史惠卿，雍小蘭，胡婷婷

（成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床藥學(xué)科，四川 成都 610083）

從目標(biāo)菌耐藥性變遷評(píng)價(jià)克林霉素在圍手術(shù)期預(yù)防用藥中的作用

史惠卿，雍小蘭，胡婷婷

（成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床藥學(xué)科，四川 成都 610083）

目的：通過(guò)分析克林霉素主要目標(biāo)菌的耐藥性變遷，評(píng)價(jià)克林霉素在圍手術(shù)期預(yù)防用藥中的作用。方法：參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定我院葡萄球菌和鏈球菌臨床分離株對(duì)克林霉素的耐藥性，并通過(guò)文獻(xiàn)檢索評(píng)價(jià)國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布數(shù)據(jù)中葡萄球菌與鏈球菌對(duì)克林霉素和萬(wàn)古霉素的耐藥性。結(jié)果：我院臨床分離葡萄球菌和鏈球菌對(duì)克林霉素總體耐藥率分別為64%和77%；Mohnarin監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)葡萄球菌和鏈球菌對(duì)克林霉素總體耐藥率分別為57%和70%；CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)葡萄球菌和鏈球菌對(duì)克林霉素總體耐藥率分別為49%和75%；所有葡萄球菌和鏈球菌菌株均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。結(jié)論：克林霉素目標(biāo)菌耐藥率較高，其作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的價(jià)值需進(jìn)一步觀察和討論。

克林霉素；耐藥；葡萄球菌；鏈球菌；圍手術(shù)期

克林霉素是林可霉素類(lèi)抗菌藥物，主要用于治療革蘭陽(yáng)性菌與厭氧菌所致的感染。衛(wèi)生部辦公廳38號(hào)文對(duì)于手術(shù)預(yù)防用藥的品種選擇所做規(guī)定中指出，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏患者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。因此，對(duì)于明確或可疑β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏的患者，醫(yī)生多選擇克林霉素作為預(yù)防用藥品種之一[1]。近年來(lái)，克林霉素的耐藥情況日趨嚴(yán)峻，克林霉素耐藥葡萄球菌和鏈球菌的分離率日漸升高。為了明確克林霉素在圍手術(shù)期預(yù)防用藥中的應(yīng)用價(jià)值，本研究觀察我院2010 – 2013年葡萄球菌和鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥情況，并對(duì)Mohnarin和CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 我院臨床分離葡萄球菌和鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥性[2]

1.1.1菌株來(lái)源和鑒定 1688株葡萄球菌和227株鏈球菌來(lái)自我院2010年1月 – 2013年12月臨床科室送檢標(biāo)本。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213和肺炎鏈球菌ATCC49619購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。采用法國(guó)梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。

1.1.2藥敏試驗(yàn) 葡萄球菌和鏈球菌臨床分離株對(duì)萬(wàn)古霉素和克林霉素的敏感性采用法國(guó)梅里埃公司AST-GP67的藥敏卡進(jìn)行檢測(cè)，過(guò)程及結(jié)果判定遵循CLSI標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 Mohnarin和CHINET發(fā)布的葡萄球菌和鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥性

以Mohnarin和CHINET為關(guān)鍵詞檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，提取其中關(guān)于葡萄球菌和鏈球菌對(duì)克林霉素和萬(wàn)古霉素耐藥性的數(shù)據(jù)并進(jìn)行匯總。

2 結(jié)果

2.1 我院2010 – 2013年葡萄球菌與鏈球菌臨床分離株對(duì)克林霉素和萬(wàn)古霉素的耐藥性

我院2010 – 2013年共分離葡萄球菌1688株（表1），對(duì)克林霉素的耐藥率（表2）波動(dòng)于60% ～ 68%之間，總體耐藥率64%。鏈球菌臨床分離株共227株，克林霉素總體耐藥率77%。所有葡萄球菌和鏈球菌菌株對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感。表2中的數(shù)值以“耐藥率（試驗(yàn)菌株數(shù)）”表示。

