羅宏麗，肖順林，魏齊銘

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，四川 瀘州 646000）

·藥物利用分析·

我院住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用情況調(diào)查分析

羅宏麗，肖順林，魏齊銘

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，四川 瀘州 646000）

目的：了解我院住院患者質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的使用情況，為臨床合理使用該類藥物提供參考。方法：采用回顧性調(diào)查方法，利用醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計2014年住院患者和使用PPI的人數(shù)、藥品金額等信息。然后從PPI使用率排名前十位的科室中隨機抽取500份病歷（50份/科室），針對適應(yīng)證、藥物選擇、給藥時機、劑量、頻率、給藥途徑、溶媒、聯(lián)合用藥及療程等信息進行匯總并分析。結(jié)果：全院108 300例患者中PPI使用率為35.59%，藥占比4.49%。PPI使用人次和銷售金額均以注射用奧美拉唑居首。500份抽樣病歷中，不合理用藥病歷308份（61.60%），不合理用藥現(xiàn)象主要包括無適應(yīng)證用藥、給藥途徑及頻次不適宜、療程過長等。結(jié)論：我院PPI的使用仍存在不合理現(xiàn)象，建議臨床上在使用PPI類藥物時應(yīng)權(quán)衡利弊，規(guī)范用藥，以降低患者的用藥風險。

質(zhì)子泵抑制劑；住院患者；分析

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）為H+/ K+-ATP酶抑制劑，屬于苯并咪唑類衍生物，能特異性地與胃黏膜壁細胞上H+/K+-ATP酶的半胱氨酸巰基共價結(jié)合形成二硫鍵，使質(zhì)子泵失活，從而抑制胃酸分泌。PPI抑酸作用強而持久，進入臨床應(yīng)用以來，使胃酸相關(guān)性疾病的治療水平得到了極大的提高，目前已成為胃酸異常分泌及相關(guān)疾病的一線治療藥物[1]。長期臨床實踐證明PPI安全性較高，但近年來隨著PPI應(yīng)用人群不斷擴大，其潛在風險和不合理應(yīng)用的問題逐漸增多，目前在世界范圍內(nèi)均存在過度使用的現(xiàn)象[2-3]。筆者對我院2014年住院患者PPI應(yīng)用情況進行專項調(diào)查，評價其用藥合理性，以期為臨床合理使用該類藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查方法，利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）調(diào)取2014年住院患者中使用PPI的病歷信息，統(tǒng)計PPI應(yīng)用情況。然后采用系統(tǒng)抽樣（等距抽樣）方法，從PPI使用率前十位科室中隨機抽取500份病歷（50份/科室），分析PPI使用的合理性。

1.2 觀察指標及評價標準

設(shè)計《PPI應(yīng)用調(diào)查表》，內(nèi)容包括患者基本信息，PPI使用情況（藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、給藥途徑、溶媒、療程、合并用藥），不良反應(yīng)，相關(guān)檢查結(jié)果等。依據(jù)藥品說明書和相關(guān)文獻[4-5]，制定用藥合理性（適應(yīng)證、藥物選擇、給藥時機、用法用量、給藥途徑、溶媒、聯(lián)合用藥及療程）評價標準。根據(jù)患者用藥目的分為治療和預(yù)防用藥，治療用藥指征：1）消化性潰瘍；2）上消化道出血；3）應(yīng)激狀態(tài)時引起的急性胃黏膜損傷，非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）引起的急性胃黏膜損傷；4）胃食管反流病；5）根除幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）；6）急性胰腺炎。預(yù)防用藥指征：1）高齡（≥65歲）；2）嚴重創(chuàng)傷（燒傷面積＞ 35%、嚴重顱腦外傷、脊髓損傷等）；3）合并休克或持續(xù)低血壓；4）嚴重全身感染；5）并發(fā)多器官功能障礙綜合征、機械通氣＞ 3 d；6）重度黃疸；7）合并凝血機制障礙（血小板＜ 50×109·L-1或國際標準化比值＞ 1.5）；8）臟器移植術(shù)后；9）長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸外營養(yǎng)；10）1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史；11）重大手術(shù)或手術(shù)時間＞ 4 h；12）化療患者；13）應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（＞ 250 mg·d-1氫化可的松）；14）預(yù)防NSAIDs及抗血小板治療相關(guān)性胃腸黏膜損傷。

2 結(jié)果與分析

2.1 全院及各科室PPI使用情況

2014年全院住院患者藥品使用總金額54 486.01萬元，PPI金額2 445.70萬元，占藥品總金額4.49%；出院總?cè)藬?shù)108 300人，其中有38 546例患者使用PPI，PPI使用率為35.59%。使用PPI的患者分布于34個臨床科室，使用率前十位的科室中內(nèi)科和外科病區(qū)各5個，使用率均超過50%，詳見表1。本院PPI共5個品種11個品規(guī)（注射劑5個，口服制劑6個），使用人次和銷售金額均以注射用奧美拉唑居首。注射劑使用人次及銷售金額占比分別高達72.24%、74.88%，詳見表2。

