甲狀腺全切術(shù)與患側(cè)次全切術(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌的療效研究

曾濤李偉學(xué)

作者單位：430050 武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院

【摘要】目的比較分析甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺患側(cè)腺葉、峽部+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌的療效。方法選取分化型甲狀腺癌患者60例，按手術(shù)方式分為全切組 30例(50.0%)和次全切組30例(50.0%)。比較患者一般資料、手術(shù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率差異。結(jié)果兩組患者在術(shù)前一般資料、術(shù)中手術(shù)情況和低血鈣、甲狀旁腺損傷并發(fā)癥的發(fā)生率情況等方面無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、永久性聲音嘶啞、術(shù)后繼發(fā)性出血、甲狀腺功能低下這四種并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床上治療分化型甲狀腺癌時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況合理選擇術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】分化型甲狀腺癌；療效；并發(fā)癥；手術(shù)方式

通訊作者：李偉學(xué)

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.024

中圖分類號(hào)：R736.1

收稿日期(2015-02-06修回日期 2015-06-05)

Efficacy of Total Thyroidectomy and Lateral Subtotal Resection of Thyroid Gland for

Differentiated Thyroid Carcinoma

ZENGTao，LIWeixueHanyangHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430050

Abstract【】ObjectiveTo analyze the efficacy of total thyroidectomy and ipsilateral thyroid gland，isthmus + contra lateral subtotal resection for differentiated thyroid cancer.Methods60 cases of patients with differentiated thyroid cancer were divided into total resection group and subtotal group，each with 30 patients.General information，surgical conditions AND complication rate between the 2 groups were compared.ResultsThere had no significant difference in general information before surgery，intraoperative surgical conditions and Low blood calcium，parathyroid injury，incidence of complications between the 2 groups (P>0.05).There had significant difference in temporary permanent hoarseness，laryngeal recurrent nerve paralysis，secondary bleeding after surgery and low thyroid function between the 2 groups (P<0.05).The incidence of lymph node metastasis between the 2 groups had no statistical difference (P>0.05).The incidence of local recurrence and distant metastasis between the 2 groups had statistical difference (P<0.05).ConclusionTreatment should be selected according to specific conditions for differentiated thyroid carcinoma.

【Key words】Differentiated thyroid cancer；Efficacy；Complications；Surgical approach

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1507～1509)

甲狀腺癌是1種發(fā)生于頭頸部的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，分為分化型和未分化型。其中分化型甲狀腺癌 (differentiated thyroid carcinoma，DTC)占甲狀腺癌的90%以上，可分為乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀癌(follictalar thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)。本研究對(duì)60例分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療。以期明確治療分化型甲狀腺癌患者的最佳手術(shù)方案。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2007年6月到2011年6月我院收治的分化型甲狀腺癌患者60例。根據(jù)患者意愿，綜合患者病情分別采用甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺患側(cè)腺葉、峽部+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)，依據(jù)手術(shù)方式分為“全切組”和“次全切組”。全切組30例(50.0%)，男性20例，女性10例，平均年齡(43.7±11.2)歲，病程(9.1±8.2)年，病理類型：乳頭狀26例，濾泡狀4例，TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期10例，Ⅲ期14例。次全切組30例(50.0%)，男性患者22例，女性患者8例，平均年齡(41.6±13.8)歲，病程(9.5±8.)年，病理類型：乳頭狀27例，濾泡狀3例，TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期11例，Ⅲ期12例。TNM 分期按照現(xiàn)行通用標(biāo)準(zhǔn)劃分(美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)AJCC分期標(biāo)準(zhǔn))[1]。兩組患者年齡、性別比、病程、病理類型、TNM分期等一般資料比較(P>0.05)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：聲音嘶啞或聲帶麻痹；肺部結(jié)節(jié)；頭頸部放射線史；甲狀腺癌家族史。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方式術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查及B 超檢查，確定甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、范圍，評(píng)估頸部淋巴結(jié)情況。

