·論著·

總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事呼吸內(nèi)科疾病診治研究。

目標(biāo)潮氣量無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾?、蛐秃粑ソ叩寞熜в^察

盛艷玲1，李紅1，田濤1，邱志紅1，李麗華1，袁雅冬2*

(1.華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 任丘 062552；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的觀察目標(biāo)潮氣量無創(chuàng)機(jī)械通氣(target tidal volume noninvasive mechanical ventilation，TVV)對(duì)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療效果。方法選取急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者58例隨機(jī)分為2組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，一組無創(chuàng)呼吸機(jī)采用ST模式為ST組；另一組無創(chuàng)呼吸機(jī)采用TVV模式為TVV組。觀察2組無創(chuàng)通氣治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況以及臨床治療有效率。結(jié)果治療后2組pH、動(dòng)脈氧分壓水平均較治療前升高，二氧化碳分壓水平均較治療前下降(P<0.05)。2組治療有效率及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論TVV可顯著改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床癥狀，療效肯定，應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；呼吸,人工doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.005

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-08-11

[作者簡介]盛艷玲(1975-)，女，河北衡水人，華北石油管理局

通訊作者*。E-mail：yyd1108@126.com

[中圖分類號(hào)]R563.9[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Target tidal volume noninvasive mechanical ventilation in treatment of chronic

obstructive pulmonary disease with type Ⅱ respiratory failure

SHENG Yan-ling1,LI Hong1,TIAN Tao1,QIU Zhi-hong1,LI Li-hua1,YUAN Ya-dong2*

(1.Department of Respiratory Medicine,the General Hospital of Huabei Oil Field Company,Hebei Province,

Renqiu 062552,China；2.Department of Respiratory Medicine,the Second Hospital of

Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China)

Abstract[] ObjectiveTo investigate the curative effects of target tidal volume noninvasive mechanical ventilation(TVV) in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) with type Ⅱ respiratory failure.MethodsFifty-eight cases of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) with typeⅡ respiratory failure were divided into two groups randomly,on the basis of conventional treatment,one group was given treatment of ST noninvasive mechanical ventilation(ST group);another group was given treatment of target tidal volume noninvasive mechanical ventilation(TVV group),comparison was made in the improvement of the blood gas and the rate of curative effect of two groups through observing the changes of illness and blood gas before and after treatment.ResultsThe pH and arterial partial pressure of oxygen(PaO2) of two groups after treatment improved more than before treatment,arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2) of two groups after treatment fell more than before treatment(P<0.05).The difference of the curative effect rate and hospitalization days between two groups showed no statistic significance(P>0.05).ConclusionTVV can improve significantly the symptoms of AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure,the curative effect is affirmative,and the application value is higher.

[Key words]pulmonary disease,chronic obstructive；respiratory insufficiency；respiration,artificial

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性進(jìn)行性氣道疾病[1]，至今仍是困擾醫(yī)學(xué)界的重要疾病之一。急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)易并發(fā)呼吸衰竭，病死率較高。機(jī)械通氣是糾正患者缺氧的重要手段，無創(chuàng)正壓通氣可以明顯改善AECOPD患者的癥狀[2]，取得了較好的效果，已成為AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者的主要治療手段。無創(chuàng)通氣中目標(biāo)潮氣量機(jī)械通氣(target tidal volume noninvasive mechanical ventilation，TVV)是一種新型無創(chuàng)通氣技術(shù)，其應(yīng)用雙重控制原理，可自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)的吸氣壓力，保證提供較為恒定的潮氣量。目前TVV的報(bào)道較少，為了評(píng)價(jià)AVV的臨床效果，本研究對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)AVV模式治療Ⅱ型呼吸衰竭的療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月—2014年6月華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者58例隨機(jī)分為2組：一組無創(chuàng)呼吸機(jī)采用ST模式為ST組；另一組無創(chuàng)呼吸機(jī)采用TVV模式為TVV組。TVV組30例，男性17例，女性13例，年齡51～80歲，平均(65.54±8.03)歲，病程16～35年，平均(25.87±5.11)年；ST組28例，男性15例，女性13例，年齡55～79歲，平均(67.35±7.07)歲，病程15～37年，平均(26.04±6.19)年。2組性別、年齡、病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有患者均符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)吸入支氣管舒張劑后1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量(forced expiratory volume in one second/ forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC) <70%確診。Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg，并且動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；自主呼吸微弱或心跳呼吸停止需緊急氣管插管；煩躁不安、譫妄不能合作；氣道內(nèi)有大量分泌物，不能有效清除，誤吸危險(xiǎn)性較高；消化道大出血；面部創(chuàng)傷及畸形；嚴(yán)重胃腸脹氣；PaCO2>90 mmHg；pH<7.20。

所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療ST組和TVV組均給予常規(guī)治療，包括抗感染、吸氧、營養(yǎng)支持及維持電解質(zhì)平衡等綜合治療。利用專利軟件計(jì)算出患者的理想體質(zhì)量，得到預(yù)設(shè)的潮氣量，氣道吸氣正壓(inspiration positive airway pressure，IPAP)起始設(shè)置為8～10 cmH2O，可根據(jù)患者的耐受情況逐步上調(diào)，氣道呼氣正壓(expiration positive，airway pressure，EPAP)設(shè)置為4 cmH2O，每天戴機(jī)不低于15 h，直到患者的病情穩(wěn)定，達(dá)到撤掉呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為止。

1.3觀測指標(biāo)臨床癥狀以及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(包括pH、PaCO2、PaO2)。觀測時(shí)間點(diǎn)分別為治療前，治療后4、72 h等，綜合評(píng)價(jià)2組治療效果。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有效：臨床癥狀有明顯改善，血PaO2提高程度>10%。無效：臨床癥狀無明顯改善，PaO2沒有提高或提高程度<10%。

