真兩性畸形1例并文獻復習

陳鑫曹瑞雪

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院病理科，山東 濟南250031)

摘要：目的探討真兩性畸形的臨床表現，病理學形態(tài)特點及鑒別診斷要點。方法對一例真兩性畸形患者通過H-E染色進行病理學確診并進行相關文獻復習。結果患者腹股溝結節(jié)內同時含有卵巢及睪丸成分。結論此病例為真兩性畸形，真兩性畸形少見，病理學活檢診斷為最終診斷依據。

關鍵詞：真兩性畸形；病理診斷

兩性畸形可分為真兩性畸形和假兩性畸形[1]。真兩性畸形是在機體內同時存在卵巢和睪丸組織，生殖腺必須是完整的，即睪丸必須有正常的結構，有曲細精管、間質細胞及生殖細胞的跡象；卵巢必須有各種卵泡并有卵細胞生長的現象。至于僅有卵巢或睪丸的殘遺組織，不屬于真兩性畸形。本文報道一例真兩性畸形，并復習相關文獻。

1資料與方法

1.1一般資料患者，社會性別女性，17歲，發(fā)現外陰異常17年，14歲月經來潮，月經規(guī)律。查體可見：未見陰道口，僅見尿道口，陰蒂明顯肥大似小陰莖，右腹股溝可見3*3*2厘米可動結節(jié)，有乳房發(fā)育。行婦科彩超檢查示：子宮形態(tài)狹長，大小約47cm×27cm×14cm，內膜呈線性。宮頸下段可探及無回聲光團，范圍約12mm×17mm，雙附件區(qū)探及似卵巢樣回聲，大小約13mm× 10mm，16mm×9mm。手術所見：腹股溝包塊大小約3cm×3cm×2cm，質中，包塊表面被覆白色包膜，周邊有管狀結構，直徑約0.5cm。

1.2方法標本經10%中性福爾馬林液固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,HE染色,免疫組化染色，光學顯微鏡觀察。

2病理檢查結果

2.1巨檢不規(guī)則組織一塊，體積約1.2cm×1cm×0.8cm，質中，表面被覆白色包膜。

2.2鏡檢送檢腹股溝結節(jié)組織中一極可見卵巢間質、囊性濾泡、多量初級卵泡及白體組織。另一極可見曲細精管,曲細精管內各級生精細胞數量減少，未見精子，符合卵睪組織學特點，染色體核型分析為46，XX,綜合分析此例診斷為真兩性畸形。

圖1　右上角為卵巢間質及囊性濾泡組織，左下角為曲細精管組織。

圖2　曲細精管內生精細胞數量減少，未見精子。

圖3　可見多量初級卵泡。

圖4　右上角為白體組織，左下角可見囊性濾泡。

3討論

3.1真兩性畸形的分類真兩性畸形有3種類型[2]：(1)一側為卵巢，另一側為睪丸，稱為單側性真兩性畸形，這種類型占40%。(2)兩側均為卵睪(即在一個性腺內既有卵巢組織又有睪丸組織)，卵巢組織與睪丸組織之間有纖維組織相隔稱為雙側性真兩性畸形，這種類型占20%。(3)一側為卵睪另一側為卵巢或睪丸，這種類型40%。

3.2兩性畸形的發(fā)病機制真兩性畸形的發(fā)生機制尚不十分清楚， 目前認為與胚胎發(fā)育過程中性染色體異常 性腺發(fā)育異常以及相關內分泌紊亂等因素密切相關[3]。染色體隱性遺傳真兩性畸形核型為46，XX占60%，核型為46，XY占20%，核型為嵌合體46，XX/46，XY約占20%。在核型為46XX的基因組織中，用Y特異性DNA探針未發(fā)現Y染色體，故不能用Y→X或Y→常染色體移位或通過性染色性嵌合解釋其發(fā)病機制。已證明控制性發(fā)育和分化的基因可能位于常染色體，有報道46，XX核型兩同胞H-Y均為陽性外生殖器畸形，性腺均為卵睪，但性別為一男一女，據認為由父方傳遞而得，屬常染色體顯性遺傳。從XX真兩性畸形卵睪的睪丸取細胞培養(yǎng)，可檢出H-Y抗原陽性，而取自卵巢部分的培養(yǎng)為陰性，提示卵睪起自H-Y陽性/H-Y陽性的嵌合原基。真兩性畸形核型46，XY的病因學尚待一步研究，其發(fā)病機制類同46XY不完全性腺發(fā)育不良，在睪丸發(fā)育的早期，生殖嵴等區(qū)域與睪丸發(fā)育有關的基因變異而另一區(qū)域則保留向卵巢分化的傾向，因缺乏雙X染色體卵巢組織中原始卵泡加速分化若有些卵泡保留下來這種病癥叫真兩性體，若僅有卵巢基質保留下來，則稱為性腺發(fā)育不全。因此卵睪和性腺發(fā)育不全很可能是同一過程中的不同表現。

