李曉峰，趙繼聰，馬建欣，劉建偉

（河北省承德市中心醫(yī)院心胸外科，河北 承德067000）

近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，各種嚴(yán)重的車禍傷、高空墜落傷越來越多，外傷性心臟破裂的發(fā)生率也逐年上升，有資料顯示因交通事故而致死的人群中心臟破裂者占30%［1］。2007～2013年，我院救治各種開放性、閉合性心臟破裂患者27例，搶救成功25例，死亡2例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 27例心臟破裂患者均為男性，年齡18～65歲，平均（36.6±2.1）歲。開放性心臟破裂11例，其中左心室貫通傷1例，左心室穿透?jìng)?例，右心室穿透?jìng)?例，右心房穿透?jìng)?例，上腔靜脈損傷1例，肺動(dòng)脈損傷1例。閉合性心臟破裂16例，其中車禍傷14例，墜落傷2例；破裂部位左心耳2例，左心房1例，右心耳2例，右心房8例，上腔靜脈2例，左上肺靜脈1例。開胸前有4例出現(xiàn)1次心跳驟停，1例出現(xiàn)2次心跳驟停。同時(shí)合并腹腔臟器損傷6例。

1.2 方法 開放性心臟破裂手術(shù)切口根據(jù)胸壁傷口部位而定，其中左前外側(cè)切口3例，右前外側(cè)切口3例，胸部正中切口5例。閉合性心臟破裂均常規(guī)采用胸部正中切口。除1例在體外循環(huán)輔助下行心臟破裂修補(bǔ)＋瓣膜成形外，余26例均在全麻下完成修補(bǔ)手術(shù)；合并腹腔臟器損傷者同期手術(shù)。

1.3 結(jié)果 27例心臟破裂患者經(jīng)急診手術(shù)搶救成功25例，死亡2例（其中1例于開胸前出現(xiàn)心跳驟停，緊急開胸行心內(nèi)復(fù)蘇失敗；另1例死于術(shù)后多臟器功能衰竭）。

2 討 論

眾所周知，心臟是人體的血液循環(huán)中樞，通過其收縮與舒張，為各器官輸送養(yǎng)料，維持器官功能，如果發(fā)生心臟破裂，短時(shí)間內(nèi)血液大量丟失，造成有效循環(huán)血量銳減，冠狀動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足，其他器官快速出現(xiàn)缺血、缺氧，功能減退甚至喪失，嚴(yán)重威脅患者生命。有資料顯示，外傷性心臟破裂占全部胸部創(chuàng)傷的比例是7%～12%，是胸部外傷中致患者死亡的最危險(xiǎn)因素，患者往往因救治不及時(shí)而于傷后數(shù)分鐘內(nèi)死亡，即便到達(dá)醫(yī)院，如不迅速開胸手術(shù)，死亡發(fā)生率仍有15%～30%，其中心臟穿透?jìng)颊呒s有62%～84%會(huì)在現(xiàn)場(chǎng)或運(yùn)送醫(yī)院的路途中死亡，死亡原因多為失血性休克及急性心臟壓塞［2］。因此，爭(zhēng)分奪秒是挽救生命的關(guān)鍵，急救中心的快速出診、應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)、醫(yī)院綠色通道的暢通以及外科醫(yī)生正確判斷和緊急處理，對(duì)挽救外傷性心臟破裂患者的生命至關(guān)重要。

