周 琪

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院 外科，江蘇 張家港 215600）

【臨床護(hù)理】

上腹部術(shù)后患者低氧血癥相關(guān)因素回顧分析和護(hù)理對(duì)策

周 琪

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院 外科，江蘇 張家港 215600）

目的探討普外科上腹部手術(shù)后患者低氧血癥的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素和護(hù)理干預(yù)對(duì)策。方法回顧性分析我院2011年1月—2013年12月普外科進(jìn)行上腹部手術(shù)的546例患者病例資料，對(duì)其影響因素進(jìn)行單因素分析，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8項(xiàng)變量納入Logistic多因素回歸分析。結(jié)果546例患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的共115例，相關(guān)的危險(xiǎn)因素分別為：既往慢性肺部疾病史、急診手術(shù)、年齡＞70歲、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵；保護(hù)性因素為：圍術(shù)期霧化吸入糖皮質(zhì)激素。結(jié)論上腹部手術(shù)患者發(fā)生低氧血癥較為常見(jiàn)，護(hù)理人員應(yīng)注意對(duì)高危因素的預(yù)防控制，使用各種保護(hù)性措施，以減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。

上腹部手術(shù)；低氧血癥；回顧分析；護(hù)理對(duì)策

上腹部手術(shù)一般是指涉及胃腸、肝臟、胰臟、脾臟、膽囊和膽道的手術(shù)，還包括部分手術(shù)切口在臍部以上的剖腹探查術(shù)[1]，患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥較為常見(jiàn)，低氧血癥是各種術(shù)后并發(fā)癥如心律失常、心肌缺血、多臟器功能不全、精神障礙等的促發(fā)因素，長(zhǎng)時(shí)間不能糾正的低氧血癥還可能危及患者生命[2]。筆者對(duì)2011—2013年我院普外科住院進(jìn)行上腹部手術(shù)治療的546例患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，分析術(shù)后低氧血癥發(fā)生的相關(guān)因素，并提出護(hù)理對(duì)策，以期減少患者低氧血癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2013年12月我院普外科出院患者共2 854例，其中上腹部手術(shù)患者570例，其中24例因患者為復(fù)合傷或病情危重術(shù)后入住我院ICU而不列入研究對(duì)象。546例觀察對(duì)象中，男性患者 309 例，女性患者 237 例，年齡 12～85（49.2±37.7）歲。按病種分類：膽囊切除術(shù)和膽總管探查術(shù)207例，胃大部切除術(shù)113例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)90例，十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)34例，腸破裂腸切除吻合術(shù)21例，腸梗阻腸粘連松解術(shù)15例，單純性脾切除術(shù)28例，肝癌切除術(shù)12例，胰腺癌手術(shù)8例，上腹部剖腹探查術(shù)18例。麻醉方式選擇：?jiǎn)渭儾骞苋?45例，硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈全麻301例，其中急診手術(shù)58例，擇期手術(shù)488例。

2 研究方法

2.1 觀察指標(biāo) 采用回顧性研究方法，查閱546例研究對(duì)象的住院病歷,記錄相關(guān)資料,包括患者年齡、性別、既往是否合并慢性肺部疾病、疾病部位。手術(shù)情況：包括麻醉方式、是否急診手術(shù)和感染性手術(shù)、手術(shù)分級(jí)情況、手術(shù)時(shí)間（指手術(shù)開(kāi)始到麻醉蘇醒時(shí)間）、術(shù)中失血量；術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵；圍術(shù)期相關(guān)因素，包括是否出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥 （血紅蛋白＜90 g/L或血白蛋白＜30 g/L）、血糖異常 （空腹血糖＞6.3 mmol/L）[3]、圍術(shù)期霧化吸入布地奈德懸液。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對(duì)象術(shù)前監(jiān)測(cè)指端血氧飽和度均＞95%，術(shù)后對(duì)不吸氧狀態(tài)下患者采用Russe標(biāo)準(zhǔn),即持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2≤92%,且持續(xù)時(shí)間＞30 s時(shí)，判定患者出現(xiàn)低氧血癥[4]；對(duì)吸氧患者，保持吸氧濃度不變30 min以上后采橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血2 mL,送檢動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)（PaO2／FiO2），當(dāng)氧合指數(shù)<300 mmHg 時(shí)（1 mmHg=0.133 kPa），判定患者有低氧血癥。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有調(diào)查數(shù)據(jù)均納入SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用方差分析,單因素分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.05、α出=0.10。

3 結(jié)果

3.1 低氧血癥的發(fā)生情況 546例患者中115例在術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥。按照發(fā)生時(shí)間來(lái)看，術(shù)后返回病房?jī)?nèi)0.5 h內(nèi)的有42例，0.5～6.0 h的有28例，6～24 h的有22例，24～72 h的有11例，＞72 h的12例。按照低氧血癥持續(xù)時(shí)間來(lái)看，＜10 min的58例,10～＜30 min的有39例，30～120 min的有15例，＞120 min的有3例。按照發(fā)生低氧血癥后使用的治療措施來(lái)分類，通過(guò)調(diào)整吸氧濃度、拍背等一般措施后好轉(zhuǎn)的54例，需要吸痰和霧化吸入治療好轉(zhuǎn)的33例，使用儲(chǔ)氧面罩的14例，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的11例，再次氣管插管機(jī)械通氣的3例。低氧血癥引起的危害來(lái)看，對(duì)病情影響不明顯的55例，有較大影響的有39例，嚴(yán)重加重病情的15例，出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥6例。

