陳曉琛

山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100

分析醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策

陳曉琛

山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100

目的探討醫(yī)院病案管理中的問(wèn)題及解決對(duì)策。方法收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問(wèn)題的病案，對(duì)其檢查后，將問(wèn)題找出，并制定相應(yīng)的解決方案。結(jié)果180份病歷資料中107例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問(wèn)題。結(jié)論醫(yī)院病案管理主要存在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫鎲?wèn)題，醫(yī)院管理者應(yīng)強(qiáng)化病案管理意識(shí)，完善病案管理制度，將病案管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。

病案管理；信息技術(shù)；問(wèn)題分析；管理建議

病案管理指的是在法律要求范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療全部過(guò)程的病案記錄進(jìn)行保存、分類、使用等起到監(jiān)督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術(shù)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域病案管理作為體現(xiàn)醫(yī)院信息管理水平的重要指標(biāo)，病案管理在醫(yī)院的職能也發(fā)生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險(xiǎn)等各個(gè)領(lǐng)域。能夠有效的使用信息技術(shù)管理病案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)從單純的經(jīng)濟(jì)化管理到全方位的醫(yī)療管理的重大轉(zhuǎn)變，真正做到數(shù)據(jù)共享，達(dá)到醫(yī)院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標(biāo)，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問(wèn)題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問(wèn)題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內(nèi)科54份。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，對(duì)180份存在問(wèn)題的病歷資料進(jìn)行認(rèn)真檢查，找出其中存在的問(wèn)題，并制定相應(yīng)的解決方案。

2 結(jié)果

180份病歷資料存在的問(wèn)題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫?，其?07例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問(wèn)題。內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題包括首頁(yè)書寫混亂（8.89%）、病程記錄不規(guī)范（16.67%）、書寫潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護(hù)理記錄不規(guī)范（10.56%）等；管理質(zhì)量問(wèn)題包括歸檔不及時(shí)（7.78%）、保管不嚴(yán)格（11.11%）、節(jié)約不規(guī)范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規(guī)范（3.89%）。見(jiàn)表1。

表1 病案管理問(wèn)題分布情況

3 討論

3.1 病案管理問(wèn)題發(fā)生的原因分析

該研究結(jié)果顯示：病案管理問(wèn)題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫妫瑑?nèi)容質(zhì)量問(wèn)題包括首頁(yè)書寫混亂、病程記錄不規(guī)范、書寫潦草、病案涂改、護(hù)理記錄不規(guī)范等；管理質(zhì)量問(wèn)題包括歸檔不及時(shí)、保管不嚴(yán)格、節(jié)約不規(guī)范、工作失誤等。深入分析這些問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題的產(chǎn)生主要與以下因素有關(guān)。

3.1.1 病案管理意識(shí)薄弱首先是領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，認(rèn)為病案管理工作技術(shù)性不強(qiáng)，工作量少，導(dǎo)致人員設(shè)備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識(shí)薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認(rèn)為醫(yī)生會(huì)診過(guò)程中，病案的內(nèi)容也可以同樣從病人身上獲得，導(dǎo)致他們疏于對(duì)于病案的管理，出現(xiàn)書寫不及時(shí)、病程記錄存在拷貝現(xiàn)象等，大大降低了醫(yī)院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實(shí)，有些制度即使落實(shí)了也對(duì)醫(yī)師起不到什么大的作用，舉例來(lái)說(shuō)，一份不達(dá)標(biāo)的病歷扣十塊錢的獎(jiǎng)金，對(duì)工作人員來(lái)說(shuō)根本沒(méi)有感覺(jué)。另外還有病案復(fù)印、查閱、借出的流程監(jiān)管不健全的問(wèn)題，導(dǎo)致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理設(shè)備配置不科學(xué)微縮技術(shù)、光盤存儲(chǔ)技術(shù)、條形碼技術(shù)等需要先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，各個(gè)部門存在資源配置不平衡，部分部門設(shè)備資源不足，導(dǎo)致管理工作不能高效進(jìn)行。

3.1.4 管理人員素質(zhì)參差不齊管理人員素質(zhì)參差不齊。部分管理人員缺乏對(duì)信息技術(shù)知識(shí)、電腦技能的掌握，在實(shí)際操作中出現(xiàn)問(wèn)題，部分管理人員病理知識(shí)，自身專業(yè)不高，很多都是其他專業(yè)轉(zhuǎn)行未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)就參與工作，不能很好地實(shí)現(xiàn)分類管理，協(xié)助治療。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理的對(duì)策