開放性及閉合性心臟破裂是外傷性心臟破裂的2種主要分型。有學(xué)者又將開放性心臟破裂分為失血休克型、心臟壓塞型及亞臨床型，其中心臟壓塞型最多見，占51%～78%，死亡發(fā)生率為27%；而失血休克型雖僅占10%～14%，但最為兇險(xiǎn)，死亡發(fā)生率也最高，為89%。也有學(xué)者認(rèn)為心包切口的大小是決定心臟破裂為壓塞型或失血休克型的重要因素，小的心包切口能限制血液大量流失，從而減少失血危險(xiǎn)［3］。從解剖學(xué)角度分析，心臟各心腔的損傷概率與其在前胸壁暴露的范圍有關(guān)：右心室47%，左心室31%，右心房16%，左心房6%；在心臟危險(xiǎn)區(qū)域的穿透?jìng)?，包括胸骨角至兩?cè)乳頭連線范圍、上腹部、頸部、后胸壁，均應(yīng)引起接診醫(yī)生的重視［4］。心肌收縮力是決定心搏量的最關(guān)鍵因素，也是血液循環(huán)動(dòng)力最基本的來源；左心室相對(duì)于左心房、右心房、右心室而言，它執(zhí)行著心臟更主要的泵血功能，如果出現(xiàn)損傷破裂，可想而知，失血性休克、心臟壓塞的發(fā)生將更迅猛，病情進(jìn)展更為兇險(xiǎn)，因而準(zhǔn)確判斷傷情后快速補(bǔ)充血容量，積極準(zhǔn)備手術(shù)為治療原則［5］。閉合性心臟破裂近年來在我國(guó)所占比例較高，可能與酒駕及交通救治體系有關(guān)［6］，本組病例中閉合性心臟破裂占59.2%（16／27）亦說明這一點(diǎn)。它的病理生理改變主要是急性心臟壓塞，心臟的舒張功能在極短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重受限，從而導(dǎo)致心臟停跳，故經(jīng)心臟超聲或CT明確診斷后，迅速開胸、切開心包、引出積血、修補(bǔ)破口為搶救原則。需要注意的是：因?yàn)樾呐K破口大小及部位的關(guān)系，心包腔內(nèi)的壓力與心腔內(nèi)的壓力可能會(huì)達(dá)到暫時(shí)平衡，出血減少，但是這種穩(wěn)定狀態(tài)很容易被打破，如在進(jìn)行各種檢查的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中血塊的脫落、搶救時(shí)過量的補(bǔ)液以及心包穿刺等均可能引起壓力平衡被破壞，心臟突然再次出血引發(fā)進(jìn)行性加重的心臟壓塞，所以傷后盡可能選擇床旁檢查（如床旁心臟超聲）；另外，早期的液體復(fù)蘇要依據(jù)分型的不同而區(qū)別處理，做到既保證冠狀動(dòng)脈的有效灌注，又避免心腔內(nèi)外壓力不均衡加速心臟停跳。延遲性心臟破裂在臨床上并不多見，分析原因多為外傷后心肌受到挫傷、局部滲血導(dǎo)致心肌壞死、軟化而破裂，一般在傷后數(shù)日發(fā)生，臨床上需要密切觀察病情變化。床旁心臟超聲對(duì)于外傷性心臟破裂患者是必不可少的檢查手段，它最主要的優(yōu)點(diǎn)是快捷、可靠，在診斷心臟破裂的同時(shí)又能判定有無心內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷以及是否存在異物，避免出現(xiàn)漏診，在臨床中當(dāng)為首選。診斷明確后，患者能否獲救的很大原因取決于開始手術(shù)的時(shí)間，時(shí)間越早，手術(shù)成功的概率越高，患者獲救的機(jī)會(huì)就越大。隨著交通運(yùn)輸?shù)谋憬莺图本仍O(shè)備的日趨完善，果斷、及時(shí)的手術(shù)治療可使80%～90%的患者獲得生存，傷后立即送至醫(yī)院的患者，即使出現(xiàn)心跳驟停，有的也可獲得挽救。本組1例左心室貫通傷患者，從受傷呼叫“120”至開胸手術(shù)時(shí)間為34min，即使這樣，患者到達(dá)急診科仍出現(xiàn)心臟停跳，經(jīng)胸外按壓復(fù)蘇成功，快速送至手術(shù)室后再次出現(xiàn)心臟停跳，外科醫(yī)生緊急剖胸行心內(nèi)復(fù)蘇成功。