全麻狀態(tài)下，切除腫塊進(jìn)行病檢。根據(jù)病檢結(jié)果顯示的腫瘤類型、大小、范圍選擇手術(shù)方式。對(duì)病檢結(jié)果確認(rèn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)。全切組在顯露甲狀腺后，切斷甲狀腺懸韌帶，結(jié)扎切斷中、下靜脈，采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理下動(dòng)脈。切斷甲狀腺峽部，由上極向下切除側(cè)葉。切除甲狀腺腺體時(shí)，緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)行操作。術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織時(shí)將其移植或保留到胸鎖乳突肌上。次全切組行甲狀腺患側(cè)腺葉、峽部+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。

術(shù)后根據(jù)腫瘤大小以及淋巴結(jié)清掃情況進(jìn)行131I內(nèi)照射常規(guī)治療[2]?；颊呓K生服用甲狀腺片。

1.2.2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防低血鈣：增加對(duì)雞蛋、牛奶、豆制品等的攝入，避免過多食用蛋白質(zhì)含量豐富的食物，適當(dāng)服用補(bǔ)鈣產(chǎn)品。喉返神經(jīng)損傷：術(shù)中全程顯露喉返神經(jīng)，慎重操作，避免損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：術(shù)后攝入甲狀腺素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量結(jié)果用±s表示，計(jì)數(shù)結(jié)果采用t檢驗(yàn)，以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較

全切組的手術(shù)時(shí)間為(115.5±19.5)min，術(shù)中出血量為(25.2±4.1)ml，住院時(shí)間為(4.5±1.1)天，切口長(zhǎng)度為(7.3±2.9)cm。次全切組的手術(shù)時(shí)間為(123.5±20.6)min，術(shù)中出血量為(23.7±3.9)ml，住院時(shí)間為(4.6±1.3)天，切口長(zhǎng)度為(7.2±3.1)cm。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度比較并無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者治療后均出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。全切組并發(fā)癥包括低血鈣(40.0%)、暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹(10.0%)、永久性聲音嘶啞 (3.3%)、術(shù)后繼發(fā)性出血(3.3%)、甲狀旁腺損傷(10.0%)、甲狀腺功能低下(6.7%)。次全切組并發(fā)癥包括低血鈣(33.3%)、暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹(3.3%)、術(shù)后繼發(fā)性出血(6.7%)、甲狀旁腺損傷(6.7%)、甲狀腺功能低下(3.3%)。數(shù)據(jù)顯示，兩組患者低血鈣、甲狀旁腺損傷這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、永久性聲音嘶啞、術(shù)后繼發(fā)性出血、甲狀腺功能低下這4種并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　患者手術(shù)情況比較( ± s)

表1　患者手術(shù)情況比較( ± s)

組別全切組(30例)次全切組(30例)t值P值手術(shù)時(shí)間/min115.5±19.5123.5±20.61.8720.064術(shù)中出血量/ml25.2±4.123.7±3.90.7520.453住院時(shí)間/天4.5±1.14.6±1.31.2820.200切口長(zhǎng)度/cm7.3±2.97.2±3.11.1490.227

表2　患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例，%)

2.3患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，全切組包括局部復(fù)發(fā)(3.3%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(6.7%)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(3.3%)。次全切組包括局部復(fù)發(fā)(13.3%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(10.0%)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(6.7%)。數(shù)據(jù)顯示，兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率情況無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率情況差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