針對(duì)病案管理問(wèn)題的發(fā)生原因，可從以下方面采取措施，強(qiáng)化管理，以提升病案管理質(zhì)量。

3.2.1 強(qiáng)化病案管理意識(shí)的培養(yǎng)加強(qiáng)醫(yī)院整體對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)病案管理工作在醫(yī)療體系中的重要地位，醫(yī)療病案統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)院部門乃至上級(jí)衛(wèi)生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供入院人數(shù)，診療付費(fèi)情況，此數(shù)據(jù)可用來(lái)分析醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行改善，而且對(duì)于病人而言，病案是工傷、評(píng)殘、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，而且，隨著現(xiàn)代人健康意識(shí)的加強(qiáng)，很多人都會(huì)選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對(duì)于以后的就診提供主要的依據(jù)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的參評(píng)主要依據(jù)。雖然進(jìn)入計(jì)算機(jī)管理，但社會(huì)的需求和發(fā)展，使病案室的工作量日益增多，所以堅(jiān)持對(duì)于病案管理的重要性培養(yǎng)是加強(qiáng)病案管理建設(shè)的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調(diào)閱、質(zhì)量控制等責(zé)任分別落實(shí)到人身上，簽訂責(zé)任書，從而增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心。對(duì)于病歷內(nèi)容書寫不完整、不規(guī)范的，以及化驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)回報(bào)的，都要返回到科室進(jìn)行補(bǔ)充修改，加強(qiáng)管理人員與醫(yī)生護(hù)士的緊密聯(lián)系，不清楚的地方要請(qǐng)教醫(yī)生，把病案的問(wèn)題都放在提交前去完成，保證病案的質(zhì)量。配置專業(yè)的內(nèi)外科、護(hù)理專業(yè)的工作人員對(duì)每天整理完成的病歷進(jìn)行審核復(fù)查，如果發(fā)生問(wèn)題，則及時(shí)通關(guān)病歷管理人員進(jìn)行補(bǔ)充修改調(diào)整，避免病歷上架前一些嚴(yán)重錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

保證病歷及時(shí)歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準(zhǔn)確地復(fù)印病歷，將會(huì)對(duì)患者報(bào)銷、轉(zhuǎn)院、理賠、等工作帶來(lái)很大的支持，整體提高醫(yī)院的工作質(zhì)量水平。

3.2.3 加強(qiáng)病案管理硬件設(shè)備的配備病案管理中引進(jìn)條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)、光盤技術(shù)、無(wú)紙病案技術(shù)、縮微技術(shù)、錄音聽(tīng)打系統(tǒng)等先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，實(shí)現(xiàn)大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個(gè)部門都有相關(guān)的計(jì)算機(jī)設(shè)備，而且要求加強(qiáng)病案管理部門的設(shè)備配置,加大投入，并且要求設(shè)備及時(shí)更新，定期維護(hù)，保證設(shè)備的正常運(yùn)行[3]。

3.2.4 加強(qiáng)管理人員素質(zhì)建設(shè)管理工作需要多方面的技能，病案的開(kāi)放性和各個(gè)方面的利用價(jià)值，都在本質(zhì)上要求了病案工作人員的素質(zhì)的進(jìn)一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識(shí)，還需要掌握基礎(chǔ)的病理知識(shí)，并且需要熟練使用設(shè)備，熟練操作相關(guān)的工作軟件[4]。

首先要求病案工作人員每年都要進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，有條件的應(yīng)多參加病案管理學(xué)會(huì)舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對(duì)當(dāng)前病案管理的發(fā)展加深認(rèn)識(shí)和了解，掌握國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，有助于工作的開(kāi)展和進(jìn)步，加強(qiáng)基礎(chǔ)病理的學(xué)習(xí)，并通過(guò)與醫(yī)師護(hù)士的交流不斷提升自己的醫(yī)學(xué)水平。

其次要注重加強(qiáng)電腦知識(shí)的培訓(xùn)與更新，不會(huì)操作電腦就等于無(wú)法實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，這對(duì)于熟悉傳統(tǒng)制度的工作人員無(wú)疑是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，不會(huì)電腦操作就跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理發(fā)展的步伐，就會(huì)被時(shí)代淘汰，知識(shí)和技能的更新不僅是對(duì)工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個(gè)人意識(shí)的體現(xiàn)。

每年輪流安排一位優(yōu)秀員工外出學(xué)習(xí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識(shí)培訓(xùn)，不僅提高了本專業(yè)水平，開(kāi)闊了眼界，而且還可以補(bǔ)充很多專業(yè)知識(shí)，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，對(duì)提高業(yè)務(wù)能力是個(gè)極大的促進(jìn)[5]。

綜上所述，病案管理是占醫(yī)院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質(zhì)病案到當(dāng)今的光盤、索引、條形碼等信息化的管理技術(shù)，正反映了病案管理工作不斷進(jìn)步不斷發(fā)展的趨勢(shì)，相信通過(guò)不斷的制度改進(jìn)，不斷的探索，未來(lái)的病案管理工作一定會(huì)越來(lái)越規(guī)范越來(lái)越完善。

[1]李軍,邢珺,周曉玲，等.病案管理規(guī)范化之思考[J].中國(guó)病案,2010,11(6): 11,6.

[2]黃鋒,陳劍銘.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(3):192-194.

[3]陳麗英,魏秋麗.績(jī)效考核在病案管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2014(4): 4-6.

[4]何藝,高紅,周文慶，等.基于數(shù)字化的病案管理流程重組[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(6):42-44.

[5]賴麗文,王逸純,趙淑媛，等.現(xiàn)代化信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2014(4):34-36.

Analysis of Problems and Countermeasures of Hospital in Medical Record Management

CHEN Xiaoche
The People's Hospital of Laiwu City，Laiwu，Shandong Province，271100，China

ObjectiveTo investigate the hospital medical record management problems and solutions.Methods180 a problem of medical records collected in our hospital from 2013 October～2014 year in October,the inspection,the problems found,and formulate corresponding solutions.Results180 copies of medical records in 107 cases(59.44%)as the content of quality problems, 73 cases(40.56%)for the management of quality problems.ConclusionThe hospital medical record management there are mainly two aspects content quality and management quality,hospital managers should strengthen medical record management awareness, improve medical record management system,the medical record management to realize the standardization,specialization development.

Record management;Information technology;Analysis;Management recommendations

R19

A

1672-5654（2015）01（b）-0057-02

2014-10-13）

山東省萊蕪市（271100）。

陳曉?。?982-），女，山東萊蕪人，助理館員，本科，研究方向：病案管理與衛(wèi)生信息管理。