李小靜，李志鋒，王久江，李顯平

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北邯鄲056002）

中波紫外線聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病療效觀察

李小靜，李志鋒，王久江，李顯平*

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北邯鄲056002）

目的 觀察窄譜中波紫外線聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病的臨床療效和安全性。方法 采用隨機對照方法，將尋常性銀屑病患者60例隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用中波紫外線（narrowband ultraviolet，NB-UVB）照射，3次／周，復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏每晚外用1次；對照組采用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏每晚外用1次。療程均為8周。觀察治療2、4、8周時的療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 治療后，2組患者銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)評分均較治療前降低，試驗組降低程度較對照組明顯。治療2、4、8周試驗組療效均好于對照組，且隨治療時間延長，療效明顯增加。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 窄譜中波紫外線聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病療效確切，安全性好。

銀屑??；紫外線療法；氯倍他索

尋常性銀屑病依據(jù)皮損特點及累及面積可選擇多種方法聯(lián)合治療，尋找優(yōu)化方案可以最小劑量或最短療程控制病情，避免不良反應(yīng)。窄譜中波紫外線（narrow-band ultraviolet，NB-UVB）、強效糖皮質(zhì)激素和維A酸類外用藥治療銀屑病均有一定的療效，但各自都有局限性。NB-UVB是目前有效的一線治療手段之一，復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏（商品名：金紐爾，江蘇圣保羅藥業(yè)有限公司）含0.05%丙酸氯倍他索及0.025%維A酸，由于組方中2種藥物藥理作用互補，使得該藥外用治療銀屑病臨床療效顯著。本研究旨在通過臨床觀察證實這一聯(lián)合療法的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2013年8月我院皮膚科門診符合尋常性銀屑?。ǚ€(wěn)定期）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料完整的患者60例，按隨機數(shù)字表法將患者分為2組。試驗組30例，男性18例，女性12例，年齡18～59歲，平均（32.12±5.15）歲，進行NB-UVB照射，3次／周，復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏外用，每晚1次。對照組30例，男性14例，女性16例，年齡21～65歲，平均（33.24±6.35）歲，采用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏外用，每晚1次。療程均為8周。2組性別、年齡、病程、合并其他疾病等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對上肢、下肢、軀干3個區(qū)域分別進行銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評分，至少有一個區(qū)域的皮損面積評分≥2分（即該區(qū)域皮損面積≥10%）。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 面部有銀屑病皮疹需治療的患者；病情嚴重需藥物系統(tǒng)治療者；全身皮損面積＞30%者；入選前近1個月內(nèi)服用過糖質(zhì)激素藥物者；8周內(nèi)系統(tǒng)使用過維A酸類藥物和（或）2周外用維A酸類藥物或外用糖皮質(zhì)激素制劑者；妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；光敏感者；未簽署知情同意書及其他經(jīng)研究者認為不適宜參加本臨床試驗的患者。

1.3 方法

1.3.1 照射方法 測定患者皮膚最小紅斑量（minimal erythemal dose，MED）作為參考劑量，設(shè)定初始照射劑量為MED的70%，之后每次根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整劑量，若無不良反應(yīng)，之后的每次照射，增加起始量的10%，如照射部位有輕度紅斑、瘙癢，則照射劑量不變，直至癥狀消失再增加照射劑量；如出現(xiàn)疼痛性紅斑或水皰，停止照射，直至不良反應(yīng)消失再進行照射，照射劑量要減少10%。每周照射3次，分別于照射后2、4、8周觀察療效。

1.3.2 療效分析 于治療前和治療后2、4、8周進行PASI評分。PASI評分＝Au（Eu＋Iu＋Du）× 0.2＋At（Et＋It＋Dt）×0.3＋Al（El＋Il＋Dl）×0.4（A：面積，E：紅斑，I：浸潤肥厚，D：鱗屑，u：上肢，t：軀干，l：下肢），即各部位面積評分與皮損評分和的積再乘以部位相對系數(shù)之和。以PASI評分下降率判斷療效，PASI評分下降率（%）＝（治療前PASI評分－治療后PASI評分）／治療前PASI評分× 100%。臨床治愈為下降率＞90%，顯效為下降率＞60%～90%，進步為下降率＞20%～60%，無效為下降率≤20%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間不同時點比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PASI評分改善情況 2組治療前PASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組治療后PASI評分均逐漸降低，試驗組降低程度較對照組明顯，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組尋常性銀屑病患者治療前及治療期間PASl評分比較Table 1 PASI score pre-and during treatment of two groups（n＝30，±s，分）

表1 2組尋常性銀屑病患者治療前及治療期間PASl評分比較Table 1 PASI score pre-and during treatment of two groups（n＝30，±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周試驗組 11.19±2.66 6.12±2.79 3.48±1.25 1.24±0.75對照組 11.58±3.03 9.45±2.98 6.89±2.51 3.57±1.29組間 F＝88.579P＝0.000時點間 F＝45.326P＝0.000組間·時點間 F＝6.328P＝0.009

2.2 療效比較 治療2、4、8周試驗組療效均好于對照組，且隨治療時間延長，療效明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Uc＝36.361、24.780，P＝0.000），見表2。

