謝甦，趙大尉，凌湘力

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

臨床報道

糖通飲治療糖尿病周圍神經(jīng)病變29例

謝甦，趙大尉，凌湘力

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

目的觀察糖通飲治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的臨床療效，驗證導(dǎo)師治療DPN的學(xué)術(shù)觀點，尋找治療DPN臨床有效方法。方法將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的DPN患者57例，按就診順序隨機分為治療組29例和對照組27例，在糖尿病基礎(chǔ)治療上，治療組予糖通飲、對照組予甲鈷胺口服治療。觀察2組患者臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血脂、血糖等指標(biāo)。結(jié)果治療組多倫多神經(jīng)病變評分（TCSS）減少優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組腓運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組總膽固醇、甘油三脂顯著下降，優(yōu)于對照組（P＜0.01或P＜0.05）。結(jié)論糖通飲可明顯改善DPN患者的臨床癥狀體征、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低血脂，總體療效優(yōu)于對照組，是治療DPN的有效組方。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法；糖通飲

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，隨著糖尿病病程的延長，發(fā)病率可達90%以上［1］，是糖尿病患者致殘的主要原因。由于DPN發(fā)病機制尚未完全清楚，臨床上對此尚缺乏特異性治療方法。凌湘力教授為第四、第五批全國名老中醫(yī)專家，長期致力于糖尿病及其并發(fā)癥的研究，積累了豐富的經(jīng)驗，我們采用凌湘力教授經(jīng)驗方糖通飲［2］治療糖尿病周圍神經(jīng)病變29例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2012年6月—2013年6月來自我院中醫(yī)科及內(nèi)分泌科、符合DPN診斷的2型糖尿病門診和住院患者共60例納入研究范圍。按就診順序隨機分為治療組和對照組各30例。治療過程中治療組1例、對照組3例因故未堅持治療而脫落。治療組29例中男13例，女16例；年齡45～71歲，平均（58.93±6.68）歲；DM病程最短6 a，最長15 a，平均（9.72±2.53）a；DPN病程最短3 a，最長15 a，平均（6.69±2.58）a。對照組27例中男13例，女14例；年齡42～69歲，平均（57.41± 1.48）歲；DM病程最短6 a，最長20 a，平均（11.07±3.66）a；DPN病程最短3 a，最長17 a，平均（7.85±3.24）a。2組性別、年齡、病程方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷按1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：空腹血糖（FBG））≥7.0mmol／L;或糖耐量試驗（OGTT）中糖負荷后2 h血糖（2hBG）≥11.1mmol／L;或隨機血糖≥11.1mmol／L。DPN診斷參考WHO糖尿病周圍神經(jīng)病變國際協(xié)作研究協(xié)會（WHOPNTF）頒布的標(biāo)準(zhǔn)［4］：①明確的糖尿病病史；②在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：溫度感覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退；振動覺異常；踝反射消失；針刺覺異常；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）的結(jié)果異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，符合氣陰兩虛挾瘀的辨證（具備氣虛、陰虛、血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)者）。氣陰兩虛證：①主證：口渴喜飲，尿頻量多，神疲乏力。②次證：五心煩熱，氣短懶言，形體消瘦，自汗盜汗，便秘或便溏，舌紅少津、少苔或苔薄花剝，脈弦細或細數(shù)。血瘀證：面色黧黑或晦暗，肌膚甲錯或肢體麻木，痛處固定，口唇發(fā)暗，舌淡暗或紫暗，或有瘀斑、瘀點，脈細澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；就診前l(fā)周未服用治療DPN藥物，包括中藥和西藥；年齡18～75歲，男女不限，自愿配合治療的住院和?？崎T診患者；簽署進入研究的知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡小于18歲或大于75歲者；現(xiàn)有足部潰瘍或壞疽者；其他原因所引起周圍神經(jīng)病變者（如化學(xué)物質(zhì)損害、藥物中毒、營養(yǎng)障礙、中風(fēng)后遺癥等導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變）；有下列并發(fā)癥：中風(fēng)、心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥，急性感染；或合并有其他嚴重疾?。喝鐞盒阅[瘤、心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、嚴重精神病、慢性酒精中毒等；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料屬正態(tài)分布的以x±s表示，組間及治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療所有病例均給予糖尿病常規(guī)治療，根據(jù)病情注射胰島素或口服降糖藥，同時給予糖尿病知識教育、合理飲食、適量運動，控制血糖及血壓。治療期間停止服用有可能影響糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的藥物，如營養(yǎng)神經(jīng)藥、改善血液循環(huán)的藥物。

2.2 治療組自擬“糖通飲”水煎劑內(nèi)服，每日3次，餐后1 h服用，每次200mL，連續(xù)服用8周為1個療程后判斷療效?！疤峭嫛彼幬锝M成：生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，黃芪20 g，地骨皮12 g，丹參15 g，桑葉12 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，決明子15 g。由貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中藥房制成袋裝水煎劑。

2.3 對照組予甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物有限公司）每次0.5 mg，每日3次口服，療程同治療組。

3 觀察指標(biāo)

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查治療前后觀察神經(jīng)癥狀、體征的變化；進行多倫多神經(jīng)病變評分（TCSS評分）［6］，包括：①神經(jīng)癥狀:包括下肢的疼痛、麻木、針刺感、乏力、走路不平衡及上肢相似癥狀，每個癥狀無記0分，有記1分，共6分；神經(jīng)反射：包括踝反射及膝反射，為雙側(cè)計分，正常記0分，減弱記1分，消失記2分，共8分；②感覺功能檢查:包括痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺5項，正常記0分，異常記1分，共5分，共19分。按照Perkins等的分級標(biāo)準(zhǔn)［6］:0～5分者不存在DPN；6～8分者為輕度DPN；9～11分者為中度DPN；12～19分者為重度DPN。