手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵在于早期迅速封閉心臟裂口，控制出血，解除心臟壓塞危險(xiǎn)［7］。開胸引出積血后，原則上暫予以紗布?jí)浩绕瓶跍p緩出血，探查手法要輕柔，避免誘發(fā)心室顫動(dòng)而致心臟停跳；如出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心臟停跳應(yīng)立即停止操作，行心內(nèi)按摩，配合電除顫及復(fù)蘇藥物，直至心跳恢復(fù)、循環(huán)較穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。關(guān)于手術(shù)難點(diǎn)我們體會(huì)：一是心臟的持續(xù)跳動(dòng)給縫合修補(bǔ)的準(zhǔn)確性帶來不確定因素，另外破口周圍心肌組織的結(jié)實(shí)程度也是影響修補(bǔ)效果好壞的重要原因，切忌“粗針大線”暴力縫合，如果造成心肌裂傷，將會(huì)給再次修補(bǔ)帶來極大困難［8］。對(duì)于開放性心臟破裂，我們總結(jié)以下要點(diǎn)：①一切以避免出現(xiàn)心跳驟停為基礎(chǔ)；②如果心包創(chuàng)口較小，心包張力較大，迅速擴(kuò)大心包切口，避免發(fā)生心臟壓塞，同時(shí)也為心臟按摩創(chuàng)造便利條件；③修補(bǔ)前先行紗布或紗墊壓迫創(chuàng)口，減緩出血，仔細(xì)探查創(chuàng)口周圍鄰近解剖結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)手術(shù)方案；④以左手拇指、食指為中心做類似固定器作用，減緩因心肌收縮帶來的不穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)縫合的不確定性；⑤以5-0prolene帶自體心包片進(jìn)行連續(xù)縫合，以穿透肌層的1／2以上為宜；⑥術(shù)者右手持針縫合后為避免拔針時(shí)造成心肌裂傷，由助手配合完成；⑦破口鄰近冠狀動(dòng)脈時(shí)應(yīng)遵循"潛行褥式"縫合原則，打結(jié)時(shí)力量適中，以恰能阻斷出血為宜，過度用力不僅造成心肌切割，還能使血管受壓、扭曲，造成遠(yuǎn)端心肌供血不足，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端（直徑＜1mm）或二級(jí)分支受損可直接縫扎止血，不會(huì)引起大范圍的心肌梗死，重要分支受損往往容易導(dǎo)致心力衰竭，縫合后直接行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，本組有1例為鈍緣支損傷，縫扎后未引起心肌梗死，心功能亦不受影響；⑧對(duì)于破口較大、出血洶涌、術(shù)野難以顯露清晰的患者，應(yīng)在體外循環(huán)輔助下探查。修補(bǔ)結(jié)束后常規(guī)觸摸心壁有無震顫，必要時(shí)可行術(shù)中心臟超聲，及早發(fā)現(xiàn)有無心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。對(duì)于瓣膜損傷嚴(yán)重，已引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的，要在體外循環(huán)下同期行瓣膜修復(fù)或替換術(shù)。室間隔受損的發(fā)生率約為4.5%［9］，手術(shù)時(shí)機(jī)決定于缺損的大小、缺損部位以及對(duì)心功能影響的程度，如果缺損很大，難以維持正常心功能，則必須當(dāng)即手術(shù)，而且必須補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片一定要夠大；如果缺損很小，能夠維持正常心功能，則不必急于手術(shù)，一方面它有自愈的可能，另一方面2～3個(gè)月后瘢痕形成后術(shù)中容易辨認(rèn)，這樣既避免術(shù)中探查難以找到缺損及術(shù)后出現(xiàn)殘余分流，又可防止發(fā)生與體外循環(huán)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)的損傷。對(duì)于閉合性心臟破裂，由于破口多發(fā)生于心房及肺靜脈等較薄部位，在切開心包、引出積血后，先以紗布?jí)喝谛牡撞吭傩刑讲?，破口較大出血洶涌造成術(shù)野顯露困難時(shí)可借助體外循環(huán)輔助下完成。合并有心內(nèi)損傷者，根據(jù)術(shù)中生命體征情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)。本組1例閉合性心臟破裂患者，左心房破口修補(bǔ)后心底部觸及震顫，術(shù)中超聲二尖瓣證實(shí)二尖瓣大量反流，考慮左心房裂傷累及二尖瓣環(huán)，遂在體外循環(huán)下進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后復(fù)查心臟超聲示微量反流，患者痊愈。

值得提出的是，急診室剖胸手術(shù)對(duì)于剛剛抵達(dá)醫(yī)院而生命體征即消失的患者意義尤為重大。它要求1～2min內(nèi)作出手術(shù)決策，氣管插管、靜脈通路建立與剖胸手術(shù)同步進(jìn)行，腦保護(hù)亦應(yīng)盡早開始，盡可能減少復(fù)蘇后并發(fā)癥。急診室剖胸手術(shù)是近10年來心臟創(chuàng)傷救治的重要進(jìn)展之一，有報(bào)道稱急診室剖胸手術(shù)搶救心臟破裂的成功率達(dá)到95%，它大大縮短了手術(shù)距就診的時(shí)間，為患者贏得寶貴的搶救機(jī)會(huì)，值得廣泛推廣。

患者的救治從來不是單方面的，手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)密的術(shù)后觀察及重要臟器的支持治療，對(duì)于患者的轉(zhuǎn)歸及避免并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充適量膠體穩(wěn)定循環(huán)，應(yīng)用抑酸、脫水藥物，一線抗生素預(yù)防感染的發(fā)生；觀察尿量及腦功能情況；同時(shí)利用各種支持手段保證臟器功能，如床旁血濾技術(shù)，對(duì)于頑固性酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、組織水腫等有著非常顯著的作用，亦有學(xué)者稱之為損傷控制策略［10］。重要臟器（尤其是腦）出現(xiàn)不可逆損害的原因多為傷后長(zhǎng)時(shí)間灌注不足所致，雖手術(shù)成功，術(shù)后出現(xiàn)不可逆損害的情況仍不少見，本組就有1例開放性心臟破裂病例，因缺氧時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)后雖經(jīng)高壓氧治療等支持手段，但腦功能仍無法恢復(fù)，實(shí)為遺憾。

心臟破裂的嚴(yán)重性體現(xiàn)在“急”和“?！鄙希谩皶r(shí)間就是生命”來形容絲毫不為過，這不僅要求外科醫(yī)生迅速、果斷的手術(shù)時(shí)機(jī)，急診醫(yī)生快速、準(zhǔn)確的應(yīng)急處理，同時(shí)還需要麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科各個(gè)環(huán)節(jié)處理連貫、得當(dāng)，共同為患者轉(zhuǎn)危為安提供支持與保障，多科室團(tuán)隊(duì)合作是成功救治心臟破裂的惟一途徑。

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