表1 PPI使用率前十位的科室分布Tab 1 The distribution of top ten department on utilization rate of PPI

2.2 抽樣病歷中患者基本情況

抽取的500份病歷中，女性212例（42.40%），男性288例（57.60%）?；颊咂骄挲g（45.29±7.05）歲，最小12歲，最大88歲。既往存在藥物過敏史18例，其中β-內(nèi)酰胺類過敏15例，磺胺類過敏2例，胸腺肽過敏1例。

2.3 抽樣病歷中 PPI 用藥合理性評價

500份抽樣病歷中，治療用藥103份，預(yù)防用藥397份。治療病歷中92份確診為消化性潰瘍、胰腺炎、反流性食管炎、上消化道出血、HP感染等，11份為改善癥狀（惡心、反酸、腹痛、腹脹、胃部燒灼感等）。500份病歷中，PPI給藥時機均合理，但其中有308份（61.60%）存在不合理用藥的現(xiàn)象，主要包括無適應(yīng)證用藥164份（治療11份、預(yù)防153份）以及給藥途徑、劑量、頻次、療程不正確和重復用藥等，詳見表3、表4。10例存在重復用藥現(xiàn)象（同時靜脈滴注和口服不同的PPI），可能與防止夜間酸突破現(xiàn)象發(fā)生有關(guān)。從合理用藥的角度來看，兩種PPI聯(lián)用是不合理的，會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風險或造成醫(yī)療資源的浪費。

表2 PPI使用人次及銷售金額情況Tab 2 Use and consumption sum of PPI

表3 適應(yīng)證統(tǒng)計結(jié)果分布情況.例Tab 3 Distribution of statistical results of indications. case

表4 PPI使用的合理性評價Tab 4 The reasonable estimation about the use of PPI

2.4 PPI藥品不良反應(yīng)

本研究結(jié)果表明，抽樣病歷的病程記錄中未記錄有與PPI相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 適應(yīng)證

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PPI的使用覆蓋34個臨床科室，其使用率為35.59%，使用率排名前十位的科室均超過50%。前十位科室中，除消化內(nèi)科外，其他均以預(yù)防用藥為主。預(yù)防用藥的病例中，有明確用藥指征的比例偏低，尤其是外科病區(qū)，用藥患者多為常規(guī)手術(shù)（膽囊切除術(shù)、乳腺部分切除術(shù)等），且并無應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）發(fā)生的高危因素，存在濫用現(xiàn)象。過度使用PPI不僅使胃酸分泌減少，影響食物消化和某些弱酸性、弱堿性藥物以及維生素B12、鐵劑、鈣鹽等維生素和礦物質(zhì)的吸收，同時還造成醫(yī)療費用的增加。研究發(fā)現(xiàn)雖然PPI短期使用有較好的耐受性，但其長期或大劑量使用有可能帶來諸多用藥風險：骨折、呼吸系統(tǒng)感染、艱難梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉、急性間質(zhì)性腎炎等。因此，臨床在使用PPI時應(yīng)充分評估患者病情，嚴格掌握PPI的應(yīng)用指征。

3.2 藥物品種選擇

使用PPI時應(yīng)盡量選擇安全性高、抑酸作用強且持續(xù)時間長、對肝藥酶CYP2C19依賴性小、藥物相互作用少、價格相對便宜的品種。各種PPI在最大抑酸強度上沒有明顯差別，但抑酸維持時間埃索美拉唑和雷貝拉唑更長[6]，決定抑酸效果的是抑酸持續(xù)時間非抑酸強度；藥物代謝時第一代PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑）對CYP2C19依賴性較大，受基因多態(tài)性影響顯著。PPI是CYP2C19的底物，同時也是其抑制劑，對CYP2C19的抑制能力由高到低依次為：奧美拉唑＞埃索美拉唑＞蘭索拉唑＞泮托拉唑、雷貝拉唑。奧美拉唑抑酸持續(xù)時間相對短，在代謝與藥物相互作用方面影響最為突出。因此，我院奧美拉唑的使用率和金額均顯著高于其它PPI是不合理的。奧美拉唑與氯吡格雷合用可通過競爭CYP2C19的代謝而抑制氯吡格雷的活化，從而抵消其抗血小板作用，使心血管事件（血栓）的發(fā)生風險增加[7-8]。本研究中，合并應(yīng)用氯吡格雷時均選用泮托拉唑，表明氯吡格雷與PPI的相互作用已被臨床醫(yī)生掌握，但PPI與地高辛、利尿劑、鐵劑的相互作用尚未引起足夠重視。PPI注射劑主要用于不能口服給藥或口服療效不佳、急性上消化道出血、急性胃黏膜病變、預(yù)防重癥疾病應(yīng)激狀態(tài)及大手術(shù)后預(yù)防胃酸反流所致的吸入性肺炎。抽查病例中，絕大部分患者使用PPI的目的是預(yù)防圍手術(shù)期SU發(fā)生，其中很多患者僅存在1種或不存在高危因素，卻靜脈使用PPI，表明用藥起點過高，增加了醫(yī)療費用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風險。

