田玉良,于海泉,王　猛,曹　斌,武富明,丁秋蕾

(河北省石家莊市第一醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050011)

·論著·

股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘技術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年人股骨粗隆間骨折的效果分析

田玉良,于海泉,王猛,曹斌,武富明,丁秋蕾

(河北省石家莊市第一醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的觀察股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)和人工股骨頭置換術(shù)(femoral head replacement,FHR)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法選擇年齡>70歲的股骨粗隆間骨折患者66例，隨機分為觀察組和對照組各33例，觀察組給予FHR治療，對照組給予PFNA治療，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床負重活動時間、Harris 評分、并發(fā)癥等情況。結(jié)果2組術(shù)中出血量與手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后下床負重活動時間少于對照組(P<0.01)，Harris評分高于對照組(P<0.01)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。結(jié)論FHR治療老年股骨粗隆間骨折能取得滿意的治療效果，患者術(shù)后可較早負重活動，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)滿意，是理想的治療手段。

[關(guān)鍵詞]股骨骨折；內(nèi)固定器；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.031

我國已進入老齡化社會，股骨粗隆間骨折是老年人常見病、多發(fā)病，其致殘率、致死率高，給社會及家庭帶來了沉重負擔。臨床上對于老年股骨粗隆間骨折患者常用內(nèi)固定手術(shù)治療，效果不甚理想，對于是否選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(femoral head replacement,FHR)仍存在爭議。能夠早期下床活動、減少患者并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量及生存率是目前臨床治療的目的。本研究對66例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)和FHR進行治療，并對比其治療效果，旨在為臨床治療提供幫助。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—2012年3月我科診斷明確的老年粗隆間骨折患者66例，術(shù)前檢查均有明顯骨質(zhì)疏松，無糖尿病、下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染。按自愿知情原則給予PFNA(對照組)與FHR( 觀察組) 治療。對照組33例，男性17例，女性16例；左側(cè)25例，右側(cè)8例；年齡70~92歲，平均(75.4±4.2)歲；身高152~180 cm，平均(164.1±2.8) cm; 體質(zhì)量52~85 kg；骨折按 Evans 分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。觀察組33例，男性12例，女性21例；左側(cè)14例，右側(cè)19例；年齡73~98歲，平均(78.9±2.8)歲；身高151~176 cm，平均(160.5±3.5) cm; 體質(zhì)量49~76 kg。骨折按 Evans 分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型28例，Ⅳ型3例。2組性別、年齡、患病程度、患病時間、生活習慣等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有患者入院后均給予完善術(shù)前系統(tǒng)檢查、治療基礎(chǔ)疾病，達到無手術(shù)禁忌證要求。所有手術(shù)患者均進行術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容包括患肢功能、疼痛評分等，隨訪時間6~24個月。

1.2方法對照組：腰硬聯(lián)合麻醉成功后，仰臥于手術(shù)牽引床上，在C形臂透視下閉合復(fù)位骨折斷端(為便于術(shù)中操作，盡量復(fù)位后使患者身體及患肢偏向?qū)?cè))，復(fù)位成功后在股骨大粗隆頂點上方行縱切口長約6 cm，用三棱錐自大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3間，向股骨髓腔方向開口[1]，透視見三棱錐進針點和開口方向正確后插入導(dǎo)針，用擴髓鉆擴大粗隆入口，將事先安裝在瞄準器上的主釘自股骨近端髓腔插入，透視見主釘深度合適后調(diào)整前傾角，通過瞄準器向股骨頸鉆入1枚導(dǎo)針，導(dǎo)針位于股骨頸中央或稍偏下方，距股骨頭軟骨面約0.5 cm?？招你@沿導(dǎo)針鉆孔后打入螺旋刀片，借助遠端定位器旋入1枚鎖釘，安裝主釘尾帽。C形臂透視見位置良好，逐層縫合手術(shù)切口。