3.2 影響低氧血癥的單因素分析 對(duì)低氧血癥發(fā)生有影響的可能因素共有8項(xiàng)，分別是年齡、既往慢性肺部疾病史、手術(shù)分類、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、圍術(shù)期貧血或低蛋白血癥、圍術(shù)期霧化吸入布地奈德。詳見(jiàn)表1。

表1 上腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的相關(guān)影響因素分析（n=546,例，%）

3.3 影響低氧血癥的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上述8項(xiàng)變量納入Logistic多因素回歸分析，變量賦值：年齡≤70歲=0，>70歲=1；手術(shù)分類中急診=0，擇期=1；手術(shù)時(shí)間<2 h=0；≥2 h=1；手術(shù)方式中單純麻醉=0，聯(lián)合麻醉=1；慢性肺部疾病史、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、合并貧血或低蛋白血癥、圍手術(shù)期霧化吸入4項(xiàng)賦值均為無(wú)=0，有=1。按照OR值排序分析患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的影響因素，發(fā)現(xiàn)既往慢性肺部疾病史、年齡＞70歲、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵是危險(xiǎn)因素，圍手術(shù)期霧化吸入是保護(hù)因素，麻醉方式的選擇和患者是否合并貧血或低蛋白血癥無(wú)明顯影響。見(jiàn)表2。

表2 上腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的多因素分析

4 討論

4.1 上腹部術(shù)后患者發(fā)生低氧血癥的情況分析本組患者中,上腹部手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的患者比例為 115/546（21.1%）,低于文獻(xiàn)報(bào)告的比例（30%～45%）[5]，原因考慮如下:（1）本研究對(duì)象中剔除了24例術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU的危重患者，且本研究開(kāi)始觀察的時(shí)間點(diǎn)為患者術(shù)后返回病房后開(kāi)始，未觀察患者在手術(shù)結(jié)束到麻醉蘇醒期間低氧血癥的發(fā)生情況。（2）本研究為回顧性分析，病歷資料中難免出現(xiàn)小部分患者術(shù)后出現(xiàn)過(guò)低氧血癥但病歷中未記錄的情況。

4.2 發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

4.2.1 慢性肺部疾患病史和老年高齡患者是上腹部術(shù)后患者發(fā)生低氧血癥的最主要的危險(xiǎn)因素 本研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺部疾患病史和年齡＞70歲對(duì)低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比（OR值）分別達(dá)到6.343和3.782。既往研究證實(shí)[6]，全麻蘇醒期老年人低氧血癥發(fā)生率達(dá)22.90%，而高齡是外科術(shù)后呼吸衰竭死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。慢性肺部疾病主要包括慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、陳舊性肺結(jié)核等，此類患者呼吸儲(chǔ)備功能下降，70歲以上的老年人呼吸功能有明顯生理性下降，加之上腹部手術(shù)期間氣管插管和麻醉藥物的影響，手術(shù)刺激所致反射性膈神經(jīng)抑制，手術(shù)切口的疼痛不適，腹部使用綁帶限制等均可導(dǎo)致膈肌及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限，引起肺通氣功能障礙進(jìn)一步加重。

護(hù)理對(duì)策：對(duì)于高齡及合并慢性肺部疾病的患者制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)，必須充分考慮到患者對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性，完善肺功能、心臟彩超等輔助檢查，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師共同會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.2 急診手術(shù)是上腹部術(shù)后患者發(fā)生低氧血癥的重要危險(xiǎn)因素之一 上腹部急診手術(shù)主要包括胃腸穿孔、急診膽囊切除、腹部外傷后修補(bǔ)、胰腺炎等，本研究發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險(xiǎn)比為2.281。急診手術(shù)治療和患者多病情危急，合并有休克、貧血等并發(fā)癥，缺少足夠的手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間和完善的術(shù)前評(píng)估。以老年急診膽囊手術(shù)為例，具有明顯的“五多一高”的臨床特點(diǎn)，即急性發(fā)病者多、臨床表現(xiàn)不典型者多、需急診手術(shù)者多、合并癥多、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥中呼吸道相關(guān)并發(fā)癥占有重要比例[7]。

護(hù)理對(duì)策：對(duì)急診手術(shù)的患者在手術(shù)前，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地盡可能地完善各項(xiàng)檢查措施，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥的預(yù)防，常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧治療48 h以上。

