黃 菁，周 欣，蔡世佳

（昆山市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇215300）

白內(nèi)障超聲乳化521例術(shù)后低視力相關(guān)因素分析

黃 菁，周 欣，蔡世佳

（昆山市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇215300）

目的：分析白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后低視力的相關(guān)因素，提高白內(nèi)障患者術(shù)后的滿意度。方法：選取白內(nèi)障超聲乳化術(shù)521例（548眼），其中男219例（227眼），女302例（321眼），采用stop and chop方式乳化吸除晶體核及部分晶體皮質(zhì)，注吸殘留晶體皮質(zhì)。后囊膜拋光，植入折疊式人工晶體于囊袋內(nèi)。結(jié)果：（1）548眼中術(shù)前低視力537眼（97.99%），術(shù)后1天低視力284眼（51.82%）中，低視力因素首位為角膜水腫97眼（17.70%），其次為糖尿病性視網(wǎng)膜變性15眼（2.74%）、高眼壓12眼（2.19%）。而術(shù)后3個(gè)月低視力64眼（11.68%），術(shù)后1天與術(shù)后3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=203.786，P＜0.01）。（2）非條件Logistic回歸分析結(jié)果表明：術(shù)后1天低視力的危險(xiǎn)因素為患者年齡、晶體核硬度、手術(shù)并發(fā)癥、原發(fā)病，而術(shù)后3個(gè)月為患者年齡和原發(fā)病。方法：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后不同時(shí)間引起患者低視力的因素不同，主要因素為術(shù)前原發(fā)病。

低視力；白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；人工晶體植入術(shù)；影響因素

白內(nèi)障是臨床首位致盲性眼病，全世界因白內(nèi)障致盲的人約有1 800萬(wàn)，約占盲人的51%[1]。白內(nèi)障尚無(wú)有效的預(yù)防措施，手術(shù)是目前最具成本效益的治療方法[2]。白內(nèi)障手術(shù)重在復(fù)明[3]，通過(guò)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療，大部分患者能夠復(fù)明，但是術(shù)后的視力恢復(fù)并不能達(dá)到百分之百。我院2012年1月—2013年12月行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)521例，研究超聲乳化術(shù)后視力的變化情況，從中分析影響視力恢復(fù)的相關(guān)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 白內(nèi)障超聲乳化患者521例（548眼），其中男219例（227眼），女302例（321眼），年齡20～91歲，平均年齡為（69±7.2）歲。術(shù)前存在自身眼病有：糖尿病性視網(wǎng)膜病變15眼（2.74%），青光眼性視神經(jīng)萎縮 10眼（1.82%）、角膜瘢痕 9眼（1.64%）、老年性黃斑變性8眼（1.46%）、高度近視脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性6眼（1.09%）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞6眼（1.09%）、視網(wǎng)膜色素變性3眼（0.55%）、弱視2眼（0.36%）。

1.2 方法 （1）手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因表面麻醉后開(kāi)瞼，于11點(diǎn)作長(zhǎng)度為3.2mm透明角膜切口及3點(diǎn)周邊角膜側(cè)切口。注入適量粘彈劑于前房?jī)?nèi)，作直徑約為6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，囊膜下水分離。采用stop and chop方式乳化吸除晶體核及部分晶體皮質(zhì)，注吸殘留晶體皮質(zhì)。后囊膜拋光，植入折疊式人工晶體于囊袋內(nèi)。置換前房?jī)?nèi)殘留粘彈劑，復(fù)方乳酸鈉林格注射液加深前房，切口自閉，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）后包扎患眼。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日，滴眼1個(gè)月。（2）低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)：1972年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的低視力標(biāo)準(zhǔn)：雙眼中好眼的最佳矯正視力0.05～0.3為低視力，本研究中將術(shù)后矯正視力＜0.3定義為低視力。（3）實(shí)驗(yàn)方法：所有患者隨訪3個(gè)月，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和檢查，收集詳細(xì)臨床資料，內(nèi)容包括年齡、性別、既往病史、個(gè)人史、術(shù)前常規(guī)檢查、手術(shù)前后的眼部臨床特征等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后低視力的比較 548眼中術(shù)前低視力 537眼（97.99%），術(shù)后 1天低視力 284眼（51.82%）中，低視力首位的因素為角膜水腫97眼（17.70%），其次為糖尿病性視網(wǎng)膜變性 15眼（2.74%）、高眼壓12眼（2.19%）。而術(shù)后3個(gè)月低視力64眼（11.68%），術(shù)后低視力發(fā)生率明顯降低。術(shù)后1天與術(shù)后3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 203.786，P＜0.01）。

2.2 低視力相關(guān)因素分析 以是否發(fā)生低視力為因變量，性別、年齡、文化程度、吸煙、喝酒、晶體核硬度、手術(shù)并發(fā)癥、合并原發(fā)病8個(gè)低視力可疑危險(xiǎn)因素作為自變量，進(jìn)行變量賦值，見(jiàn)表1。并將各變量分別引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1天低視力的危險(xiǎn)因素是：年齡（P=0.001）、晶體核硬度（P＜0.01）、手術(shù)并發(fā)癥（P＜0.05）、原發(fā)?。≒＜0.01），見(jiàn)表2，術(shù)后3個(gè)月低視力的危險(xiǎn)因素是：年齡（P＜0.01）、原發(fā)病（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表1 低視力影響因素Logistic分析的變量代號(hào)及賦值方法