觀察組：腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，患肢在上，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，貼切口保護膜，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長約12 cm，逐層切開顯露臀大肌，沿臀大肌與闊肌膜張肌間隙鈍性分離，使患側(cè)肢體外旋，顯露外旋肌群(此時坐骨神經(jīng)位于臀肌纖維之下，后拉鉤用濕紗布包裹而且不能用力過大，以防損傷)，緊靠其附著于大小粗隆間窩之處進行貫穿結(jié)扎切斷，顯露髖關(guān)節(jié)的上、后、下關(guān)節(jié)囊及髖臼的后上緣。T形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨粗隆間骨折斷端，多數(shù)為粉碎性。距小粗隆上約1.5 cm用擺鋸鋸斷股骨頸，取出股骨頭，如小粗隆因骨折失去骨性標志，可在股骨頭下約2 cm截斷股骨頸，根據(jù)股骨頭大小選擇合適人工股骨頭。將大粗隆骨折復(fù)位，并用張力帶鋼絲捆扎固定骨折塊。小粗隆完全骨折或合并股骨近端內(nèi)側(cè)骨折，需將骨折復(fù)位兩道鈦纜或鋼絲固定。骨折斷端內(nèi)側(cè)涂抹骨膠，以防骨水泥擠入骨折斷端，影響骨折愈合。對于小粗隆部分骨折患者，去除骨折塊，待骨水泥重建小粗隆缺損處。在股骨近端偏后外側(cè)開髓擴髓后，裝上股骨柄試模。如果股骨柄試模不旋轉(zhuǎn)且不易拔出，證明試模大小合適。在稍抬高患側(cè)大腿遠端時，用沖洗槍反復(fù)沖洗股骨髓腔，這樣骨屑容易被沖出髓腔。將骨水泥塞插入股骨髓腔合適位置。把一塊干紗布塞入股骨髓腔壓迫止血。用2袋(40 g)抗生素骨水泥攪拌合適后注入股骨髓腔，注意用手指向股骨髓腔內(nèi)擠壓溢出的骨水泥。有利于骨水泥充分填實。隨后以15 °前傾角將加長人工股骨柄插入髓腔，在骨水泥變硬前將近端骨水泥充分塑形，尤其是前側(cè)及小粗隆部分骨折的小粗隆部。待體外骨水泥變硬后再適當修整近端骨水泥。安裝雙動頭試模，屈曲髖關(guān)節(jié)90 °，內(nèi)收30 °，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。植入雙動頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次測試關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性滿意。

手術(shù)關(guān)鍵點:①良好復(fù)位及固定股骨大小粗隆骨折塊，在骨折斷端內(nèi)側(cè)涂抹骨膠后再注入骨水泥，能防止骨水泥擠入骨折斷端，利于骨折愈合及假體的穩(wěn)定。如果粉碎的小粗隆骨折，無法復(fù)位固定，需用骨水泥重建小粗隆，術(shù)后不影響早期下地活動。②患肢屈髖屈膝足底朝正上方，人工股骨柄向地面方向傾斜15 °，則有15 °前傾角。大粗隆骨折復(fù)位固定良好者，人工股骨柄旋轉(zhuǎn)中心一般平行大粗隆尖(根據(jù)術(shù)前骨盆X線片與健側(cè)對比可以判斷旋轉(zhuǎn)中心與大粗隆尖的關(guān)系)。大粗隆粉碎骨折，復(fù)位固定不佳者，根據(jù)小粗隆上緣與人工股骨柄旋轉(zhuǎn)中心距離，判斷人工股骨柄的深度(參照術(shù)前骨盆片健側(cè)小粗隆上緣與股骨頭旋轉(zhuǎn)中心距離)。必要時用可調(diào)頸及可調(diào)股骨頭，有利于調(diào)整關(guān)節(jié)松緊度。③對于粗隆間骨折骨水泥需要量大,一般用2袋。防止術(shù)中出現(xiàn)水泥量不足。