3.2 腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前后檢測患者雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity，SCV)、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity，MCV)。

3.3 一般指標(biāo)治療前后抽血檢測患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、總膽固醇（CHOL）、甘油三脂（TG）。

4 結(jié)果

4.12 組治療前后TCSS評分比較見表1。

4.22 組治療前后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較見表2。4.32組FBG、2hBG、CHOL及TG比較見表3。

表1 2組治療前后TCSS評分比較（x±s）

表2 2組治療前后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（x±s）

表3 2組治療前后FBG、2hBG、CHOL及TG比較（x±s）

5 討論

DPN起病隱襲，病情遷延進展，病因及發(fā)病機制尚未闡明。目前多認為DPN與高血糖引起的代謝紊亂、微循環(huán)障礙、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激等多種因素共同作用相關(guān)［7］。治療DPN缺乏特異性，主要通過降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化等措施，臨床療效欠佳。DPN中醫(yī)現(xiàn)稱為消渴病痹?。?］，一般以肢體涼、麻、痛、痹等為主要表現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療是較為有效的方法。

凌師認為：DPN的病因較為復(fù)雜，病變涉及臟腑多，以肝脾腎三臟之虛為根本，其病機是動態(tài)演變的過程，隨著糖尿病的發(fā)展，按照氣虛挾痰瘀或陰虛挾痰瘀→氣陰兩虛挾痰瘀→陰陽兩虛挾痰瘀的規(guī)律演變，陰虧是造成本病的主要原因，氣虛是遷延不愈的癥結(jié)，陽虛是發(fā)展的必然趨勢，痰瘀是發(fā)生DPN的關(guān)鍵，氣陰兩虛是貫穿于DPN始終的根本病機。早中期傷陰耗氣，氣陰兩傷，氣虛運血不暢，瘀血阻絡(luò)，造成肢體麻木疼痛；后期陰損及陽，可致陰陽兩虛，因血得溫則行，陽氣虛必然血液運行無力，使血凝于脈內(nèi)，以致瘀血阻絡(luò)更甚，肌膚失去濡養(yǎng)，而加重肢體麻木疼痛等證。針對DPN的病機特點，凌師特別提出了辨證與辨病相結(jié)合，把握疾病發(fā)展規(guī)律，強調(diào)治療上謹守病機，整體調(diào)節(jié)，將益脾腎之氣，養(yǎng)肝腎之陰，化痰活血通絡(luò)的治療原則貫穿于治療的全過程。凌師秉承岳美中教授“中醫(yī)治病必須辨證論治與專方專藥相結(jié)合”的觀點，不死守消渴之“三消分證”思路，擬定了針對DPN病機的基礎(chǔ)方“糖通飲”，對于患者出現(xiàn)的次要癥狀及兼證，在基礎(chǔ)方上隨證加減用藥，提高了臨床療效。

糖通飲的基本方由生地黃、山藥、山茱萸、黃芪、地骨皮、丹參等11味藥組成。方中生地黃滋陰益腎，育先天之本為君藥，山茱萸助生地黃滋補肝腎之陰為臣藥；山藥雙補脾之氣陰，黃芪性微溫味甘，肺脾腎三臟俱補，又能通絡(luò)，選一藥而多用；山藥與黃芪共健后天之本，亦為臣藥，取“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”之意。澤瀉、茯苓祛水利濕；決明子益腎陰、清肝火、潤腸通便，且能兼顧糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂的問題，又可緩解糖尿病患者有大便困難、視物模糊的癥狀；丹參活血化瘀，兼有補血與活血的雙重作用，性微寒又無傷陰之弊；地骨皮清虛熱涼血退蒸，其甘寒平補，能補精氣清虛火，無久服傷元氣之弊，又有降糖之效。全方標(biāo)本兼治，主攻佐補，使氣陰得補、痰瘀得化、經(jīng)絡(luò)得通、疼痛得除。加減選藥兼顧了DPN的虛、痰、瘀、熱多種病理因素，兼而治之，全方集益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛作用于一體，體現(xiàn)了凌師強調(diào)謹守病機主線，整體調(diào)節(jié)的學(xué)術(shù)觀點。長期的臨床運用證實，糖通飲方對于DPN具有顯著療效。

感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢是DPN最早的特征改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，已被作為診斷DPN及評價臨床療效的金指標(biāo)。多倫多神經(jīng)病變評分（TCSS）由Perkin's等于2001年提出，是基于DPN特點而制定的綜合評分系統(tǒng)。國內(nèi)外研究［9-10］均證實，TCSS評分與神經(jīng)電生理檢查有較好的一致性。我們使用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)合TCSS評分作為評價藥物療效的主要指標(biāo)，將患者主觀癥狀的改善與客觀檢查結(jié)果結(jié)合起來判斷，能夠較充分體現(xiàn)中藥對DPN的整體療效。

本研究結(jié)果顯示：糖通飲能顯著改善患者肢體疼痛、麻木、感覺異常等臨床癥狀，提高患者感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并有一定改善患者糖脂代謝的作用，是治療DPN的有效方劑。

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R587.2

B

1000-338X（2015）04-0011-03

2015-01-05

貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院博士啟動基金（C-2012-4）

謝甦（1969—），女，博士，主任醫(yī)師，主要從事糖尿病及并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治研究。

凌湘力（1950—），女，主任醫(yī)師、教授。

E-mail：gzszyyxh@126.com