4.2.3 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（≥2 h）也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短影響因素較多，手術(shù)的復(fù)雜程度、手術(shù)者的熟練程度、麻醉藥物的起效時(shí)間和不良反應(yīng)情況等均與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)。文獻(xiàn)研究證明[8]，手術(shù)時(shí)間是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另1項(xiàng)針對(duì)胰腺十二指腸切除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥和死亡率呈典型的線性相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間也是術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比為2.180。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)人員身上帶菌的污染概率也隨之增加?；颊邫C(jī)體創(chuàng)傷就越大，易出現(xiàn)腸道菌群易位生長(zhǎng)[10]，從而導(dǎo)致手術(shù)中的內(nèi)源性感染發(fā)生機(jī)會(huì)增加。

護(hù)理對(duì)策：加強(qiáng)手術(shù)室管理，從自身環(huán)節(jié)找原因，減少因環(huán)境、物品、護(hù)士配合等環(huán)節(jié)造成的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)因素，不斷提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，盡可能配合外科醫(yī)生使手術(shù)時(shí)間控制在最低限度。

4.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用可能導(dǎo)致患者出現(xiàn) “鎮(zhèn)痛相關(guān)性低氧血癥” 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵以醫(yī)用硅膠管囊收縮為動(dòng)力，用流量控制管控制藥液速度，實(shí)現(xiàn)微量持續(xù)輸注，在此基礎(chǔ)上借助微量自控裝置，達(dá)到定時(shí)、定量、患者控制追加劑量、安全有效鎮(zhèn)痛，為遏制術(shù)后疼痛的方法[11]。但鎮(zhèn)痛泵使用的鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡或芬太尼均有明顯的呼吸抑制效應(yīng)，患者容易發(fā)生麻醉藥物的殘余效應(yīng)和鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)，即“鎮(zhèn)痛相關(guān)性低氧血癥”[12]。

護(hù)理對(duì)策：術(shù)前醫(yī)護(hù)人員、麻醉師、患者三方共同嚴(yán)格評(píng)估老年患者使用鎮(zhèn)痛泵的必要性和安全性，尤其對(duì)存在基礎(chǔ)呼吸功能不全的患者，自控鎮(zhèn)痛泵使用宜慎之又慎。使用鎮(zhèn)痛泵期間嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況，常規(guī)低流量吸氧，進(jìn)行血飽和度監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸減慢或增快、煩躁不安等情況應(yīng)立即通知醫(yī)生，呼吸抑制的治療包括及時(shí)的呼吸支持（無(wú)創(chuàng)輔助呼吸或機(jī)械通氣）和及時(shí)使用阿片類受體拮抗藥納洛酮等。

4.3 發(fā)生低氧血癥的保護(hù)因素分析及護(hù)理對(duì)策圍術(shù)期霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療策略：目前我科在部分上腹部手術(shù)患者中使用圍術(shù)期霧化吸入布地奈德懸液作為肺保護(hù)性治療策略，分析表明，此治療方案有助于減少患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥，風(fēng)險(xiǎn)比值為0.192。布地奈德懸液（阿斯利康公司提供，商品名：普米克令舒TM）作為吸入性糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大而確切的氣道抗炎效應(yīng)，主要作用于氣道上皮細(xì)胞和肺組織，其脂溶性高，全身不良反應(yīng)少，且通過(guò)可逆性酯化機(jī)制延長(zhǎng)了藥物的局部抗炎活性[13]。布地奈德能緩解即刻和遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)所引起的阻塞，減輕支氣管高反應(yīng)性；減少氣道上皮炎癥細(xì)胞數(shù)；減少痰、支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸性細(xì)胞數(shù)量。在上腹部手術(shù)后的患者中進(jìn)行布地奈德霧化吸入，可抑制因氣管插管導(dǎo)致的氣管黏膜水腫和滲出，起效時(shí)間快，作用時(shí)間長(zhǎng)。

護(hù)理對(duì)策：根據(jù)醫(yī)囑在術(shù)前2 d至術(shù)后3 d霧化治療，有肺部基礎(chǔ)疾病者可延長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)前末次霧化應(yīng)在患者進(jìn)入手術(shù)室前約1 h時(shí)完成，術(shù)后首次霧化應(yīng)在患者返回病房后1～2 h完成。霧化吸入采用德國(guó)百瑞公司生產(chǎn)的PARILCD面罩型噴霧器[14]，患者取坐位或半臥位，以高流量（6～8 L/min）氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，單次霧化時(shí)間5 min左右。護(hù)理人員在術(shù)前要指導(dǎo)患者掌握霧化吸入的要領(lǐng)，霧化期間觀察患者有無(wú)喘憋加重、口唇發(fā)紺等并發(fā)癥，霧化結(jié)束后指導(dǎo)患者清潔口腔，必要時(shí)協(xié)助患者拍背排痰。

5 小結(jié)

上腹部手術(shù)是外科常見(jiàn)手術(shù)，術(shù)后低氧血癥的發(fā)生也較為常見(jiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)，既往有慢性基礎(chǔ)肺疾病、老年患者、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)性增加，圍術(shù)期間使用糖皮質(zhì)激素（布地奈德懸液）霧化吸入能減少低氧血癥發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)注意對(duì)高危因素的預(yù)防控制，使用各種保護(hù)性措施，以減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。

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R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.055

2014-12-29

周 琪（1970-），女，江蘇張家港人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，外科護(hù)士長(zhǎng)。

江 霞]