謝甦，趙大尉，凌湘力

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550004）

臨床報(bào)道

糖通飲治療糖尿病周圍神經(jīng)病變29例

謝甦，趙大尉，凌湘力

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550004）

目的觀察糖通飲治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的臨床療效，驗(yàn)證導(dǎo)師治療DPN的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，尋找治療DPN臨床有效方法。方法將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的DPN患者57例，按就診順序隨機(jī)分為治療組29例和對(duì)照組27例，在糖尿病基礎(chǔ)治療上，治療組予糖通飲、對(duì)照組予甲鈷胺口服治療。觀察2組患者臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血脂、血糖等指標(biāo)。結(jié)果治療組多倫多神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（TCSS）減少優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組腓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組總膽固醇、甘油三脂顯著下降，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）。結(jié)論糖通飲可明顯改善DPN患者的臨床癥狀體征、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低血脂，總體療效優(yōu)于對(duì)照組，是治療DPN的有效組方。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法；糖通飲

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，發(fā)病率可達(dá)90%以上［1］，是糖尿病患者致殘的主要原因。由于DPN發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床上對(duì)此尚缺乏特異性治療方法。凌湘力教授為第四、第五批全國(guó)名老中醫(yī)專家，長(zhǎng)期致力于糖尿病及其并發(fā)癥的研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，我們采用凌湘力教授經(jīng)驗(yàn)方糖通飲［2］治療糖尿病周圍神經(jīng)病變29例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2012年6月—2013年6月來(lái)自我院中醫(yī)科及內(nèi)分泌科、符合DPN診斷的2型糖尿病門診和住院患者共60例納入研究范圍。按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療過(guò)程中治療組1例、對(duì)照組3例因故未堅(jiān)持治療而脫落。治療組29例中男13例，女16例；年齡45～71歲，平均（58.93±6.68）歲；DM病程最短6 a，最長(zhǎng)15 a，平均（9.72±2.53）a；DPN病程最短3 a，最長(zhǎng)15 a，平均（6.69±2.58）a。對(duì)照組27例中男13例，女14例；年齡42～69歲，平均（57.41± 1.48）歲；DM病程最短6 a，最長(zhǎng)20 a，平均（11.07±3.66）a；DPN病程最短3 a，最長(zhǎng)17 a，平均（7.85±3.24）a。2組性別、年齡、病程方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷按1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：空腹血糖（FBG））≥7.0mmol／L;或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中糖負(fù)荷后2 h血糖（2hBG）≥11.1mmol／L;或隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L。DPN診斷參考WHO糖尿病周圍神經(jīng)病變國(guó)際協(xié)作研究協(xié)會(huì)（WHOPNTF）頒布的標(biāo)準(zhǔn)［4］：①明確的糖尿病病史；②在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度感覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；針刺覺(jué)異常；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）的結(jié)果異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，符合氣陰兩虛挾瘀的辨證（具備氣虛、陰虛、血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)者）。氣陰兩虛證：①主證：口渴喜飲，尿頻量多，神疲乏力。②次證：五心煩熱，氣短懶言，形體消瘦，自汗盜汗，便秘或便溏，舌紅少津、少苔或苔薄花剝，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。血瘀證：面色黧黑或晦暗，肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木，痛處固定，口唇發(fā)暗，舌淡暗或紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；就診前l(fā)周未服用治療DPN藥物，包括中藥和西藥；年齡18～75歲，男女不限，自愿配合治療的住院和?？崎T診患者；簽署進(jìn)入研究的知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡小于18歲或大于75歲者；現(xiàn)有足部潰瘍或壞疽者；其他原因所引起周圍神經(jīng)病變者（如化學(xué)物質(zhì)損害、藥物中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙、中風(fēng)后遺癥等導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變）；有下列并發(fā)癥：中風(fēng)、心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥，急性感染；或合并有其他嚴(yán)重疾?。喝鐞盒阅[瘤、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重精神病、慢性酒精中毒等；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以x±s表示，組間及治療前后比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療所有病例均給予糖尿病常規(guī)治療，根據(jù)病情注射胰島素或口服降糖藥，同時(shí)給予糖尿病知識(shí)教育、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，控制血糖及血壓。治療期間停止服用有可能影響糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的藥物，如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、改善血液循環(huán)的藥物。

2.2 治療組自擬“糖通飲”水煎劑內(nèi)服，每日3次，餐后1 h服用，每次200mL，連續(xù)服用8周為1個(gè)療程后判斷療效?！疤峭嫛彼幬锝M成：生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，黃芪20 g，地骨皮12 g，丹參15 g，桑葉12 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，決明子15 g。由貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中藥房制成袋裝水煎劑。

2.3 對(duì)照組予甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物有限公司）每次0.5 mg，每日3次口服，療程同治療組。

3 觀察指標(biāo)

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查治療前后觀察神經(jīng)癥狀、體征的變化；進(jìn)行多倫多神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（TCSS評(píng)分）［6］，包括：①神經(jīng)癥狀:包括下肢的疼痛、麻木、針刺感、乏力、走路不平衡及上肢相似癥狀，每個(gè)癥狀無(wú)記0分，有記1分，共6分；神經(jīng)反射：包括踝反射及膝反射，為雙側(cè)計(jì)分，正常記0分，減弱記1分，消失記2分，共8分；②感覺(jué)功能檢查:包括痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)5項(xiàng)，正常記0分，異常記1分，共5分，共19分。按照Perkins等的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］:0～5分者不存在DPN；6～8分者為輕度DPN；9～11分者為中度DPN；12～19分者為重度DPN。

3.2 腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前后檢測(cè)患者雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity，SCV)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity，MCV)。

3.3 一般指標(biāo)治療前后抽血檢測(cè)患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、總膽固醇（CHOL）、甘油三脂（TG）。

