余加和，黃項武*，董志勇，林芳英，王　瑜

(1.福建莆田學院附屬醫(yī)院肛腸外科，福建 莆田 351100；

2.福建莆田學院附屬醫(yī)院胃腸外科，福建 莆田 351100；

3.中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科研究所,福建 福州 350025)

·論著·

自制雙套管持續(xù)沖洗治療腹腔鏡低位直腸癌根治術后吻合口瘺

余加和1，黃項武1*，董志勇2，林芳英1，王瑜3

(1.福建莆田學院附屬醫(yī)院肛腸外科，福建 莆田 351100；

2.福建莆田學院附屬醫(yī)院胃腸外科，福建 莆田 351100；

3.中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科研究所,福建 福州 350025)

[摘要]目的探討腹腔鏡低位直腸癌根治術后骶前放置自制雙套管持續(xù)沖洗負壓引流治療吻合口瘺的方法，觀察其效果,以期為臨床吻合口瘺的治療以及科研提供參考和依據(jù)。方法在腹腔鏡低位直腸癌根治術中預先于骶前吻合口下方放置自制雙套管,當術后發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后,及時持續(xù)沖洗負壓引流,重點觀測沖洗后引流液的出入量、引流液的顏色和性質等,觀察患者臨床癥狀,記錄瘺發(fā)生和愈合時間以及住院時間。結果經(jīng)過自制雙套管持續(xù)沖洗引流后,198例腹腔鏡低位直腸癌根治術后發(fā)生吻合口瘺的9例患者均痊愈出院,相對于以往傳統(tǒng)方法，它縮短了吻合口瘺愈合時間,降低了吻合口瘺后病死率。結論自制雙套管持續(xù)沖洗并引流是治療吻合口瘺的可靠方法之一,簡單有效,但目前仍缺少客觀的大樣本的臨床隨機對照試驗證據(jù)進一步支持。

[關鍵詞]直腸腫瘤；吻合口瘺；灌洗療法

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.012

術后吻合口瘺是腹腔鏡低位直腸癌根治術后最嚴重的并發(fā)癥，吻合口瘺的主要危害是結腸內(nèi)容物對盆骶組織及暴露的血管及淋巴組織進行腐蝕,如果不及時治療,可引起水電解質及酸堿平衡的失調、營養(yǎng)和代謝紊亂、盆腔內(nèi)感染、敗血癥和大出血等并發(fā)癥,嚴重者可致患者死亡，病死率較高[1]。直腸癌前切除術(Dixon)術后吻合口瘺的發(fā)生率為3%～21%[2-5]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和成熟、雙吻合器械的應用，對直腸、盆腔局部解剖認識的加深，增加了低位直腸癌的保肛率，但是吻合口瘺依然達到了5%～10%[6-7]。吻合口瘺的發(fā)生最終可影響患者的預后，并有增加局部腫瘤復發(fā)的可能，如何預防及治療仍是目前研究的熱點和難點。目前有報道持續(xù)腹腔沖洗引流應用于腹部外科，但針對低位直腸癌根治術后，吻合口瘺的相關研究較少[8-10]。本研究采用自制雙套管持續(xù)沖洗治療腹腔鏡低位直腸癌根治術后吻合口瘺，臨床效果良好。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析于2012年3月—2014年3月在福建省莆田學院附屬醫(yī)院行腹腔鏡低位直腸癌根治術(Dixon)患者198例,男性135例,女性63例，年齡35~86歲,平均(52.1±2.3)歲，所有患者手術前均經(jīng)結直腸鏡檢查并經(jīng)病理檢查證實為直腸癌。行CT及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移。均進行充分的術前準備，將患者機體調整到最佳生理狀態(tài)，無手術禁忌證。腫瘤下緣距肛緣4～7 cm 165例(83.33%),>7 cm 33例(16.67%)。腫瘤臨床分型:潰瘍型112例,腫塊型66例,浸潤型20例。病理分型:高分化腺癌76例,中分化腺癌100例,低分化腺癌22例。

