖尿病酮癥及高滲昏迷，對胰島素過敏者，有嚴(yán)重的低血糖病史者，1型糖尿病，疾病急性期，嚴(yán)重心肝腎等功能不全，其他內(nèi)分泌疾病如皮質(zhì)醇增多癥、甲亢等。

1.2研究方法三組患者分別在糖尿病健康教育、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)及飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)下，同時(shí)予每天早餐和晚餐前皮下注射預(yù)混門冬胰島素30(丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)門冬胰島素30筆芯，即諾和銳30，批號(hào)為BP50748、BP50754、BP50848，每支含胰島素3 ml，300 U/支)，胰島素起始劑量為0.4 U· kg-1·d-1，全天總量劑量分配：早餐前用量約占2/3，晚餐前用量約占1/3，治療12 w。治療期間應(yīng)用美國雅培公司安妥微型血糖儀檢測手指末梢血糖，所有患者均監(jiān)測三餐前血糖、餐后2 h血糖(2 h PG)、睡前10點(diǎn)血糖，加測2次血糖(夜間2點(diǎn)、4點(diǎn))，治療過程中出現(xiàn)低血糖癥狀，同時(shí)記錄血糖值，增加監(jiān)測血糖頻率，及時(shí)予相應(yīng)的對癥處理。根據(jù)指尖餐前血糖及餐后2 h PG調(diào)整胰島素用量，每3天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為2～4 U，直到血糖達(dá)標(biāo)直至血糖達(dá)標(biāo)或根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，檢查血壓、心電圖、 眼底、神經(jīng)肌電圖、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、 24 h尿白蛋白定量。測定治療前后餐前血糖、2 hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)，三組患者分別記錄血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)。用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)作為胰島素抵抗評價(jià)指標(biāo)，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖(FPG)(mmol/L)×空腹胰島素(FINS)(mU/L)/22.5，穩(wěn)態(tài)模型評估胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)作為基礎(chǔ)胰島素分泌指標(biāo)，胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.4血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、低血糖判斷血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖﹤11.1 mmol/L〔2〕。血糖<3.9mmol/L為低血糖。嚴(yán)重低血糖：血糖<2.0 mmol/L，伴有神志改變、意識(shí)障礙或者需要予靜脈葡萄糖治療。

2結(jié)果

2.1三組患者一般臨床特征三組患者BMI、TC、TG均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高齡組(≥80歲)組與70～79歲組 HOMA-β低于60～69歲組(P<0.05)，高齡組(≥80歲)組HOMA-β與70～79歲組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，高齡組(≥80歲)組HOMA-IR低于60～69歲組、70～79歲組(P<0.05)。見表1。

2.2三組患者糖尿病主要并發(fā)癥比較三組均不同程度存在高血壓、冠心病、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)等。高齡組(≥80歲)糖尿病并發(fā)癥例數(shù)高于60～69歲、70～79歲，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　三組患者的一般臨床特征 ± s)

與60～69歲組比較：1)P<0.05；與70～79歲組比較：2)P<0.05

表2　三組患者主要并發(fā)癥比較〔 n(%)〕

2.3三組患者治療前后FBG、餐后2 hPG、HbA1c水平比較治療前,三組FBG、餐后2 hPG、HbA1c均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05 )，其中高齡組(≥80歲)FBG、餐后2 hPG、HbA1c水平較高。經(jīng)12 w治療后：三組FBG、餐后2 hPG、HbA1c均有下降(P<0.05)。高齡組(≥80歲)FBG、餐后2 hPG、HbA1c水平高于60～69歲、70～79歲兩組(P<0.05),FBG、餐后2 h PG、HbA1c控制較差，血糖治療達(dá)標(biāo)率較低(P<0.05)；70～79歲組經(jīng)12 w治療后FBG水平高于60～69歲組(P<0.05)，但餐后2 hPG、HbA1c與60～69歲組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，70～79歲組血糖達(dá)標(biāo)率與60～69歲組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3　三組患者治療前后血糖水平比較 ± s)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與60～69歲組比較：2)P<0.05；與≥80歲組比較：3)P<0.05

2.4三組患者治療后胰島素達(dá)標(biāo)劑量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)比較三組胰島素達(dá)標(biāo)劑量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中高齡組(≥80歲)患者的胰島素達(dá)標(biāo)劑量較大，低血糖發(fā)生次數(shù)較高，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間較長(P<0.05)。單位體重胰島素達(dá)標(biāo)劑量高齡組(≥80歲)與70～79歲組均較60～69歲組大(P<0.05)，但高齡組(≥80歲)與70～79歲組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。60～69歲組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，胰島素達(dá)標(biāo)劑量更小，低血糖發(fā)生次數(shù)更少(P<0.05)。治療期間無嚴(yán)重低血糖及夜間低血糖發(fā)生。見表4。