3.3真兩性畸形臨床表現患者出生時外陰部男女難分但比較傾向于男性，約3/4的患兒當作男孩撫育，陰囊發(fā)育不良似大陰唇。性腺大多可在腹股溝部位或陰囊內摸到?；颊咴诎l(fā)育期一般都出現女性第二性征，如乳房肥大，女性體型陰毛呈女性樣分布可有月經來潮。這是因為任何核型的真兩性畸形都有卵巢組織，而卵巢的結構比較完善，所以大多數真兩性畸形的卵巢在發(fā)育期可分泌雌激素，有排卵時還分泌孕激素，故可出現女性第二性征，但乳腺的發(fā)育較晚患者大都有子宮及陰道陰道開口在尿生殖竇，常見的子宮發(fā)育障礙是發(fā)育不良和子宮頸缺如。與本例患者相符。

3.4兩性畸形鑒別診斷3.4.1女性假兩性畸形單純從外生殖器難以確定性別，染色體組型亦為46XX，與真兩性畸形表現相似但24h尿17-酮類固醇及孕三醇增高，生殖腺為卵巢，B超、CT檢查常可見雙側腎上腺增大或有占位。

3.4.2男性假兩性畸形單純從外生殖器難以確定性別與真兩性畸形表現相似。但5α-二氫睪酮偏低，性腺活檢只有睪丸組織，無卵巢組織。

3.4.3克氏綜合征只從外生殖器難以確定性別，與真兩性畸形表現相似。但染色體組型為47XXY，性腺活檢只有睪丸組織，無卵巢組織。

3.5真兩性畸形的治療治療時所取性別是否恰當對患者身心健康發(fā)育至關重要，一般認為2～3歲前確定性別可避免發(fā)生心理異常[4]。以往對真兩性畸形性別的取向主要根據外生殖器的外形和功能來決定是否行男性或女性矯形手術，而不是根據性腺、內生殖器結構或染色體組型近年來對真兩性畸形，特別是核型為46，XX者，多傾向改造為女性較好[5]。因為：①真兩性畸形患者的卵巢組織切片，大多能觀察到原始卵泡，50%有排卵現象，而雙側睪丸曲細精管有精子發(fā)生者僅占1.2%；②真兩性畸形患者中70%乳腺發(fā)育良好，24.5%發(fā)育較差，不發(fā)育者僅5.5%；③男性尿道修補外生殖器成型較為困難，且效果不理想而女性成形術的成活率較男性為高；④核型為45，X/46，XY的患者的隱睪約30%可發(fā)生惡變，睪丸需予以切除。

參考文獻:

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[2]吳階平,馬永江. 實用泌尿外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:107-108.

[3]賀 靜，唐新華，朱寶生，等． 46，XX男性綜合征的遺傳學診斷和臨床分析[J]． 中華男科學雜志，2011，17(1) : 68- 72．

[4]JarrahN,El-ShantiH,KhierA,etal.Familialdisorderofsexdeterminationinsevenindividualsfromthreerelatedsibships[J].Europeanjournalofpediatrics,2000,12:912-918.

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收稿日期(2014-10-27)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.02.039

中圖分類號：R714.56

文獻標識碼：B

文章編號：7115-1004(2015)02-0218-02

作者簡介：*陳鑫(1990—)，技師，主要從事臨床病理科工作。