表1 我院2010 – 2013年葡萄球菌與鏈球菌臨床分離株來(lái)源Tab 1 Source of clinical isolated bacterial strains of Staphylococcus and Streptococcus in our hospital during 2010 – 2013

2.2 國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的葡萄球菌與鏈球菌對(duì)克林霉素和萬(wàn)古霉素的耐藥性

2.2.1 Mohnarin 2006 – 2011年葡萄球菌與鏈球菌對(duì)克林霉素和萬(wàn)古霉素的耐藥性 衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）發(fā)布的數(shù)據(jù)[3-7]顯示（表3），自2006 – 2011年，金黃色葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥率波動(dòng)于54% ～ 71%，總體耐藥率為63%；包括表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌在內(nèi)的凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥率波動(dòng)于37% ～ 63%，總體耐藥率為49%。葡萄球菌總體耐藥率為57%。

而鏈球菌的耐藥性則更為嚴(yán)重，自2006 – 2011年，鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥率波動(dòng)于65% ～ 71%，總體耐藥率70%；特別是肺炎鏈球菌，對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)73% ～ 87%，總體耐藥率82%。

所有葡萄球菌和鏈球菌菌株均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，耐藥率為0。

2.2.2 CHINET 2005 – 2012年葡萄球菌與鏈球菌對(duì)克林霉素和萬(wàn)古霉素的耐藥性 中國(guó)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)[8-15]顯示（表4），2005 – 2012年間，葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥率在44% ～ 61%之間波動(dòng)，呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，但即使耐藥率最低的2011年（44%）仍高于40%，總體耐藥率49%。鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥率則呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，自2005年的43%上升至2010年76%和2011年80%。肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素的總體耐藥率則高達(dá)90%（數(shù)據(jù)由成人數(shù)據(jù)與兒童數(shù)據(jù)計(jì)算所得）。所有葡萄球菌和鏈球菌菌株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。

3 討論

3.1 克林霉素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的價(jià)值

手術(shù)部位感染（surgical site infections，SSIs）是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，在外科醫(yī)院感染中占比較大。在圍手術(shù)期合理、安全、有效地預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物對(duì)于降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，具有積極的意義。品種的選擇主要考慮切口類(lèi)別、常見(jiàn)致病菌及藥物抗菌譜[16-17]，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定；進(jìn)入腹腔、盆腔等空腔臟器的手術(shù)，由于主要致病菌為革蘭陰性桿菌，推薦二代頭孢菌素；涉及下消化道、陰道，以及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌。同時(shí)，對(duì)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏的患者，可采用克林霉素預(yù)防葡萄球菌和鏈球菌感染，氨曲南預(yù)防革蘭陰性菌感染。

克林霉素在國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南中被推薦用于預(yù)防葡萄球菌屬、鏈球菌屬所致切口感染，主要是基于其抗菌譜和體內(nèi)分布特點(diǎn)[16-18]。近年來(lái)的國(guó)外研究顯示，葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥率在10% ～ 30%波動(dòng)，對(duì)鏈球菌的耐藥率則在10%以下[19-22]。而國(guó)內(nèi)耐藥情況則與之不同。本研究結(jié)果顯示，葡萄球菌對(duì)克林霉素的整體耐藥率高達(dá)50%左右，特別是金黃色葡萄球菌，兩網(wǎng)監(jiān)測(cè)整體耐藥率分別為63%和54%。由于金黃色葡萄球菌術(shù)后感染后果較表皮葡萄球菌更為嚴(yán)重，因此金黃色葡萄球菌的高耐藥率提示著更為嚴(yán)重的感染風(fēng)險(xiǎn)。而鏈球菌的耐藥情況則更為嚴(yán)重，對(duì)克林霉素的總體耐藥率高達(dá)70%，特別是在以大型綜合醫(yī)院為主體的CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)，鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥率更是達(dá)到75%。兩監(jiān)測(cè)網(wǎng)均涵蓋了全國(guó)大量地區(qū)和醫(yī)院，其耐藥性數(shù)據(jù)具有重要的代表性。

