岑瑞祥，萬　浪，彭　聰，陳艷丹，袁劍峰

(湖北省黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 黃石 435000)

·論著·

低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療小兒喉乳頭狀瘤的療效分析

岑瑞祥，萬浪*，彭聰，陳艷丹，袁劍峰

(湖北省黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 黃石 435000)

[摘要]目的觀察低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療小兒喉乳頭狀瘤的臨床效果。方法對小兒喉乳頭狀瘤21例(69例次)完整隨訪病歷資料進行分析。根據(jù)治療方法將患者分為CO2激光切除聯(lián)合匹多莫德組(A組)34例次及低溫等離子聯(lián)合匹多莫德組(B組)35例次。比較2組治療后患兒腫瘤復(fù)發(fā)情況及復(fù)發(fā)時間。結(jié)果2組復(fù)發(fā)曲線之間無交叉，具有可比性。A組治療喉乳頭狀瘤后復(fù)發(fā)率高于B組(P<0.05) 。A組復(fù)發(fā)時間短于B組(P<0.01)。結(jié)論低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療小兒乳頭狀瘤，能夠有效延長腫物復(fù)發(fā)時間，效果較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]喉腫瘤；乳頭狀瘤；激光療法；匹多莫德

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.014

小兒喉乳頭狀瘤，即兒童復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤，是一種發(fā)生于兒童喉部常見的良性腫瘤,其發(fā)病率為3.6~4.3 /10萬，近年來有增高趨勢。其首發(fā)臨床癥狀一般為聲嘶，隨著腫物的增長，患兒逐漸發(fā)生吸氣性的呼吸困難，若不及時就醫(yī)，嚴重時患兒會發(fā)生喉梗阻窒息而死[1]，其嚴重影響了患兒的成長發(fā)育和身心健康。易反復(fù)發(fā)作是該病的特點，常需多次手術(shù)治療,這給患兒及其家庭帶來沉重的負擔。目前尚無方法徹底治愈該病，因此使患兒呼吸道通暢，延長腫物的復(fù)發(fā)時間是現(xiàn)階段治療的目的[2]。國內(nèi)有研究認為其發(fā)生與感染人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)6、HPV11關(guān)系密切[3-4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)增強患兒機體免疫力可提高其緩解率。近年來一些學(xué)者將免疫治療應(yīng)用于喉乳頭狀瘤，取得了較好的療效。低溫等離子刀是目前耳鼻咽喉科治療小兒喉乳頭狀瘤的新技術(shù)，我們試用低溫等離子刀聯(lián)合服用匹多莫德治療喉乳頭狀瘤患兒，觀察對比近期療效，旨在尋求該病理想的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2005—2014年湖北省黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的有完整隨訪資料的喉乳頭狀瘤患兒21例69例次，其中男性13例45例次，女性8例24例次，初始發(fā)病年齡2~7歲，平均(3.44±1.28)歲。組織病理學(xué)均確診為鱗狀上皮乳頭狀瘤，電子喉鏡進行檢查發(fā)現(xiàn)其首發(fā)的病變部位：喉部出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)灰白色、淡紅色的顆粒狀腫瘤，其中3例為單發(fā)，呈團塊狀生長于左側(cè)或右側(cè)聲帶；18例為多發(fā)，以室?guī)?、聲帶、喉室及前?lián)合多見(17例)，生長于聲門下區(qū)較少(1例)。所有患兒首先出現(xiàn)的臨床癥狀為聲音嘶啞，后期出現(xiàn)不同程度的吸氣性呼吸困難。21例患兒全部入院治療，其中進行低溫等離子手術(shù)或CO2激光手術(shù)≥2次者13例，即總體復(fù)發(fā)率為61.90%。2005—2009年選用CO2激光手術(shù)聯(lián)合匹多莫德治療患兒；2010—2014年選用低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療患兒。7例患兒因呼吸困難進行氣管切開，未氣管切開者14例。排除標準：術(shù)前常規(guī)檢查有明顯異常，有其他系統(tǒng)如神經(jīng)、消化等嚴重疾病，有明顯手術(shù)禁忌證和隨訪失聯(lián)的患兒。根據(jù)治療方法分為CO2激光切除聯(lián)合匹多莫德組(A組) 34例次和低溫等離子聯(lián)合匹多莫德組(B組) 35例次。