4 結(jié)果

4.12 組治療前后TCSS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

4.22 組治療前后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較見(jiàn)表2。4.32組FBG、2hBG、CHOL及TG比較見(jiàn)表3。

表1 2組治療前后TCSS評(píng)分比較（x±s）

表2 2組治療前后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（x±s）

表3 2組治療前后FBG、2hBG、CHOL及TG比較（x±s）

5 討論

DPN起病隱襲，病情遷延進(jìn)展，病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明。目前多認(rèn)為DPN與高血糖引起的代謝紊亂、微循環(huán)障礙、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激等多種因素共同作用相關(guān)［7］。治療DPN缺乏特異性，主要通過(guò)降糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化等措施，臨床療效欠佳。DPN中醫(yī)現(xiàn)稱為消渴病痹?。?］，一般以肢體涼、麻、痛、痹等為主要表現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療是較為有效的方法。

凌師認(rèn)為：DPN的病因較為復(fù)雜，病變涉及臟腑多，以肝脾腎三臟之虛為根本，其病機(jī)是動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，隨著糖尿病的發(fā)展，按照氣虛挾痰瘀或陰虛挾痰瘀→氣陰兩虛挾痰瘀→陰陽(yáng)兩虛挾痰瘀的規(guī)律演變，陰虧是造成本病的主要原因，氣虛是遷延不愈的癥結(jié)，陽(yáng)虛是發(fā)展的必然趨勢(shì)，痰瘀是發(fā)生DPN的關(guān)鍵，氣陰兩虛是貫穿于DPN始終的根本病機(jī)。早中期傷陰耗氣，氣陰兩傷，氣虛運(yùn)血不暢，瘀血阻絡(luò)，造成肢體麻木疼痛；后期陰損及陽(yáng)，可致陰陽(yáng)兩虛，因血得溫則行，陽(yáng)氣虛必然血液運(yùn)行無(wú)力，使血凝于脈內(nèi)，以致瘀血阻絡(luò)更甚，肌膚失去濡養(yǎng)，而加重肢體麻木疼痛等證。針對(duì)DPN的病機(jī)特點(diǎn)，凌師特別提出了辨證與辨病相結(jié)合，把握疾病發(fā)展規(guī)律，強(qiáng)調(diào)治療上謹(jǐn)守病機(jī)，整體調(diào)節(jié)，將益脾腎之氣，養(yǎng)肝腎之陰，化痰活血通絡(luò)的治療原則貫穿于治療的全過(guò)程。凌師秉承岳美中教授“中醫(yī)治病必須辨證論治與專方專藥相結(jié)合”的觀點(diǎn)，不死守消渴之“三消分證”思路，擬定了針對(duì)DPN病機(jī)的基礎(chǔ)方“糖通飲”，對(duì)于患者出現(xiàn)的次要癥狀及兼證，在基礎(chǔ)方上隨證加減用藥，提高了臨床療效。

糖通飲的基本方由生地黃、山藥、山茱萸、黃芪、地骨皮、丹參等11味藥組成。方中生地黃滋陰益腎，育先天之本為君藥，山茱萸助生地黃滋補(bǔ)肝腎之陰為臣藥；山藥雙補(bǔ)脾之氣陰，黃芪性微溫味甘，肺脾腎三臟俱補(bǔ)，又能通絡(luò)，選一藥而多用；山藥與黃芪共健后天之本，亦為臣藥，取“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭”之意。澤瀉、茯苓祛水利濕；決明子益腎陰、清肝火、潤(rùn)腸通便，且能兼顧糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂的問(wèn)題，又可緩解糖尿病患者有大便困難、視物模糊的癥狀；丹參活血化瘀，兼有補(bǔ)血與活血的雙重作用，性微寒又無(wú)傷陰之弊；地骨皮清虛熱涼血退蒸，其甘寒平補(bǔ)，能補(bǔ)精氣清虛火，無(wú)久服傷元?dú)庵祝钟薪堤侵?。全方?biāo)本兼治，主攻佐補(bǔ)，使氣陰得補(bǔ)、痰瘀得化、經(jīng)絡(luò)得通、疼痛得除。加減選藥兼顧了DPN的虛、痰、瘀、熱多種病理因素，兼而治之，全方集益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛作用于一體，體現(xiàn)了凌師強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)主線，整體調(diào)節(jié)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。長(zhǎng)期的臨床運(yùn)用證實(shí)，糖通飲方對(duì)于DPN具有顯著療效。

感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢是DPN最早的特征改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，已被作為診斷DPN及評(píng)價(jià)臨床療效的金指標(biāo)。多倫多神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（TCSS）由Perkin's等于2001年提出，是基于DPN特點(diǎn)而制定的綜合評(píng)分系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)外研究［9-10］均證實(shí)，TCSS評(píng)分與神經(jīng)電生理檢查有較好的一致性。我們使用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)合TCSS評(píng)分作為評(píng)價(jià)藥物療效的主要指標(biāo)，將患者主觀癥狀的改善與客觀檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)判斷，能夠較充分體現(xiàn)中藥對(duì)DPN的整體療效。

本研究結(jié)果顯示：糖通飲能顯著改善患者肢體疼痛、麻木、感覺(jué)異常等臨床癥狀，提高患者感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并有一定改善患者糖脂代謝的作用，是治療DPN的有效方劑。

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R587.2

B

1000-338X（2015）04-0011-03

2015-01-05

貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院博士啟動(dòng)基金（C-2012-4）

謝甦（1969—），女，博士，主任醫(yī)師，主要從事糖尿病及并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治研究。

凌湘力（1950—），女，主任醫(yī)師、教授。

E-mail：gzszyyxh@126.com