李文江

（泰興市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225400）

抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)對(duì)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期用藥的邊際效應(yīng)

李文江

（泰興市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225400）

目的：分析抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)對(duì)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期用藥的邊際效應(yīng)。方法：在抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)前后選取計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)各100例，對(duì)比分析患者人均藥品總費(fèi)用、非抗菌藥物的使用量、合理性等。結(jié)果：抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)前后，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)患者人均藥品總費(fèi)用分別為1 183.43元、1 279.23元，增加8.10%。其中貴重、非抗菌藥物類藥品人均費(fèi)用分別為294.46元、982.81元，增長(zhǎng)233.77%；使用總例次分別為236例次、863例次，增長(zhǎng)265.68%。結(jié)論：抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)，對(duì)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)患者人均藥品總費(fèi)用影響較小，但貴重、非抗菌藥物類藥品人均費(fèi)用、使用總例次顯著增加，邊際效應(yīng)遞增。

計(jì)劃性剖宮產(chǎn)；抗菌藥物；干預(yù)；邊際效應(yīng)；圍手術(shù)期

目前，綜合性醫(yī)院抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重，感染性疾病發(fā)病率、死亡率持續(xù)升高[1]。衛(wèi)生部自2011年4月份啟動(dòng)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院按照衛(wèi)生部部署，開展了以抗菌藥物為主的用藥評(píng)價(jià)、干預(yù)工作。經(jīng)過(guò)持續(xù)三年干預(yù)，我院抗菌藥物應(yīng)用合理性顯著提高，但干預(yù)措施產(chǎn)生了哪些邊際效應(yīng)[2]，值得醫(yī)院管理者進(jìn)行深入研究。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)涉及母子兩代安全，被列入用藥管控的重點(diǎn)病種。筆者以計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)為例，分析抗菌藥物干預(yù)的邊際效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 抗菌藥物干預(yù)方法

干預(yù)依據(jù)：抗菌藥物說(shuō)明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》[4]、《計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑》[5]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[6]、《硬膜外麻醉臨床路徑》[7]，以及衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)要求。

干預(yù)組織：臨床藥學(xué)專家、醫(yī)療管理專家及臨床醫(yī)學(xué)專家成立的“醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)小組”。

干預(yù)措施：每月選取200份手術(shù)病例，回顧性評(píng)價(jià)抗菌藥物的選擇是否適當(dāng)，劑量與療程是否合理，溶媒選用是否適當(dāng)，靜脈給藥濃度（溶媒用量）是否適當(dāng)，聯(lián)合用藥與配伍是否合理等。評(píng)價(jià)報(bào)告以書面告知相應(yīng)臨床科室，臨床科室集體討論后以書面形式反饋至“醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)小組”。 “醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)小組”復(fù)審后認(rèn)定的不合理用藥，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)，并落實(shí)經(jīng)濟(jì)處罰。每年通報(bào)達(dá)到3次的醫(yī)師，暫停1個(gè)月處方權(quán)，給予待崗處理。

培訓(xùn)與考核：每季度一次抗菌藥物培訓(xùn)，每年一次抗菌藥物臨床使用技能書面考核。

1.2 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)病例選取方法

抽取2011年1 – 3月（干預(yù)前）計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)100例，2014年1 – 3月（干預(yù)后）計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)100例。

1.3 邊際效應(yīng)分析

分析抗菌藥物干預(yù)前后計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)患者人均藥品總費(fèi)用，抗菌藥物人均費(fèi)用，貴重、非抗菌藥物類藥品人均費(fèi)用及應(yīng)用合理性等。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物干預(yù)效果

干預(yù)后，抗菌藥物人均費(fèi)用、人均費(fèi)用比例分別下降66.66%、51.95%（見(jiàn)表1），且抗菌藥物不合理總例次降低了66.14%。

表1 干預(yù)前后計(jì)劃性剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況Tab 1 The utilization of antibacterials in perioperative planned cesarean section patients before and after intervention

2.2 抗菌藥物干預(yù)對(duì)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)基礎(chǔ)用藥的影響

計(jì)劃性剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期基礎(chǔ)用藥包括鎮(zhèn)靜藥（地西泮、苯巴比妥、咪達(dá)唑侖），抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿），局麻藥（利多卡因、羅哌卡因、丁卡因），鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、嗎啡），激素（地塞米松），血管活性藥物（腎上腺素、多巴胺），擴(kuò)充血容量類電解質(zhì)（0.9%氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、乳酸林格氏液），縮宮藥物（縮宮素），其他對(duì)癥處理藥品（西咪替丁）等。