1.2吻合口瘺診斷標準結合相關文獻制定吻合口瘺的標準：①行鋇劑(或泛影葡胺)灌腸造影，有造影劑從吻合口溢出；②肛門指檢發(fā)現(xiàn)吻合口不完整，連續(xù)性中斷，或經(jīng)肛門鏡檢查證實；③腹部切口或盆腔引流管引流出臭味腸內(nèi)容物，并排除術中損傷及其他原因導致的腸瘺；④盆腔引流管無腸內(nèi)容物引流出的證據(jù)，但有發(fā)熱(體溫>38 ℃)、白細胞計數(shù)升高和腹膜刺激征，并有①、②任何之一者。符合以上任意一條即可確診吻合口瘺。所有患者均在腹腔鏡下行低位直腸癌根治術，按照全直腸系膜切除原則實施手術，于腸系膜下動靜脈根部結扎，清掃相應淋巴結；腸管切除范圍：近切端距腫瘤≥10 cm，遠切端距腫瘤>2 cm，均采用雙吻合器法吻合[11-12]。

1.3方法

1.3.1雙套引流管(簡稱雙套管)的制作F20~F22橡皮引流管、F12~F16腦室引流管(蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司)，吻合口端每隔2 cm剪一直徑0.5 cm的側孔，根據(jù)盆腔空間的大小設置2~4個側孔，保持側孔不在同一方位，并在吻合口端，剪一齒輪狀缺口。橡皮引流管另一端距端口5~7 cm位置剪一小孔，用血管鉗撐開，順勢將腦室引流管送至橡皮引流管尾端。一般情況下沖洗管的放置要比吸引管長1 cm左右，用7號絲線固定腦室引流管與橡皮引流管(圖1)。

圖1　自制雙套管的制作方法A.雙套管裝置;B.雙套管;C.通過雙套管持續(xù)灌注和負壓吸引排出引流液Figure 1 The method of self-made double pelvic drainage tube

1.3.2雙套管的放置將雙套管通過左右側皮膚、腹壁穿入腹腔，再順勢放入盆腔，注意雙套管不能打折、彎曲，再調整雙套管置于吻合口下方,保證尾端不與吻合口接觸,并防止引流管壓迫吻合口，最后用三角針7號線將引流管兩側分別固定于皮下組織及皮膚。

1.3.3雙套管引流情況的觀察術后密切觀察引流液的性狀、顏色、氣味以及引流液的量等;膿液細菌學培養(yǎng)，必要時檢查引流液中淀粉酶濃度等;觀測是否有發(fā)熱、白細胞明顯升高和腹痛等,根據(jù)吻合口瘺的診斷標準，判斷是否有吻合口瘺。明確診斷后立即行雙套管持續(xù)沖洗引流。

1.3.4雙套管沖洗方法引流管橡皮端外側距端口7~10 cm處，插入輸液針接輸液管(黑色0.7規(guī)格，上海金塔醫(yī)院器材有限公司)，橡皮引流管接可開關引流袋，腦室引流管端接負壓引流瓶。接負壓裝置的進氣管為一段長約5 cm的負壓引流管,以利空氣進入沖洗橡皮引流管。負壓吸引管為一次性使用鼻氧管,長約20 cm。防止負壓吸引壓力過大,吸入組織堵住引流管或損傷腹腔內(nèi)組織，控制吸引負壓在0.02 mPa左右。大量生理鹽水沖洗或用生理鹽水和甲硝唑交替持續(xù)滴入沖洗,24 h持續(xù)滴注沖洗，根據(jù)引流液情況調整滴注速度，開始時沖洗速度5 000~6 000 mL/d,待沖洗液顏色變淡后可以減慢沖洗速度2 000~3 000 mL/d。當患者體溫和血常規(guī)正常、無局部壓痛反跳痛、沖洗液清澈、沖洗液進出平衡(<10 mL/d)時,停止腹腔沖洗,觀察1~2 d后拔除沖洗引流管。