1.2治療方法所有手術(shù)均在氣管插管全麻下進行，插管成功后，先插入支撐喉鏡充分暴露喉腔，使術(shù)區(qū)清晰，在顯微鏡下直視下檢查腫瘤侵犯的范圍及生長形態(tài)，確認腫物范圍后使用喉鉗鉗除部分病變組織送病理檢查。A組：再用功率3.5~6.0 W、CO2激光光斑0.1 mm徹底切除乳頭狀瘤，根據(jù)術(shù)中所見情況可自行調(diào)整激光功率或者調(diào)整激光光斑大小，用激光氣化部分乳頭狀瘤，同時用吸引器吸除煙霧，再檢查術(shù)區(qū)無出血后術(shù)畢；手術(shù)過程中注意保護氣管插管的套囊，保護前聯(lián)合防止術(shù)后瘢痕粘連，燒灼深度不能超過喉部黏膜下層。B組：再用等離子刀頭對準乳頭狀瘤開始消融，注意消融深度不宜超過喉部黏膜下層，直至病變組織完全被清除；術(shù)中術(shù)后出血點均使用低溫等離子電凝止血，術(shù)后觀察術(shù)區(qū)無明顯出血點后術(shù)畢。藥物治療：在手術(shù)切除乳頭狀瘤后，A、B 2組患兒均口服匹多莫德,0.4 g/次,1次/d,連用60 d。若反復(fù)發(fā)作，將其每次治療后發(fā)作時間根據(jù)不同治療方法列入不同的組別。

1.3觀察指標生存分析能較好地評價和比較患者的隨訪資料，近些年來成為醫(yī)學(xué)研究的熱門[6]。 本研究隨訪并統(tǒng)計患兒進行CO2激光切除聯(lián)合匹多莫德或低溫等離子切除聯(lián)合匹多莫德治療后復(fù)發(fā)時間(以治療后第1天零時開始，單位為1個自然月，即30 d)，復(fù)發(fā)事件是指患兒通過治療后出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等一系列臨床癥狀，待通過不同方法治療后再次進入隨訪重新記錄復(fù)發(fā)時間作為新的數(shù)據(jù)資料。截訪事件是指隨訪日期結(jié)束而患兒尚未復(fù)發(fā)作而計入統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用生存分析法繪制復(fù)發(fā)曲線，采用對數(shù)秩檢驗(long-rank test) 進行復(fù)發(fā)曲線間的比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2組復(fù)發(fā)時間曲線之間無交叉(圖1)，具有可比性。A組治療喉乳頭狀瘤后復(fù)發(fā)率高于B組,B組復(fù)發(fā)時間長于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01) 。見表1，2。

圖12組復(fù)發(fā)曲線圖
Figure 1The relapse curve of two groups

表1　2組復(fù)發(fā)情況及截尾情況比較Table 1　Comparison of recurrences and interceptors between two groups　(例次,%)

表2　2組喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)時間比較Table 1　Comparison of recurrence time between two groups　,月)

3討論

小兒喉乳頭狀瘤，至今尚無防治其復(fù)發(fā)的特效治療手段。目前治療方法以手術(shù)為主，如支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)，但療效仍欠佳。蔣振華等[7]采用CO2激光手術(shù)切除小兒喉乳頭狀瘤發(fā)現(xiàn)病變的首次復(fù)發(fā)時間均在首次術(shù)后12個月內(nèi)，尤其在術(shù)后3~6個月內(nèi)。小兒復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤同感染HPV關(guān)系密切，CO2激光燒灼腫瘤后會產(chǎn)生一定量的煙霧，煙霧中含有HPV DNA片段，這可能造成患兒再次感染，從而增加了患兒腫物復(fù)發(fā)的概率。

低溫等離子技術(shù)是耳鼻咽喉科近年來開展的新技術(shù)，自2000年美國食品和藥物管理局批準等離子體低溫射頻消融術(shù)應(yīng)用于臨床后，耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域開始大規(guī)模運用，其優(yōu)點是能夠在低溫的環(huán)境下，造成組織凝固性壞死，從而達到切割組織的目的[8]，其減少了對周圍組織的熱損傷，正常組織和目標組織之間的邊界清楚，這與傳統(tǒng)的電刀、激光相比，有效地降低了手術(shù)對周圍組織的損傷，從而使患者預(yù)后較好。由于低溫等離子射頻可以隨刀頭的形狀改變，這使得手術(shù)者可以隨意改變切割腫物的路徑，消除了術(shù)區(qū)的視覺死角[9]，如聲帶前端，尤其是可以隨意切除位于前聯(lián)合、喉室處、聲帶上下緣的腫物，使腫物切除更徹底，降低了腫物復(fù)發(fā)的可能性。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)低溫等離子刀治療小兒喉乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)時間較激光切除術(shù)延長，故低溫等離子治療喉乳頭狀瘤的效果要優(yōu)于CO2激光切除術(shù)。