干預(yù)前后，上述基礎(chǔ)用藥在人均用藥品種、劑量、總量、人均費(fèi)用方面均無(wú)顯著增減。

2.3 抗菌藥物干預(yù)對(duì)貴重、非抗菌藥物類藥品人均費(fèi)用的影響

干預(yù)后，貴重、非抗菌藥物類藥品（不包括抗菌藥物，同類藥品中價(jià)格相對(duì)較高，可能存在臨床促銷行為的藥品）的人均費(fèi)用、人均費(fèi)用比例分別增加233.77%、208.80%。詳見(jiàn)表2。

2.4 抗菌藥物干預(yù)對(duì)貴重、非抗菌藥物類藥品合理性的影響

干預(yù)前100例患者中，貴重、非抗菌藥物類藥品主要為阿扎司瓊、羥乙基淀粉、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、托烷司瓊、地佐辛，人均2.28例次，其中違反禁忌證33例次、超適應(yīng)證68例次。詳見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后貴重、非抗菌藥物類藥品的費(fèi)用情況Tab 2 The cost of expensive, non-antibacterial drugs before and after intervention

表3 2011年貴重、非抗菌藥物類藥品合理性情況Tab 3 The rationality of expensive, non-antibacterial drugs in 2011

干預(yù)后100例患者中，貴重、非抗菌藥物類藥品主要為鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、托烷司瓊、地佐辛、四磨湯、阿扎司瓊、新生化顆粒、噴他佐辛、羥乙基淀粉、酮咯酸氨丁三醇、葆宮止血顆粒、果糖、銀杏葉片及納美芬，人均8.63例次，其中違反禁忌證169例次，超適應(yīng)證263例次。詳見(jiàn)表4。

表4 2014年貴重、非抗菌藥物類藥品合理性情況Tab 4 The rationality of expensive, non-antibacterial drugs in 2014

貴重鎮(zhèn)痛藥如地佐辛、噴他佐辛、酮咯酸氨丁三醇，干預(yù)前僅21例次，干預(yù)后達(dá)到171例次，增長(zhǎng)幅度714.29%。

干預(yù)前5-HT3受體拮抗劑類止吐藥100例次（阿扎司瓊67例次、托烷司瓊33例次），干預(yù)后204例次（托烷司瓊108例次、阿扎司瓊96例次），增加幅度104.00%。

貴重電解質(zhì)如轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，干預(yù)前使用55例次，干預(yù)后使用328例次，增長(zhǎng)496.36%。

干預(yù)前無(wú)使用中成藥病例，干預(yù)后使用129例次，邊際效應(yīng)遞增。本組病例使用的中成藥包括四磨湯口服液、新生化顆粒、銀杏葉片。

本組病例中，干預(yù)前擴(kuò)充血容量藥（羥乙基淀粉）使用60例次，干預(yù)后使用18例次，減少70.00%。

干預(yù)前后貴重、非抗菌藥物類藥品的合理性比較詳見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后貴重、非抗菌藥物類藥品的合理性比較Tab 5 The comparison of rationality of expensive, nonantibacterial drugs before and after intervention

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)，預(yù)防性使用抗菌藥物可以顯著降低切口感染發(fā)生率，已經(jīng)成為行業(yè)共識(shí)[8]。本研究結(jié)果顯示，2011年抽查的100份手術(shù)病例中抗菌藥物使用139例次，2014年100份病例中抗菌藥物使用255例次，增加83.45%。干預(yù)后抗菌藥物使用例次顯著增加，分析原因是干預(yù)前醫(yī)師一般開具長(zhǎng)期醫(yī)囑，干預(yù)后抗菌藥物醫(yī)囑以分次開具為主，使用例次增加反映了醫(yī)師開具抗菌藥物時(shí)隨意性有所收斂[9-10]。

目前，尚無(wú)指南或臨床路徑推薦阿扎司瓊用于計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)，孕婦與哺乳期婦女均不宜使用，故干預(yù)前后計(jì)劃性剖宮產(chǎn)使用皆為不合理用藥。干預(yù)后5-HT3受體拮抗劑類止吐藥增加幅度104.00%，邊際效應(yīng)遞增。

抗菌藥物干預(yù)對(duì)傳統(tǒng)價(jià)格低廉的電解質(zhì)如0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、乳酸林格氏液，在品種、用量、用藥金額上沒(méi)有顯著增減。貴重電解質(zhì)如轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，干預(yù)后增長(zhǎng)496.36%，邊際效應(yīng)遞增。