1.3觀察指標觀察患者手術(shù)時間、術(shù)后出血量、術(shù)后下床負重活動時間和髖關(guān)節(jié)的Harris評分。

2結(jié)果

所有患者均獲得隨訪6~24個月。2組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后下床負重活動時間短于對照組，觀察組Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。對照組出現(xiàn)肺部感染4例、泌尿系統(tǒng)感染2例、深靜脈血栓2例、螺釘移動退出1例、釘切割髖內(nèi)翻畸形3例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%(12/33)，觀察組發(fā)生肺部感染2例(其中1例因患者長期駝背肺功能不佳，但術(shù)前無肺部感染，另1例患者合并同側(cè)嚴重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后下地活動較少)、泌尿系統(tǒng)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%(3/33)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組觀察項目比較

3討論

目前對于老年股骨粗隆間骨折患者，如果生命體征穩(wěn)定應(yīng)盡早手術(shù)治療，已得到廣大臨床醫(yī)生的一致認同。股骨粗隆間骨折的常用手術(shù)方法為股骨近端髓內(nèi)釘及PFNA內(nèi)固定、動力髖螺釘內(nèi)固定、股骨近端鎖定板內(nèi)固定[2]、FHR。以動力髖螺釘內(nèi)固定為代表的髓外固定，已成為治療股骨粗隆間骨折非常成功的方法[3]，但是對于存在嚴重骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，如果螺釘位于股骨頸上1/3,容易造成螺釘切割從而導(dǎo)致股骨頭外上方崩裂造成髖內(nèi)翻畸形[4]。股骨近端鎖定板的頭頸鎖定螺釘與板鎖定成為一體，可增加骨折斷端穩(wěn)定性，提高抗旋轉(zhuǎn)性，更好地降低股骨頭的切出率，避免髖內(nèi)翻塌陷畸形[5]。對于嚴重骨質(zhì)疏松的高齡老年股骨粗隆間骨折患者，以及Evans分型Ⅲ、Ⅳ型股骨后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)的粗隆間骨折患者的手術(shù)治療，臨床上動力髖螺釘內(nèi)固定及股骨近端鎖定板內(nèi)固定，均存在髖螺釘切割頭、頸骨質(zhì)的并發(fā)癥[6]。PFNA在治療逆粗隆間骨折、不穩(wěn)定型粗隆間骨折及并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者較髓外固定有明顯優(yōu)越性。但并發(fā)嚴重骨質(zhì)疏松的高齡老年股骨粗隆間骨折患者常有不同的內(nèi)科疾病，其自身體質(zhì)普遍較差，PFNA術(shù)后常出現(xiàn)螺釘移動退出、髖內(nèi)翻畸型等現(xiàn)象，且長期處于應(yīng)力狀態(tài)下可導(dǎo)致主釘在鎖定螺釘處斷裂以及該處發(fā)生股骨干骨折[7]。不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折內(nèi)固定后不能早期下地活動，長期臥床明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率及患者病死率。劉道宏等[8]研究表明，小粗隆及股骨距骨折塊復(fù)位固定或去除骨折塊骨用骨水泥重建，股骨假體都能獲得與常規(guī)骨水泥型人工雙動骨頭置換相同的初始穩(wěn)定性。目前國內(nèi)學(xué)者進行的生物力學(xué)研究，給我們用骨水泥型人工雙動股骨頭置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，提供了理論依據(jù)[9]。

本研究對照組出現(xiàn)螺釘移動退出1例，釘切割髖內(nèi)翻畸形3例。其中2例髖內(nèi)翻畸形患者行補救措施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，獲得較好的效果[10]。老年股骨粗隆間骨折患者，行PFNA固定后，Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后1~2周可以扶助行器下地行走，Evans分型Ⅲ、Ⅳ型骨折患者待骨折明顯愈合后方能下地負重活動。如果過早負重極易出現(xiàn)釘切割髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

綜上所述，骨水泥型FHR將符合人體力學(xué)的假體置入體內(nèi)，縮短了治療周期，對降低術(shù)后并發(fā)癥，減少髖內(nèi)翻畸形，早期下床活動預(yù)防并發(fā)癥、降低病死率有重要意義，尤其適用于老年嚴重骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定骨折的患者，是治療老年股骨粗隆間骨折比較理想的手段。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-01-19；[修回日期]2015-03-09

[基金項目]石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目(131462513)

[作者簡介]田玉良(1968-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

[中圖分類號]RR683.42

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)04-0469-03