表2 我院2010 – 2013年葡萄球菌與鏈球菌臨床分離株對(duì)克林霉素的耐藥性.（%）例Tab 2 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus clinical isolates in our hospital during 2010 – 2013. (%)case

表3 Mohnarin 2006 – 2011年葡萄球菌與鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥性.（%）例Tab 3 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus reported by Mohnarin during 2006 – 2011. (%)case

表4 CHINET 2005 – 2012年葡萄球菌和鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥性.（%）例Tab 4 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus reported by CHINET during 2005 – 2012. (%)case

按照衛(wèi)生部相關(guān)要求，對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。圍手術(shù)期預(yù)防用藥，屬典型的經(jīng)驗(yàn)用藥，當(dāng)目標(biāo)菌對(duì)該藥的耐藥性超過(guò)40%時(shí)，以其作為經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防用藥是不妥的。

美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)“外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用臨床實(shí)踐指南”[16]提示，對(duì)于進(jìn)行心臟手術(shù)、脊柱手術(shù)及顱腦手術(shù)等Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)及胸部手術(shù)、胃十二指腸手術(shù)等Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏的患者，推薦采用克林霉素或萬(wàn)古霉素預(yù)防革蘭陽(yáng)性菌感染。我國(guó)兩監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)中，所有葡萄球菌和鏈球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，因此對(duì)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏的患者，采用萬(wàn)古霉素預(yù)防革蘭陽(yáng)性菌感染可能成為替代方案，特別是MRSA分離率較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。考慮到藥物安全性及局部有效濃度，應(yīng)根據(jù)患者情況謹(jǐn)慎選擇并確定劑量。

3.2 克林霉素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的安全性

按照相關(guān)指南的要求，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)為在術(shù)前0.5 ～ 2 h，或麻醉開(kāi)始時(shí)，因此術(shù)前預(yù)防用藥與麻醉藥品的相互作用是難以回避的。由于克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，可增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暫停），帶來(lái)麻醉風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。衛(wèi)生部38號(hào)令指出：克林霉素可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用，兩者應(yīng)避免合用。

綜上所述，由于克林霉素目標(biāo)菌耐藥率較高，且藥物相互作用具有一定潛在風(fēng)險(xiǎn)，其作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的價(jià)值需進(jìn)一步觀察和討論。

[1] 馮芳梅，李絨博.我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前后對(duì)比分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10（3）：157-160.

[2] 鄒自英，朱冰，曾平，等.醫(yī)院臨床分離病原菌抗菌藥物敏感性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（4）：399-401.

[3] 肖永紅，王進(jìn)，趙彩云，等.2006 – 2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1051-1056.

[4] 肖永紅，王進(jìn)，朱燕，等.Mohnarin 2008年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（16）：2377-2383.

[5] 鄭波，呂媛.Mohnarin 2009年度報(bào)告：革蘭陽(yáng)性菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（5）：335-339.

[6] 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2010年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（23）：4896-4902.

[7] 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.

[8] 汪復(fù).2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果[J].中國(guó)感染與化療雜志，2006，6（5）：289-295.

[9] 汪復(fù).2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2008，8（1）：1-9.

[10] 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2008，8（5）：325-333.

[11] 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（5）：321-329.

[12] 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2010，10（5）：325-334.

[13] 朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（5）：321-329.

[14] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（5）：321-329.

[15] 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2013，13（5）：321-330.

[16] Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J]. Surg Infect (Larchmt), 2013, 14(1): 73-156.