羥乙基淀粉用于預(yù)防和治療各種原因造成的低血容量，包括失血性、燒傷性手術(shù)中休克等，以及血栓閉塞性疾患等。該類藥品的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、過(guò)敏性休克、呼吸困難、胸悶、發(fā)熱、過(guò)敏樣反應(yīng)、皮疹、腎功能損害等。國(guó)外多項(xiàng)研究和薈萃分析結(jié)果提示羥乙基淀粉類藥品與晶體液（羥乙基淀粉130/0.42氯化鈉注射液、乳酸林格氏液）相比，死亡、腎損害風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[11]。2013年歐盟建議羥乙基淀粉退市，美國(guó)、加拿大等國(guó)家藥品管理部門對(duì)該類藥品說(shuō)明書增加了相關(guān)警示信息[11]。CFDA 2005年通報(bào)過(guò)羥乙基淀粉的腎損害風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)布第60期藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)[12]，擬修改羥乙基淀粉說(shuō)明書，提醒醫(yī)務(wù)人員及患者關(guān)注羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡風(fēng)險(xiǎn)，伴有腎功能損害、肝功能損害、凝血機(jī)制障礙等高危因素患者應(yīng)權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。

抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)后，基礎(chǔ)用藥沒(méi)有產(chǎn)生邊際效應(yīng)，而貴重、非抗菌藥物類藥品邊際遞增效應(yīng)顯著。其可能原因是：醫(yī)院抗菌藥物干預(yù)（通報(bào)、經(jīng)濟(jì)處罰）力度大，抗菌藥物濫用現(xiàn)象得到了有效遏制；也許存在利益因素，醫(yī)師將觀注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到抗菌藥物以外的藥品。羥乙基淀粉干預(yù)后用量顯著減少，一方面可能是經(jīng)銷商促銷力度不足，一方面可能是醫(yī)師對(duì)其腎損害、死亡風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)提高所致。

由于避免出現(xiàn)負(fù)面邊際效應(yīng)的影響因素較多，需要采用信息化手段，如開發(fā)相應(yīng)的合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度和指標(biāo)[13]，更要打擊違法促銷行為，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，切實(shí)提高臨床醫(yī)生的陽(yáng)光收入，營(yíng)造出合理用藥的大環(huán)境[14]。

[1] 徐蓉，華剛.產(chǎn)科住院患者抗菌藥物合理使用分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10（3）：346-348.

[2] 郭繼衛(wèi)，羅旭.邊際效應(yīng)理論在醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展中的思考與實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（6）：422-424.

[3] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[EB/OL].（2004-08-19）[2015-06-15]. http://www.moh.gov.cn.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.婦產(chǎn)科抗生素使用指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（3）：230-233.

[5] 衛(wèi)生部辦公廳.計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑[S].（2009-06-30）[2015-06-15]. http://www.gov.cn.

[6] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].（2009-03-23）[2015-06-15].http://www.moh.gov.cn.

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[8] 常瑛，張珩，宋艷，等.臨床藥師干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014，10（4）：469-472.

[9] 孫偉杰，董悅.預(yù)防剖宮產(chǎn)主要并發(fā)癥的8項(xiàng)建議[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（8）：512.

[10] 周瓊潔，李笑天.剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)仍需循證依據(jù)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（4）：193-194.

[11] 郭震，李欣.關(guān)于羥乙基淀粉體外循環(huán)應(yīng)用安全性的思考[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2013，11（4）：194-195.

[12] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心.關(guān)注含羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡率增加風(fēng)險(xiǎn)[EB/OL].（2014-03-05）[2015-06-15]. http://www.sda.gov.cn.

[13] 陳集志，王湞，李剛，等.抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)某三甲醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用的影響與分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10（5）：291-294.

[14] 李娟，李喜平，張程亮，等.抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)武漢地區(qū)2011年各季度抗菌藥物應(yīng)用的影響[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10（1）：34-37.

Evaluation of the marginal utility on medication in perioperative planned cesarean section patients with three years of continued antibacterial intervention

LI Wen-jiang
(Department of Anesthesiology, Taixing People's Hospital, Taixing 225400, China)

Objective:To analyze the marginal utility on medication in perioperative planned cesarean section patients with three years of continued antibacterial intervention.Methods:Each 100 planned cesarean section patients were selected before (January to March in 2011) and after (January to March in 2014) three years of continued antibacterial intervention respectively, so as to evaluate the average cost of medicine, usage amount of non-antibacterial and rationality, etc.Results:The average drug cost of planned caesarean patient was 1 183.43 yuan and 1 279.23 yuan before and after the three years of continued antibacterial intervention, respectively. The growth rate was 8.10%. While, the average cost of the expensive and non-antibacterial drugs was 294.46 yuan and 982.81 yuan with the growth rate of 233.77%, and the use frequencies of expensive and non-antibacterial drugs were 236 cases and 863 cases with the growth rate of 265.68% before and after the antibacterial intervention.Conclusion:Three years of continued antibacterial intervention produced little impact on the average cost of the total drugs, but made remarkable impact on the average cost and the total frequency of the use of expensive and non-antibacterial drugs, the marginal utility was increasing.

Planned cesarean section; Antibacterial; Intervention; Marginal utility; Perioperative period

R969.3

A

1672 – 8157(2015)06 – 0380 – 04

2015-07-16

2015-09-28）

李文江，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。E-mail：lwj225400@126.com