3.3 給藥方案

3.3.1給藥劑量及頻次 抽查發(fā)現(xiàn)PPI的使用劑量及頻次基本合理，但也存在一些不合理現(xiàn)象，如PPI用于根除HP，推薦埃索美拉唑20 mg，bid[9]，而臨床醫(yī)囑通常為40 mg，qd，分析原因：①本院埃索美拉唑僅有40 mg規(guī)格；②經(jīng)濟原因，同樣總量時，20 mg比40 mg規(guī)格價格高。但從藥效學（PPI僅作用于活化的質(zhì)子泵，分次給藥增加了捕獲活化質(zhì)子泵的概率）、藥動學（埃索美拉唑t1/21.3 h，分次用藥可延長藥效維持時間）角度，分次給藥均優(yōu)于單次給藥。鑒于埃索美拉唑腸溶片采用MUPS劑型（由包衣的小微丸組成），掰開時僅破壞分開界面處很少的一部分微丸結(jié)構(gòu)，故建議將40 mg掰成兩等份，于早晚餐前0.5 h吞服，這樣既能提高療效又節(jié)約醫(yī)療費用。同時需注意分次給藥會降低患者用藥依從性，此時臨床藥師需向患者詳細交代分次用藥的目的，以提高其用藥依從性。

3.3.2給藥途徑 注射用奧美拉唑有靜脈滴注（為避免與大量氯化鈉或葡萄糖注射液稀釋時發(fā)生pH變化和氧化變質(zhì)而加入了適量氫氧化鈉和EDTA）和靜脈推注（因稀釋劑用量小，推注時間短而沒加入EDTA）兩種劑型，二者不得混用。抽查發(fā)現(xiàn)42例患者，將靜滴的奧美拉唑（42.6 mg）直接靜推，因其溶液pH值較高，容易引起注射局部強烈刺激，給患者帶來不適。

3.3.3溶媒 PPI呈弱堿性，為保持藥液的穩(wěn)定性推薦使用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，體積以100 mL為宜，以避免溶媒體積過大導致配制后溶液pH明顯降低，并注意控制滴注時間。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)在溶媒選擇及用量方面基本合理，僅個別病例采用5%葡萄糖注射液250 mL作為溶媒。

3.3.4療程 抽查發(fā)現(xiàn)，PPI用于預(yù)防SU時，給藥持續(xù)時間普遍過長，基本上是從手術(shù)日起或從入院用至出院，甚至出院時還帶了近一個月的口服用量。PPI預(yù)防SU的療程目前尚無明確規(guī)定，美國急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU停藥時機[10]。因此，建議臨床醫(yī)生可參照此標準執(zhí)行，對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術(shù)、嚴重燒傷）的患者，則建議用至能經(jīng)口進食滿足所需營養(yǎng)時予以停藥；對于治療性應(yīng)用PPI時，一般療程較長，比如根除HP 10 ～ 14 d，十二指腸潰瘍2 ～ 4周，胃潰瘍長達6 ～ 8周。

綜上，PPI在臨床的使用相當廣泛，在用藥合理性方面存在諸多不足，尤其是在圍手術(shù)期的應(yīng)用。因此，建議臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握藥物的適應(yīng)證，避免過度使用；同時注意用藥方案的合理性。對需要長療程使用PPI的患者，臨床藥師應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生做好患者的用藥教育，對可能的不良反應(yīng)，尤其是嚴重不良反應(yīng)定期監(jiān)測盡早發(fā)現(xiàn)，將藥物相關(guān)不良事件的風險降至最低。

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Investigation and analysis of the use of proton pump inhibitors in inpatients

LUO Hong-li, XIAO Shun-lin, WEI Qi-ming
(Department of Pharmacy, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China)

Objective:To investigate the use of proton pump inhibitor (PPI) in inpatients and provide the references for rational drug use in clinic.Methods:The hospital information system (HIS) was used to count the total number of hospitalization, the use times of PPI and sales amount of drugs in 2014 by retrospective investigation. Then 500 medical records (50 cases per department) were extracted randomly from the top 10 departments in terms of the use of PPI and the rationality of PPI use in respect of indication, drug selection, timing, dosage, frequency, administration route, menstruum, drug combination and course was analyzed.Results:In 108 300 records, the percent of using PPI was 35.59%, the amount of sales of PPIs accounted for 4.49% of the total amount of drug sales. The most use times and sales amount were omeprazole for injection in PPIs. The numbers of irrational PPI use were 308 (61.60%) in 500 sampling medical records. Unreasonable phenomena included non-indication, unsuitable administration route, unsuitable frequency and long duration of medication.Conclusion:There were many irrational PPI uses in inpatients in our hospital. The clinicians should weigh pros and cons, and normalize administration of PPIs so as to reduce the drug-induced risks.

Proton pump inhibitor; Inpatient; Analysis

R975

A

1672 – 8157(2015)06 – 0372 – 04

2015-06-19

2015-08-27）

四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心資助項目（YF15-Y03）

羅宏麗，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：446841452@qq.com