侯　亮，李雪梅，劉千紅，姚樹青

(宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 張家口 075100)

·論著·

透析開始時間對非糖尿病終末期腎病患者預(yù)后的影響

侯亮，李雪梅，劉千紅，姚樹青

(宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 張家口 075100)

[摘要]目的探討腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)開始時間對非糖尿病終末期腎病(non diabetic end stage renal disease,NDNESRD)患者臨床預(yù)后的影響。方法選擇首次行RRT的NDNESRD患者89例，根據(jù)開始RRT時估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)將患者分為提前治療組和延遲治療組，以患者生存率為主要臨床事件，以住院率以及心血管事件、血管通路并發(fā)癥、透析模式轉(zhuǎn)換和腹膜炎發(fā)生率為次要臨床事件，隨訪5年。結(jié)果兩組1、3、5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.166、0.088、0.067)。兩組住院率(35.7%vs38.3%，P=0.667)、心血管事件發(fā)生率(14.3%vs10.6%，P=0.089)、血管通路并發(fā)癥發(fā)生率(21.2%vs28.1%，P=0.682)及腹膜炎發(fā)生率(22.2%vs26.7%，P=0.541)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論早期開始RRT對NDNESRD患者的臨床預(yù)后沒有明顯的益處。

[關(guān)鍵詞]腎病；腎透析；預(yù)后

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.008

終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)患者何時應(yīng)該開始腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)一直是爭論的熱點問題。ESRD患者通常伴有貧血、水腫和心功能不全等并發(fā)癥[1]，并且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此何時開始RRT顯得十分重要。有研究顯示，早期RRT可以提高ESRD患者的生存率、降低并發(fā)癥[2]。然而新的研究顯示，早期RRT與改善生存率和臨床癥狀無明顯相關(guān)性，甚至可能增加患者死亡風(fēng)險[3-6]。由于糖尿病所導(dǎo)致的全身系統(tǒng)損害嚴(yán)重，使得糖尿病腎病患者必須早期開始RRT以改善臨床癥狀[7]。本研究探討非糖尿病終末期腎病(non diabetic end stage renal disease,NDNESRD)患者早期和晚期行RRT對ESRD預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2003年8月—2009年3月在我院開始并持續(xù)RRT治療的NDNESRD患者103例，其中5例患者于RRT后1~3年內(nèi)接受腎臟移植，7例患者于隨訪期內(nèi)轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，2例患者于隨訪期內(nèi)放棄治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲，平均(44.9±12.9)歲；腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<15 mL·min-1·1.73 m-2；在我院首次開始并持續(xù)RRT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎病或伴有糖尿病的ESRD患者；急性腎損傷；接受腎臟移植；改變RRT地點。共有89例患者納入本研究。根據(jù)患者開始RRT治療時eGFR水平分為提前治療組(>7.37 mL·min-1·1.73 m-2)和延遲治療組(<7.37 mL·min-1·1.73 m-2)。其中提前治療組42例，男性24例，女性18例，年齡25~74 歲，平均(46.5±12.7)歲；延遲治療組47例，男性23例，女性24例，年齡23~71歲，平均(43.5±13.4)歲。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2觀察指標(biāo)隨訪期5年，以生存率為主要臨床事件，以住院率以及心血管事件、透析模式轉(zhuǎn)換、血管通路并發(fā)癥(血液透析患者)和腹膜炎發(fā)生率(腹膜透析患者)為次要臨床事件。住院率指需住院治療超過24 h；心血管事件包括缺血性心臟病、充血性心力衰竭、心律失?；蚰X血管疾病；透析模式轉(zhuǎn)換指從血液透析轉(zhuǎn)為腹膜透析，或從腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析；血管通路并發(fā)癥包括動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成、半永久性置管功能不良或因各種原因?qū)е滦柚亟ㄑ芡?；腹膜炎指有腹膜炎癥狀和體征，或腹膜置換液白細(xì)胞計數(shù)>0.1×109/L和中性粒細(xì)胞百分比>50%[8]。

2結(jié)果

2.12組臨床資料比較2組疾病構(gòu)成、RRT方式、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、白細(xì)胞、總膽固醇、三酰甘油、血清白蛋白及每周尿素清除指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。延遲治療組血尿酸、血清肌酐、全段甲狀旁腺激素水平及鈣磷乘積均明顯高于提前治療組(P<0.01)，而血紅蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白及eGFR水平明顯低于提前治療組(P<0.01)。見表1。