表2 術(shù)后1天低視力相關(guān)因素Logistic回歸分析

表3 術(shù)后3個(gè)月低視力相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著眼科醫(yī)師手術(shù)技巧的提高和超聲乳化設(shè)備的發(fā)展以及對(duì)超聲乳化過(guò)程中各理化因素認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)因素引起的對(duì)眼部損傷已降低到最低限度[4]。早期手術(shù)常見(jiàn)的角膜內(nèi)皮損傷顯著減少，程度減輕，內(nèi)皮損傷水腫病例在對(duì)癥處理后1周左右恢復(fù)正常。其他并發(fā)癥如虹膜損傷、后囊膜破裂、玻璃體脫出、晶體核下沉等更為少見(jiàn)[5-6]。本組病例中548眼中有237眼于術(shù)后第1天出現(xiàn)了不同程度的角膜水腫，單純因角膜水腫而致低視力有97眼。角膜水腫與晶狀體硬度與患者本身的角膜情況有關(guān)。白內(nèi)障核硬度越大，超聲時(shí)所需的時(shí)間越長(zhǎng)，且能量越大，對(duì)角膜的損傷越大，術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率越高[7]。超聲乳化過(guò)程中，熱灼傷、機(jī)械性損傷、灌注液、超聲震蕩等各種物化因素，均可引起角膜內(nèi)皮的損傷。患者角膜內(nèi)皮變性、干眼癥、青光眼、結(jié)締組織病等不良因素，也會(huì)加重術(shù)后的角膜反應(yīng)。因此手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)訊問(wèn)病史，排除角膜內(nèi)皮損害疾病。術(shù)前除裂隙燈檢查外，對(duì)高齡或可疑有內(nèi)皮損害患者應(yīng)做角膜厚度和角膜內(nèi)皮鏡檢查。對(duì)深色硬核術(shù)前做好評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇，盡量避免高能量長(zhǎng)時(shí)間乳化。術(shù)中前房注入適量的粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮。朱思泉等[8]報(bào)道，乳化碎核時(shí)，將超乳頭面朝向晶狀體核能有效減少能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害。乳化碎核時(shí)應(yīng)盡量在囊袋內(nèi)操作，這樣即可減少能量對(duì)角膜內(nèi)皮的熱損傷，也可減少乳化顆粒對(duì)角膜內(nèi)皮的機(jī)械損傷。術(shù)后積極控制炎癥反應(yīng)，對(duì)于角膜水腫持續(xù)不退者，應(yīng)注意有無(wú)高眼壓或玻璃體與角膜內(nèi)皮貼粘情況。超聲乳化術(shù)后的角膜水腫，大部分短時(shí)間內(nèi)可自行恢復(fù)。對(duì)于嚴(yán)重的角膜水腫，術(shù)后早期可用4%鹽水、25%葡萄糖等高滲劑點(diǎn)眼，全身用20%甘露醇或50%葡萄糖靜滴。角膜水腫長(zhǎng)期不消退，形成大泡性角膜病變者，需行角膜移植治療。

本組資料顯示，術(shù)后視力逐漸提高。術(shù)后第1天低視力的比例最高為51.82%，角膜水腫和高眼壓二者均為手術(shù)引起的并發(fā)癥，這兩類患者予以對(duì)癥處理后均恢復(fù)良好。本組均未發(fā)生晶體下沉、人工晶體偏位、暴發(fā)性脈胳膜上腔出血、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。隨著時(shí)間的推移，角膜水腫消退，手術(shù)原因引起的低視力患者減少，術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查，視力恢復(fù)趨于穩(wěn)定。手術(shù)因素引起的角膜水腫等已不是構(gòu)成低視力的主要原因，高齡和原發(fā)病成為引起低視力的主要因素。De Winter等[9]的研究證實(shí)術(shù)后低視力與年齡呈正相關(guān)。部分患者雖手術(shù)成功，但因自身眼病的存在，使術(shù)后的視力恢復(fù)欠佳。因此手術(shù)并發(fā)癥已不再是造成最終術(shù)后低視力的主要原因[4]。

通過(guò)本次調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)引起術(shù)后低視力的主要原因?yàn)樾g(shù)前已存在的原發(fā)病和高齡。為獲得良好的手術(shù)效果，應(yīng)加強(qiáng)白內(nèi)障術(shù)前檢查，提高原發(fā)病的檢出率。對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)低視力的情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，并告知患者，降低患者對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的期望值，從而有效降低患者術(shù)后的負(fù)面情緒，避免醫(yī)療糾紛。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后短期內(nèi)視力恢復(fù)良好，但隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)視力逐漸下降。術(shù)后并發(fā)癥如：后發(fā)性白內(nèi)障，可發(fā)生于術(shù)后晚期0.5～2年，而本研究中對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的術(shù)后觀察卻只維持了3個(gè)月，尚需對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察，進(jìn)一步了解白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后視力的后續(xù)變化及原因。

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[3]何守志.再論白內(nèi)障手術(shù)重在復(fù)明［J］.中華眼科雜志，1999，35（2）：5-7.

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[5]王麗天.高度重視白內(nèi)障手術(shù)中的并發(fā)癥［J］.中華眼科雜志，2000，36（5）：6-8.

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R776.1

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2015-04-14

1006-2440（2015）03-0300-03