表4　三組胰島素達(dá)標(biāo)劑量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、

與≥80歲組比較：1)P<0.05；與60～69歲組比較：2)P<0.05

2.5三組患者起始及達(dá)標(biāo)劑量早餐前、晚餐前胰島素比例經(jīng)預(yù)混門冬胰島素30治療12 w后，三組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)早餐前胰島素用量比例均較起始劑量小，晚餐前胰島素用量比例較起始劑量增加(P<0.05)；其中高齡組(≥80歲)較60～69歲、70～79歲兩組明顯(P<0.05)。60～69歲胰島素日總用量與起始劑量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，高齡組(≥80歲)、70～79歲胰島素日總用量較起始劑量增大(P<0.05)。見表5。

表5　三組患者預(yù)混門冬胰島素30起始及達(dá)標(biāo)劑量早餐前、晚餐前比例變化

同組內(nèi)胰島素起始與達(dá)標(biāo)劑量比較：1)P<0.05；不同組之間比較：2)P<0.05

2.6高齡組(≥80歲)胰島素達(dá)標(biāo)劑量相關(guān)性高齡組(≥80歲)胰島素達(dá)標(biāo)劑量與FBG(r=0.428，P=0.042)、HbA1c(r=0.415，P=0.049)、低血糖發(fā)生次數(shù)(r=0.574，P=0.007)、糖尿病并發(fā)癥例數(shù)(r=0.568 ，P=0.007) 正相關(guān),與HOMA-β(r=-0.674，P=0.002)呈負(fù)相關(guān)，而與2 h PG(r=0.156,P=0.478)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(r=0.016,P=0.942)、BMI(r=0.460,P=0.834)、TC(r=0.900，P=0.283)、TG(r=0.939,P=0.223)、HOMA-IR(r=0.925,P=0.249)無關(guān)。

2.7高齡組(≥80歲)胰島素達(dá)標(biāo)劑量主要影響因素以胰島素達(dá)標(biāo)劑量為應(yīng)變量，以上相關(guān)因素FBG、HbA1c、糖尿病并發(fā)癥例數(shù)、低血糖發(fā)生次數(shù)、HOMA-β為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，HbA1c、糖尿病并發(fā)癥進(jìn)入回歸方程(F=8.714，P=0.001)，說明多元逐步線性回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HbA1c與低血糖發(fā)生次數(shù)是胰島素達(dá)標(biāo)劑量主要影響因素。見表6。

表6　高齡組(≥80歲)胰島素達(dá)標(biāo)劑量多元逐步線性回歸分析

3討論

我國步入老齡化社會(huì)已有12年，中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)中指出2012年底老年人口達(dá)到1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%。0歲及以上高齡老年人口達(dá)2 273萬人〔3〕。我國即將進(jìn)入快速高齡化社會(huì)。糖尿病患病率隨增齡而增高，是高齡老人常見的代謝疾病。Yang等〔4〕最新研究表明老年糖尿病患病率達(dá)20%，80歲及以上甚至高達(dá)25.60%。高齡老人肝腎功能減退，對降糖藥物的清除能力下降，藥物半衰期延長，自主神經(jīng)功能紊亂，肝糖原儲(chǔ)備不足，多種慢性疾病共存，因此高齡糖尿病患者降糖治療易于發(fā)生低血糖〔5〕。高齡糖尿病患者對低血糖的代償能力和耐受性低升血糖激素代償缺陷，感知低血糖能力下降，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖，易發(fā)展為嚴(yán)重低血糖〔6〕，易誘發(fā)急性心肌梗死和急性腦血管意外。

高齡糖尿病患者如何合理使用胰島素，目前缺乏相關(guān)臨床資料和治療指南，臨床上參考低齡老人和一般成年人的方案，本研究發(fā)現(xiàn)高齡糖尿病患者使用門冬胰島素30血糖達(dá)標(biāo)率較低，門冬胰島素30達(dá)標(biāo)劑量與低齡老人不同，單位體重胰島素達(dá)標(biāo)劑量為(0.62±0.12)U·kg-1·d-1，明顯高于起始劑量；高齡糖尿病患者門冬胰島素30達(dá)標(biāo)時(shí)早餐前、晚餐前比例與低齡老人不同，早餐前、晚餐前分別為日總量的54.70%和45.29%，且與起始比例67%和33%明顯不同。胰島素達(dá)標(biāo)劑量與FBG、HbA1c、低血糖發(fā)生次數(shù)、糖尿病并發(fā)癥正相關(guān)，與HOMA-β水平負(fù)相關(guān)。HbA1c、低血糖次數(shù)是影響高齡新診斷2型糖尿病患者胰島素達(dá)標(biāo)劑量的主要因素。

本研究樣本例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和進(jìn)行多中心的前瞻研究，高齡新診斷 2型糖尿病的達(dá)標(biāo)劑量、早晚餐前比例，作為其初始劑量，是否能縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，同時(shí)能減輕低血糖，值得進(jìn)一步研究。

4參考文獻(xiàn)

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3吳玉韶.中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)〔M〕.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013:1-2.

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〔2014-01-12修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)