由于喉乳頭狀瘤患兒不能通過手術(shù)治愈，患兒年齡越小，發(fā)病越頻繁，但隨著患兒年齡增大免疫力增強后復(fù)發(fā)率明顯下降，發(fā)病率在男、女性別之間無差別。本研究中患兒發(fā)病年齡集中于2~7歲，與上述觀點相符，同時患兒體內(nèi)可能有免疫缺陷。許多學(xué)者嘗試在運用手術(shù)治療的同時加入輔助性的藥物治療，如謝佳等[11]運用手術(shù)同西多福韋治療小兒乳頭狀瘤，取得較好的療效。但每次向患兒喉腔注射西多福韋時需要在全身麻醉下進行，且西多福韋腎毒性較強，嚴重時引起患兒腎衰竭，這增加了患兒的醫(yī)療風險及經(jīng)濟負擔，致使治療的依從性不高。目前國內(nèi)對西多福韋的藥物安全性缺乏相關(guān)研究。對其他的常用輔助藥物如干擾素，有部分患兒治療期間出現(xiàn)高熱、關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)，難以耐受，療程難以維持，影響了其應(yīng)用[12]。匹多莫德是一種合成的胸腺二肽結(jié)構(gòu)的新型生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，國外有研究發(fā)現(xiàn)其能夠提高人體的免疫功能。本研究2組均輔以匹多莫德治療后，A、B 2組平均復(fù)發(fā)時間分別為(6.21±0.68)個月和(9.13±0.97)個月，均比蔣振華等[7]、鞠善德等[10]單純運用激光或低溫等離子治療的復(fù)發(fā)時間明顯延長，這提示免疫治療輔助手術(shù)治療，確實能夠使小兒喉乳頭狀瘤的療效改善，即使腫物復(fù)發(fā)時間延長，從而降低了患兒的手術(shù)治療次數(shù)，減輕了患兒手術(shù)痛苦和患兒家庭的經(jīng)濟負擔。匹多莫德為口服藥，使用方法簡單，無明顯不良反應(yīng)，患兒依從性好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，運用低溫等離子技術(shù)聯(lián)合匹多莫得治療小兒喉乳頭狀瘤，較常規(guī)治療方法能更有效地延長復(fù)發(fā)時間，其臨床療效較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但應(yīng)注意手術(shù)時等離子刀頭與聲帶保持適當距離，以免誤傷正常組織或過度消融。由于本研究樣本數(shù)量不多，故仍需進一步擴大樣本進行研究。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-11-19；[修回日期]2014-12-24

[作者簡介]岑瑞祥(1979-)，男，湖北黃石人，湖北省黃石市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事咽喉及頭頸外科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail：phage79@sohu.com

[中圖分類號]R739.65

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)04-0416-03

Efficacy of low-temperature plasma cutter combined with pidotimod on pediatric laryngeal papilloma

CEN Rui-xiang,WAN Lang*,PENG Cong,CHEN Yan-dan,YUAN Jian-feng

(Department of Otolaryngology,Central Hospital of Huangshi City,

Hubei Province,Huangshi 435000,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of low-temperature plasma cutter combined with pidotimod for pediatric laryngeal papilloma.MethodsTwenty-one cases(69 times) of pediatric laryngeal papilloma who had complete follow-up medical records were retrospectively analyzed.According to the treatment method，the patients were divided into CO2laser microsurgery combined with pidotimod(group A,n=34) and low-temperature plasma cutter combined with pidotimod group(group B,n=35).The tumor recurrence and the time to recurrence were compared after treatment between two groups.ResultsThere was no crossing in relapse curve between two groups,which proved comparable.The recurrence rate of group A was significantly higher than that of group B (P<0.05)， the tumor recurrence time of group A was significantly shorter than that of group B(P<0.01).ConclusionLow-temperature plasma cutter combined with pidotimod for pediatric laryngeal papilloma can effectively extend tumor recurrence time and acquire good treatment effect and it is worth promotion in clinical application.

[Key words]laryngeal neoplasms；papilloma；laser therapy；pidotimod