2結果

198例腹腔鏡低位直腸癌根治術中，發(fā)生吻合口瘺9例(4.55%)，男性6例，女性3例，年齡43~86歲。經(jīng)自制雙套管持續(xù)負壓沖洗后，全部愈合出院。愈合時間為3~10 d,平均5.78 d。持續(xù)沖洗時間為3~10 d，住院時間7~25 d。所有患者拔管順利。3例發(fā)熱患者經(jīng)雙套管持續(xù)沖洗后2~4 d體溫恢復正常；4例下腹部脹痛患者于沖洗后2~4 d癥狀明顯好轉,6~8 d癥狀消失。出院后隨訪3個月均未發(fā)現(xiàn)粘連梗阻、吻合口狹窄、盆腔膿腫等癥狀。

3討論

本研究結果顯示,行腹腔鏡低位直腸癌根治術198例患者中，發(fā)生吻合瘺9例,發(fā)生率為4.55%。發(fā)生吻合口瘺后立即應用雙套管持續(xù)沖洗，所有患者均未出現(xiàn)嚴重的盆腔感染、發(fā)熱和大出血等并發(fā)癥,9例吻合口瘺均愈合出院。

吻合口瘺是腹腔鏡低位直腸癌根治術后最嚴重的并發(fā)癥之一,吻合口瘺的預防，與吻合口血供、張力、全身營養(yǎng)狀況、引流管通暢等因素關系密切，發(fā)生吻合口瘺后大量的腸液、膿液、糞便積存并刺激盆腔組織,使感染加重,從而延遲吻合口瘺的愈合[13]。一旦發(fā)生吻合口瘺，有效解決吻合口瘺是保證該手術成功的關鍵。如不及時處理,就會影響患者生活質量,再次手術不僅增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔,甚至危及生命。

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的日臻成熟,腹腔鏡低位直腸癌根治術延伸了操作空間，減少盆底組織、血管的損傷，增加了保肛率，再加上雙吻合器械的使用，減少了吻合口瘺的發(fā)生率[14]。從解剖結構看，術后若發(fā)生吻合口瘺，漏出物一般局限于盆腔及骶前間隙，因為直腸周圍組織與盆底已粘連[15]。從消化道功能來看，每天可分泌6 000~8 000 mL的消化液，在小腸和近端結腸被重吸收的占大部分，因此若發(fā)生吻合口瘺，漏出的消化液較少，一般不會影響術后消化吸收功能，但是嚴重的是漏出的多為腸液和含有大量細菌的糞便,容易引起局部和全身感染。從解剖與生理學角度分析，出現(xiàn)吻合口瘺時，如果能及時徹底持續(xù)沖洗、引流,則可完全愈合[16]。從綜合治療上看，吻合口瘺除及時應用持續(xù)沖洗引流外,還需要綜合應用其他臨床措施如禁食、足夠的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、抗生素和生長抑素的聯(lián)合應用等[17-18]。結合本研究結果,作者認為盡早徹底的盆腔持續(xù)沖洗和有效的盆腔引流是減少并控制腹腔感染以及促進吻合口瘺愈合的關鍵。

傳統(tǒng)放置引流管的方法是術后吻合口下方放置橡皮引流管，通過引流管將漏出的腸液、糞便引流出盆腔，并觀察引流液的顏色和性狀。其缺點是引流管較軟、易被壓扁、引流量小、易被脫落的壞死組織或脂肪組織或膿栓血塊堵塞，導致引流不徹底，漏出液聚集延遲愈合，并引起感染，甚至死亡[19-20]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)自制的雙套管引流管較傳統(tǒng)引流管有以下優(yōu)點：①采用橡皮引流管內(nèi)嵌腦室引流管，較單純橡皮引流管有硬度，不容易被擠壓變形,引流通暢，在一個密閉盆腔系統(tǒng)內(nèi)主動引流,不存在逆行感染和液體殘留等問題。②引流管口端側剪成齒輪狀，周圍組織及壞死物質不易嵌入成造成堵管。③一般不用重新置管，減少了對腹腔內(nèi)包裹性竇道、已發(fā)生瘺的吻合口和鄰近組織的進一步損害;再者避免了因重新置管而可能導致的引流管移位和引流不充分;同時減少因換管而引起的患者疼痛,減少外源性感染概率。④漏出的液體在最短距離內(nèi)就被及時持續(xù)沖洗吸引,消除了瘺出液對吻合口附近組織和引流口周圍皮膚的刺激和腐蝕。