2.3 安全性 試驗組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組有1例雙小腿皮疹部位皮疹瘙癢，3 d后癥狀緩解。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.017，P＝0.313）。

表2 2組療效比較Table 2 Curative effect of two groups（n＝30，例數(shù)）

3 討 論

目前認為，銀屑病是一種在多基因遺傳背景下，由T細胞驅(qū)動的慢性免疫性炎癥性皮膚病。治療上主要針對發(fā)病機制的不同環(huán)節(jié)來控制病情，緩解癥狀。紫外線光療是目前最有效的一線治療手段，特別是311 nm NB-UVB的廣泛應(yīng)用，極大推進了銀屑病的治療效果。NB-UVB利用光波直接損傷異常增生的表皮細胞，可調(diào)控外周血T細胞上多種基因表達［1］，誘導(dǎo)真皮中的活化T細胞凋亡，同時抑制朗格漢斯細胞的抗原遞呈功能及活化T細胞功能，并可降低外周血中白細胞介素17和白細胞介素23的水平［2］，間接起到調(diào)節(jié)銀屑病患者免疫狀態(tài)的作用。NB-UVB在治療銀屑病、白癜風(fēng)、帶狀皰疹等皮膚病方面療效確切［3］。研究顯示NB-UVB單一治療對輕、中及重度尋常性銀屑病均具有可靠的療效［4］。糖皮質(zhì)激素具有廣譜的抗炎作用，中、強效糖皮質(zhì)激素制劑仍是銀屑病外用治療的有效選擇，但長期外用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生不良反應(yīng)，而聯(lián)合用藥可在增強臨床療效的同時降低不良反應(yīng)的發(fā)生。孫永新等［5］和李強等［6］分別采用卡泊三醇倍他米松軟膏、卡泊三醇軟膏聯(lián)合窄譜中波紫外線治療銀屑病均安全且起效快。戴江等［7］采用NB-UVB聯(lián)合復(fù)方氯倍他索乳膏治療銀屑病8周有效率為95.04%。楊桂蘭等［8］研究顯示，自身左右兩側(cè)對照比較卡泊三醇聯(lián)合丙酸氯倍他索軟膏與單用復(fù)方氯倍他索治療銀屑病臨床療效，4周后其有效率分別為98.85%和77.45%。強效糖皮質(zhì)激素和維A酸類外用藥均是治療銀屑病的有效外用藥物。而單一藥物治療臨床有效率下降，并且存在一定的不良反應(yīng)。有研究比較單一外用0.05%氯倍他索乳膏與0.1%他扎羅汀乳膏治療掌跖部位銀屑病臨床療效，12周后皮損完全清除率分別為61.5%和52.9%，而各自出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，氯倍他索組皮損出現(xiàn)色素減退，他扎羅汀組有局部刺激反應(yīng)發(fā)生［9］。復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏含丙酸氯倍他索及維A酸。前者具有強效非特異性抗炎作用，抑制表皮角質(zhì)形成細胞及T細胞增殖，抑制白細胞介素1、白細胞介素2、白細胞介素6、白細胞介素8生成，進而抑制白細胞趨化性，是治療銀屑病最有效的藥物，推薦每天1次外用，以達到臨床緩解［10］；后者可促進角質(zhì)形成細胞分化，抑制角質(zhì)形成細胞增殖。組方中2種藥物藥理作用互補，可減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)而不影響療效。

維A酸藥物與紫外線聯(lián)合應(yīng)用不僅可以提高療效，減少藥物用量，而且可以減少紫外線累積量，從而降低紫外線潛在的致癌作用。因此，本研究試驗組采用包含糖皮質(zhì)激素、維A酸的復(fù)合外用制劑與NB-UVB聯(lián)合應(yīng)用治療銀屑病，結(jié)果顯示，治療2、4、8周后療效優(yōu)于對照組；且試驗組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，這可能是丙酸氯倍他索減少NB-UVB引起的皮膚刺激作用。

總之，復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合NB-UVB治療尋常性銀屑病安全有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

圖1 瘤細胞呈多角形，細漿淡染，瘤細胞核較一致（HE×10）

討 論 卵巢妊娠黃體瘤臨床較少見，一般為妊娠期卵巢組織黃素化細胞的結(jié)節(jié)狀增生，多于妊娠后期出現(xiàn)，妊娠6個月之前發(fā)現(xiàn)較少，由于孕期子宮增大，B超漏診率較高，加之臨床癥狀不明顯，多在剖宮產(chǎn)、輸卵管結(jié)扎或異位妊娠剖腹探查術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者對孕期的體貌改變不重視，就診率較低，使得此病的誤診率較高。本例于剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)后病理證實，追問病史發(fā)現(xiàn)，患者常有聲音低沉和嘶啞、毛發(fā)濃密、面部粉刺等男性化表現(xiàn)。個別患者伴隨外生殖器的改變?nèi)珀幍俜蚀蠡蜿幋饺诤希畫肽行愿淖?，?dǎo)致其外生殖器較難鑒別，但均為可逆性改變，并且其血清17羥孕酮水平及染色體核型檢測均無異常［1］。迄今為止未見合并其他器官發(fā)育異常的報道［2－3］。常合并腹腔積液、畸胎瘤、纖維上皮瘤、輸卵管妊娠、絨癌等。