[17] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

[18] Rodriguez L, Jung HS, Goulet JA, et al. Evidence-based protocol for prophylactic antibiotics in open fractures: improved antibiotic stewardship with no increase in infection rates[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2014, 77(3): 400-407.

[19] Mwambi B, Iramiot J, Bwanga F, et al. Clindamycin resistance among Staphylococcus aureus isolated at Mbarara regional referral hospital, in South Western Uganda[J]. Br Microbiol Res J, 2014, 4(12): 1335-1344.

[20] Sireesha P, Setty CR. Detection of various types of resistance patterns and their correlation with minimal inhibitory concentrations against clindamycin among methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates[J]. Indian J Med Microbiol, 2012, 30(2): 165-169.

[21] Seifi N, Kahani N, Askari E, et al. Inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus isolates recovered from Mashhad, Iran[J]. Iran J Microbiol, 2012, 4(2): 82-86.

[22] Plum AW, Mortelliti AJ, Walsh RE. Microbial flora and antibiotic resistance in peritonsillar abscesses in Upstate New York[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2015, 124(11): 875-880.

[23] Sloan PA, Rasul M. Prolongation of rapacuronium neuromuscular blockade by clindamycin and magnesium[J]. Anesth Analg, 2002, 94(1): 123-124.

[24] Chiou CS, Lin SM, Lin SP, et al. Clindamycin-induced anaphylactic shock during general anesthesia[J]. J Chin Med Assoc, 2006, 69(11): 549-551.

臨床藥師園地欄目介紹

為了更好地積累與借鑒藥師參與臨床藥物治療經(jīng)驗(yàn)，我刊特設(shè)臨床藥師園地欄目。

主要刊載內(nèi)容：1）各科臨床用藥的典型病例討論；2）合并多種疾病的患者，特別是存在肝腎功能不全的患者；妊娠、嬰幼兒、器官移植等特殊人群的用藥選擇；3）疑難重癥病例、死亡病例討論；4）抗菌藥物的合理選擇相關(guān)病例；5）在臨床實(shí)踐過(guò)程中遇到的具有借鑒意義的典型病例。

文章應(yīng)包括患者主要病情概況、藥物治療過(guò)程、治療的結(jié)論和評(píng)估、臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)等內(nèi)容。全文4000 ～ 5000字左右，藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)3 ～ 5個(gè)，且具有一定的代表性或借鑒意義，分析及討論應(yīng)有深度。

Evaluation of the preventative effect of clindamycin against surgical site infections in perioperative period via the changes of drug-resistance to the target bacteria

SHI Hui-qing, YONG Xiao-lan, HU Ting-ting
(Department of Clinical Pharmacy, General Hospital of Chengdu Military Region, Chengdu 610083, China)

Objective:To evaluate the preventative effect of clindamycin against perioperative surgical site infections via analyzing the changes of drug-resistance of the target bacteria.Methods:Susceptibility rate and resistance rate of Staphylococcus and Streptococcus strains which were isolated during 2010 – 2013 in our hospital against clindamycin were determined according to CLSI methods. All the references issued by Mohnarin and CHINET about the resistance of Staphylococcus and Streptococcus strains against clindamycin and vancomycin were retrieved through CNKI databank.Results:In our hospital, 64% and 77% of Staphylococcus and Streptococcus isolates were resistant to clindamycin, respectively. And these data were 57% and 70% in Mohnarin, and 49% and 75% in CHINET, respectively. No isolate was resistant to vancomycin.Conclusion:The resistance rate of clindamycin to the target bacteria is high, the value for perioperative prophylaxis should be further evaluated and discussed.

Clindamycin; Resistance; Staphylococcus; Streptococcus; Perioperative period

R978.1

A

1672 – 8157(2015)06 – 0376 – 04

2015-03-19

2015-07-15）

藥物監(jiān)測(cè)平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目（2011YGB-18）

雍小蘭，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：yongxlan@126.com

史惠卿，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：shihuiqingyy@126.com