自制雙套管持續(xù)沖洗應撐握的要點：①注意觀察雙套管是否通暢、扭曲、受壓或脫落，一旦堵塞可用針筒抽取生理鹽水沖洗；若扭曲、受壓或脫落及時調整位置，重新置管。雙套管應放置在吻合口后位最低位，以免積液滯留，能有效控制負壓≤0.02 MPa,防止負壓過大導致堵管或盆腔內(nèi)組織損傷。②觀察負壓引器是否過大或過小，引流管沖洗吸引兩端進出的量是否平衡。③要根據(jù)引流液的性質和量的變化不斷調整持續(xù)沖洗的速度,應嚴格無菌技術操作,防止外源性感染。④在持續(xù)沖洗引流3~7 d后,如果引流液減少,沖洗液顏色變淡,這時應將雙套管逐漸退出,直至完全拔除。

盡量本研究中有9例患者出現(xiàn)吻合口瘺應用該方法全部治愈，具有諸多優(yōu)勢，但該雙套管持續(xù)沖洗方法仍有不足之處：①所需設備較復雜，如床邊設置負壓引吸器，需密切觀察引流液量、顏色及出入量是否平衡，需及時調整負壓，不便于基層醫(yī)院推廣。②目前國內(nèi)外缺少機制研究、動物實驗研究、臨床隨機對照試驗，循證醫(yī)學證據(jù)級別不高，這也是我們科研小組接下來將進一步細化研究的工作方向。

綜上所述，自制雙套管持續(xù)沖洗負壓引流延伸了引流管的作用,有效保持了引流管的通暢引流,促進了吻合口瘺的愈合,減少了重新置管和再手術的機會,保證了腹腔鏡低位直腸癌根治手術的成功,本研究具有一定的臨床參考價值，可為進一步科研設計工作提供依據(jù)。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-11-05；[修回日期]2014-12-02

[作者簡介]余加和(1972-)，男，福建莆田人，福建莆田學院附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事結直腸腫瘤及肛管疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:yujh2015@163.com

[中圖分類號]R735.37

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)04-0408-04

Continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube for anastomotic fistula after laparoscopic low anterior resection

YU Jia-he1,HUANG Xiang-wu1*,DONG Zhi-yong2，LIN Fang-ying1,WANG Yu3

(1.Department of Anus and Intestine Surgery,the Affiliated Hospital of Putian University,Putian 351100,

China；2.Department of Gastrointestinal Surgery,the Affiliated Hospital of Putian University,Putian

351100,China；3.Department of General Surgery,Fuzhou General Hospital of Nanjing

Military Area Command,Fujian Province，F(xiàn)uzhou 350025,China)

[Abstract]ObjectiveTo examine the effect of continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube in treatment of anastomotic fistula for reference in clinical research.MethodsThe self-made double pelvic drainage tube was positioned in advance under the anastomotic to prevent fistula in patients undergoing laparoscopic low anterior resection.Timely and continuous irrigated the pelvic when the fistula happened.The observation mainly included fluids,quantity,clinical symptom,the time of fistula and recovery.ResultsUnder the continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube,9 of 198 patients after laparoscopic low anterior resection all recovered.Compared with the conventional intervention,the method shortened the healing time of fistula,and the mortality decreased.ConclusionThe continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube in treatment of anastomotic fistula is effective and economical.But,there is still lacking of support by randomized controlled trial.

[Key words]rectal neoplasms；anastomotic leak；therapeutic irrigation