由于其發(fā)病例數(shù)較少，缺乏大樣本研究，其發(fā)病機制尚不清楚，有學(xué)者［4］認為可能為孕期的激素效應(yīng)。此瘤常合并有多囊卵巢，推測與多囊卵巢有一定的關(guān)系，但臨床證據(jù)不足尚有待于進一步研究。有學(xué)者［5］發(fā)現(xiàn)絨毛膜促性腺激素可以促進瘤體迅速增大，但它與妊娠黃體瘤的發(fā)病相關(guān)性未得到肯定；還發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)不含有孕酮，主要以雄烯二酮為主，提出卵巢間質(zhì)來源學(xué)說。正常孕婦于孕期第9個月其血清睪酮水平升高，為非孕婦的7倍，但并不會出現(xiàn)類似男性化的臨床表現(xiàn)。有學(xué)者研究［6］表明其臨床男性化體征的出現(xiàn)與體內(nèi)激素結(jié)合球蛋白、胎盤芳香酶、孕激素水平有關(guān)，而胎兒的保護機制一部分來自于胎盤芳香酶，一部分來自于激素結(jié)合球蛋白，因此如果母親體內(nèi)的雄激素水平較高，那么胎兒具有男性特征的風(fēng)險會隨之增高。

由于對此疾病認識不足，本例患者于產(chǎn)前產(chǎn)后未行血激素水平檢測，缺乏數(shù)據(jù)憑證，但術(shù)后3個月回訪患者臨床癥狀消失，復(fù)查B超雙側(cè)附件未見異常。有報道［5］此病患者產(chǎn)生較高血清睪酮水平，產(chǎn)后第2天下降80%，于產(chǎn)后3周恢復(fù)至孕前水平。體外超聲及MRI在診斷此疾病中也有重要的應(yīng)用價值，通過MRI可以看到瘤體內(nèi)壁多發(fā)性結(jié)節(jié)病變，與病理檢查比較相符。本例體外超聲及MRI復(fù)查顯示瘤體于產(chǎn)后2個月消失伴隨其臨床癥狀消失。

由于此疾病臨床發(fā)病較為罕見，大多數(shù)臨床醫(yī)生對此病認識不足，誤診及過度治療率較高。隨著近年來病例報告率的增加，通過文獻復(fù)習(xí)及總結(jié)經(jīng)驗對此病有了逐步的認識，臨床中要結(jié)合患者病史，借助影像學(xué)檢查，充分考慮到此類疾病的發(fā)生，避免盲目處理，筆者總結(jié)處理原則如下：①由于本病常于妊娠后期發(fā)現(xiàn)，如產(chǎn)婦能順利分娩，可以通過臨床上是否出現(xiàn)男性化特征，影像學(xué)報告是否存在瘤內(nèi)的結(jié)節(jié)狀增生，且無因瘤體過大而引發(fā)的并發(fā)癥，可于產(chǎn)后行臨床檢測及影像學(xué)隨訪，避免不必要的手術(shù)；②因瘤體過大導(dǎo)致胎兒下降受阻，存在頭盆不稱，行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢增大時，結(jié)合患者的臨床特征高度懷疑此病時應(yīng)術(shù)中行快速冰凍，根據(jù)病理結(jié)果進行合理的瘤體剝除術(shù)，切不可行卵巢切除降低患者的生活質(zhì)量。

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（本文編輯：趙麗潔）

Curative effect of narrow-band ultraviolet combined with compound clobetasol propionate ointment on psoriasis vulgaris

LI Xiao-jing，LI Zhi-feng，WANG Jiu-jiang，LI Xian-ping*
（Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Hebei En gineering University，Han dan 056002，China）

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of narrow-band ultraviolet（UVB）combined with compound clobetasol propionate ointment for the treatment of psoriasis vulgaris.MethodsA randomized clinical trial was conducted.Totally 60 patients with psoriasis vulgaris were randomly divided into the experiment group（treated with NB-UVB plus topical compound clobetasol propionate ointment once daily in the evening）and control group（treated with compound clobetasol propionate ointment once daily only）.The treatment course lasted for eight weeks.The efficiency and adverse reactions were evaluated at the baseline，as well as 2，4 and 8 weeks after treatment.ResultsAfter treatment，psoriasis area and severity index of two groups were lower than before，also the degree of experimental group decreased significantly compared with that of control group.After the treatment for 2，4，8 weeks，the efficacy of experimental group was better than that of control group，and with the time，the effect significantly increased.Adverse reactions showed no significant difference between two groups.ConclusionNB-UVB combined with compound clobetasol propionate ointment is a safe and effective choice for psoriasis vulgaris.

psoriasis；ultraviolet therapy；clobetasol

R758.63

A

1007-3205（2015）01-0034-04

2014－02－22；

2014－05－26

邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（1223108086-14）

李小靜（1980－），女，河北邯鄲人，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事皮膚科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zlmdsh＠126.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.013