表1　2組臨床資料比較Table 1　Baseline clinical characteristics of patients in two groups

表1　(續(xù))

2.22組臨床事件比較提前治療組患者1年生存率略高于延遲治療組，3年及5年生存率略低于延遲治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(100.0%vs97.9%，χ2=0.904，P=0.166；92.9%vs93.6%，χ2=0.020，P=0.088；83.3%vs85.1%，χ2=0.053，P=0.067)，見圖1。2組住院率和心血管事件、血管通路并發(fā)癥及腹膜炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

圖1　2組隨訪期生存率比較Figure 1　Follow-up in survival of patients in two groups

表2　2組次要事件比較Table 2　Secondary events of patients in two groups (例數(shù)，%)

3討論

早期開始RRT似乎已經(jīng)成為公認(rèn)的“事實”[9]。研究顯示，過低的eGFR與RRT后的營養(yǎng)狀態(tài)及病死率相關(guān)[10-11]。有研究建議，eGFR>10 mL·min-1·1.73 m-2患者伴有尿毒癥癥狀或嚴(yán)重營養(yǎng)不良時才需要接受血液透析治療[12]。Cooper等[3]研究顯示，提前接受RRT患者的生存率和臨床癥狀較延遲接受RRT患者并沒有改善。Pan等[6]研究顯示，早期接受RRT與患者病死率相關(guān)，并且早期接受RRT治療的患者幾乎同時伴有并發(fā)癥，因此建議避免過早地進(jìn)行RRT，除非伴有嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。

但是，以上研究基本都包含了糖尿病腎病患者。而糖尿病腎病有著嚴(yán)重并發(fā)癥和高病死率[6-7]，并且早期RRT治療組糖尿病腎病比例明顯高于延遲RRT治療組，使得早期RRT治療組與延遲RRT治療的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至降低，存在樣本偏倚。

Lee等[13]經(jīng)傾向評分匹配后，同樣得出早期RRT不能改善ESRD患者生存率的結(jié)論。Mizuno等[8]研究顯示，早期RRT與高齡及肺炎發(fā)生率相關(guān)，并沒有觀察到早期RRT與延遲RRT在生存率上的差異。

本研究結(jié)果顯示，RRT患者臨床預(yù)后與開始透析的早晚無明顯相關(guān)性。無論是生存率，還是臨床事件，早期RRT和延遲RRT間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

考慮到糖尿病所造成的全身組織損傷，存在必須早期開始RRT的原因，故本研究并沒有納入糖尿病患者，以排除偏倚。本研究隨訪期只有5年，樣本量較小，還需更大樣本及更長時間的隨訪以明確RRT時機與臨床預(yù)后的關(guān)系。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-12-19；[修回日期]2015-01-21

[作者簡介]侯亮(1983-)，男，河北張家口人，宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。

[中圖分類號]R692

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)04-0398-04

Effect of dialysis initiation time on prognosis for patients with non diabetic end stage renal disease

HOU Liang，LI Xue-mei，LIU Qian-hong，YAO Shu-qing

(Department of Nephrology,Workers' Hospital of Xuanhua Iron

and Steel Company,Zhangjiakou 075100,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of initiation time on renal replacement therapy(RRT) for clinical prognosis of patients with non diabetic end stage renal disease(NDNESRD).MethodsA total of 89 NDNESRD patients who started the first dialysis were classified into early-start group or late-start group according to estimated glomerular filtration rate(eGFR).The primary outcome was patient survival,and the secondary outcomes were hospitalization,cardiovascular events,vascular access complications,change of dialysis modality,and peritonitis.The follow-up period was five years.ResultsThe survival rate showed no significant difference in the first,the third and the fifth years between the two groups(P=0.166，0.088，0.067).Hospitalization(35.7%vs38.3%，P=0.667),cardiovascular events(14.3%vs10.6%，P=0.089),vascular access complications(21.2%vs28.1%，P=0.682)and peritonitis(22.2%vs26.7%，P=0.541) were no difference between the two groups.ConclusionThere was no significant clinical benefit comparing early versus late initiation of RRT.

[Key words]nephrosis；renal dialysis；prognosis