3討論

分化型甲狀腺癌惡性程度較低，具有良好的生物特性，相較于其他腫瘤擴(kuò)散較慢，但其發(fā)病率逐年增長(zhǎng)[3]。目前，外科手術(shù)仍是治療分化型甲狀腺癌的首選方式。中國(guó)DTC 診治指南[4]對(duì)分化型甲狀腺癌的治療有一定的指導(dǎo)作用?！叭行g(shù)”能夠保證手術(shù)的徹底性和完整性，盡可能地減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。“次全切術(shù)”能較大程度地切除微小病灶。國(guó)外大多采用全切術(shù)，由于國(guó)內(nèi)外患者情況的差異[5]，全切術(shù)在我國(guó)的采用率并不高。研究證明，合理地選擇甲狀腺的切除范圍是降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率的關(guān)鍵所在，臨床醫(yī)師應(yīng)通過對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素的合理評(píng)估和綜合考慮，進(jìn)行手術(shù)方式的選擇[6]。應(yīng)對(duì)低危患者選擇甲狀腺患側(cè)腺葉、峽部+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)，在有效切除甲狀腺癌的同時(shí)，盡可能地避免并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)對(duì)高危患者應(yīng)選擇甲狀腺全切術(shù)[7]，以達(dá)到徹底控制甲狀腺癌的目的。本研究，我們著重比較接受手術(shù)治療的患者的術(shù)中表現(xiàn)情況和術(shù)后并發(fā)癥狀況。

孫榮昊等認(rèn)為，DTC 常出現(xiàn)諸如暫時(shí)性和永久性喉返神經(jīng)損傷、局部頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀旁腺功能減退癥等并發(fā)癥[8]。國(guó)內(nèi)外研究人員對(duì)如何減少分化型甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直在做不懈的探索[9]。本研究結(jié)果顯示，全切組術(shù)后低血鈣的發(fā)生率為40.0%，次全切組術(shù)后低血鈣的發(fā)生率為33.3%，兩組患者低血鈣的發(fā)生率均偏高。我們認(rèn)為，低血鈣可能是由甲狀旁腺損傷引起的[10]。甲狀旁腺極其微小，平均直徑為0.35 cm，術(shù)中極易造成甲狀旁腺損傷或誤切。全切組暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為10.0%，明顯高于次全切組(3.3%)，永久性聲音嘶啞的概率為3.3%。雖然采取了囊內(nèi)結(jié)扎法處理下動(dòng)脈，但全切組的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率仍居高不下，我們認(rèn)為可能是大范圍切除手術(shù)中的擠壓或牽拉動(dòng)作損傷了喉返神經(jīng)。目前對(duì)于甲狀腺腺葉切除是否需要全程顯露喉返神經(jīng)仍然存在爭(zhēng)議[11]。全切組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.7%，次全切組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.0%，差距不明顯。結(jié)合本次研究的手術(shù)情況，我們認(rèn)為臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病理類型、TNM分期及患者自身情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇合理的淋巴結(jié)清除方案，盡可能地降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。本組結(jié)果表明甲狀腺全切術(shù)在控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面的效果比之甲狀腺患側(cè)腺葉、峽部+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)要好。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的低發(fā)率主要得益于術(shù)后的內(nèi)分泌治療。其能有效地降低血清TSH水平，抑制殘存甲狀腺組織的生長(zhǎng)，同時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素，改善甲狀腺功能。

迄今為止分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式尚未得到統(tǒng)一，手術(shù)過程也極其繁雜，術(shù)中淋巴結(jié)的清除[12]及術(shù)后131碘內(nèi)照射常規(guī)治療[13]也都需要根據(jù)腫瘤大小、范圍和分級(jí)進(jìn)行選擇。為了盡量降低或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格操作。另一方面，甲狀腺癌的臨床隨訪資料局限在3～10年內(nèi)，患者20年甚至30年的存活情況幾乎沒有任何記載，接受手術(shù)治療的甲狀腺癌患者的真實(shí)存活狀況不明，這導(dǎo)致分化型甲狀腺癌外科手術(shù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效尚不明確。對(duì)于分化型甲狀腺癌，我們應(yīng)當(dāng)抱著早發(fā)現(xiàn)，早治療的積極心態(tài)，爭(zhēng)取采用最合適的手術(shù)方式取得最有效的治療效果。

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(編輯：吳小紅)