2結(jié)果

2.1療效判斷治療后2組pH、PaO2水平均較治療前升高，PaCO2水平均較治療前下降，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療有效率及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1，2。

2.2不良反應(yīng)TVV組1例患者無創(chuàng)通氣20 min后不能耐受，經(jīng)參數(shù)調(diào)整及解釋說明后仍不配合，放棄通氣治療。ST組1例患者由于呼吸肌無力，感染控制差，無創(chuàng)通氣失敗，行氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。TVV組1例及ST組2例患者出現(xiàn)腹脹，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸方法后癥狀消失。TVV組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)，ST組為10.71%(3/28)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.936)。

表12組治療前后血?dú)夥治鰠?shù)變化

Table 1Changes of blood gas parameters before and after treatment in two groups

組別例數(shù)pH治療前治療后4h治療后72hPaO2(mmHg)治療前治療后4h治療后72hTVV組307.22±0.027.31±0.027.36±0.0349.50±4.4259.63±4.3367.97±3.72ST組287.22±0.027.31±0.027.35±0.0248.86±5.6557.57±6.6565.89±4.92組間F=0.474 P=0.494F=1.597 P=0.212時(shí)點(diǎn)間F=1471.294 P=0.000F=1442.442 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=2.909 P=0.072F=3.095 P=0.059組別例數(shù)PaCO2(mmHg)治療前治療后4h治療后72hTVV組3078.47±7.5169.90±6.9561.50±7.07ST組2878.68±7.5970.07±7.1462.07±7.04組間F=0.028 P=0.867時(shí)點(diǎn)間F=5297.764 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.911 P=0.389

表2　2組治療有效率及住院時(shí)間比較

3討論

AECOPD患者往往存在呼吸肌疲勞、內(nèi)源性呼氣末正壓(positive end- expiratory pressure，PEEP)增高及動(dòng)態(tài)肺過度充盈，患者肺泡通氣不足，加之彌散障礙、通氣/血流(ventilation-perfusion quotient，V/Q)比值異常，導(dǎo)致通氣、換氣障礙，而肺部感染進(jìn)一步加劇了呼吸系統(tǒng)阻力與呼吸驅(qū)動(dòng)力之間的矛盾，使呼吸障礙程度加重，引起缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭[3]。對(duì)于COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸功能衰竭的患者，單純藥物治療減輕呼吸肌疲勞及降低呼吸功消耗的作用十分有限，機(jī)械通氣是最為重要的治療方法[4]。其中，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果肯定，但是產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，而無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，臨床并發(fā)癥較少，治療效果顯著，目前已經(jīng)在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。無創(chuàng)通氣的主要作用在于當(dāng)患者吸氣時(shí)給予較高的吸氣壓，可以幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，提高吸入氧流量，同時(shí)能夠促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效死腔量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況；患者呼氣時(shí)給予一定的氣道正壓，可以促使支氣管擴(kuò)張，防止細(xì)支氣管陷閉，使氣道阻力降低，減少呼吸能量消耗，可以對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，相當(dāng)于PEEP的作用[5]，使患者輕松呼出氣體，降低肺泡殘氣量，及時(shí)緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能并促進(jìn)咳痰，快速緩解缺氧癥狀，為有效控制感染爭取時(shí)間?？梢越档筒∷缆?，并減少氣管插管率[6]。無創(chuàng)通氣沒有人工氣道，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低；可以保留患者正常的進(jìn)食、吞咽功能，保留上氣道的免疫和濕化功能；在應(yīng)用上更靈活，更安全，提高了患者的存活率及生存質(zhì)量。

AECOPD患者治療中應(yīng)用的TVV，具有定容通氣、定壓通氣的控制特點(diǎn)，在治療中通過負(fù)反饋控制系統(tǒng)對(duì)患者的呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測[7-8]，當(dāng)患者的呼吸力學(xué)特性發(fā)生變化時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)患者胸肺順應(yīng)性和氣道阻力進(jìn)行多次持續(xù)監(jiān)測，自動(dòng)調(diào)控吸氣壓力和氣體流速，可有效改善患者的潮氣量，并在最低氣道壓下供給預(yù)設(shè)的潮氣量[9-10]，提高患者肺泡的通氣量，降低CO2潴留，進(jìn)而改善患者的呼吸衰竭[11]。國內(nèi)其他學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)TVV是治療AECOPD 并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者一種有效的治療措施[12-13]。本研究結(jié)果與其一致。本研究中1例患者不能耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療而放棄；1例患者無創(chuàng)通氣失敗，行氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；3例患者出現(xiàn)腹脹，指導(dǎo)其進(jìn)行正確的呼吸方法后癥狀消失?？紤]無創(chuàng)通氣失敗的原因可能與呼吸肌無力、排痰能力差、感染控制不良、高齡、呼吸頻率過快或過慢以及人機(jī)不協(xié)調(diào)等原因有關(guān)[14]，當(dāng)然可能還存在其他一些客觀原因，如通氣模式等，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，雖然治療后2組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用血?dú)飧纳撇町惥鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但TVV組在時(shí)點(diǎn)間的優(yōu)勢非常明顯(P<0.05)。而且已有研究亦表明，無創(chuàng)性TVV治療能夠更好、更快地改善COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的血?dú)鉅顩r，在臨床治療中有較高的應(yīng)用價(jià)值[15-16]。說明TVV模式療效肯定，有更廣闊的應(yīng)用前景。總之，無創(chuàng)性TVV能提供較為穩(wěn)定的肺泡量，是治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的一種有效的治療措施，可以取得良好臨床效果，值得推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)