郭海波，周文清，周永強(qiáng)，陳學(xué)軍，康春慧

（南通市口腔醫(yī)院頜面外科，江蘇226001）

改良開窗減壓術(shù)治療下頜骨囊性病變28例*

郭海波**，周文清，周永強(qiáng)，陳學(xué)軍，康春慧

（南通市口腔醫(yī)院頜面外科，江蘇226001）

目的：研究下頜骨囊性病變臨床治療方法及療效。方法：下頜骨囊性病變患者28例，病變大小為2cm× 4cm～2cm×10cm，其中含牙囊腫10例，單囊型成釉細(xì)胞瘤6例，牙源性角化囊性瘤12例。行開窗減壓后加壓沖洗，囊腫縮小后行二期刮治術(shù)，術(shù)后隨訪1～3年。結(jié)果：均行開窗減壓后加壓沖洗，0.5年后頜骨膨隆部位均有不同程度縮小，CBCT發(fā)現(xiàn)下頜骨頰、舌側(cè)可見新生骨皮質(zhì)，囊腔范圍縮小，所累牙也有不同程度的移位。囊性病變直徑2～4cm時(shí)行二期刮治術(shù)且均未復(fù)發(fā),患者頜骨形態(tài)及功能良好。隨訪1～3年無(wú)復(fù)發(fā)。方法：開窗減壓后加壓沖洗術(shù)是治療較大的下頜骨囊性病變的一種有效方法，值得臨床推廣。

下頜骨囊性病變；開窗減壓術(shù)；牙源性角化囊性瘤；成釉細(xì)胞瘤

下頜骨囊性病變是口腔外科的多見病,初期一般無(wú)明顯表現(xiàn)，大部分患者就診時(shí)病變累及范圍已較大。以往常采用手術(shù)摘除，對(duì)于病變累及范圍過(guò)大者，骨質(zhì)缺損過(guò)多，傳統(tǒng)手術(shù)后易引起骨折。骨質(zhì)破壞嚴(yán)重還需用自體髂骨、肋骨移植甚至骨肌皮瓣修復(fù)，手術(shù)復(fù)雜，難度高，部分醫(yī)院難以開展。更重要的是術(shù)后面部發(fā)生畸形改變，伴咬合力降低，患者生活質(zhì)量明顯下降。我科2012年1月—2014年3月采用開窗減壓，加壓沖洗使囊腫變小，二期徹底刮除囊腫，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下頜骨囊性病變28例，男12例，女16例，年齡11～43歲，平均24歲。4例因其他原因攝片偶然發(fā)現(xiàn)，24例下頜骨都有大小不等的膨脹，按之有乒乓樣壓彈感，穿刺后液體的顏色為淡黃色、褐色或乳白色。均拍攝CBCT，病變大小為2cm× 4cm～2cm×10cm。其中單囊22例，多囊6例。位于下頜角及升支區(qū)20例，位于下頜體部8例。均在開窗減壓術(shù)時(shí)切取囊壁送病理檢查，術(shù)后病理切片結(jié)果：下頜骨囊性病變，其中含牙囊腫10例，成釉細(xì)胞瘤6例，牙源性角化囊性瘤12例。

1.2 方法 （1）開窗減壓術(shù)：術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌后，采用局麻，不配合者采用全麻。開窗部位在牙槽嵴頂，拔除1～2顆累及的患牙后顯露囊壁，切取部分囊壁組織送病理檢查。用器械打通術(shù)前CBCT發(fā)現(xiàn)存在于囊腔內(nèi)的間隔。用大量氯化鈉沖洗囊腔，對(duì)位縫合囊壁與粘骨膜，將碘仿紗條懸吊固定于開窗口。術(shù)后注意預(yù)防感染?？p線及碘仿紗條在1周后拆除，取模后制作囊腫塞讓患者戴用。（2）制作囊腫塞：囊腔內(nèi)填塞紗布后，常規(guī)印模材料取模，用石膏灌注。囊腫塞制作為類似于卡環(huán)固定位置的活動(dòng)義齒，修復(fù)缺失的功能牙，基托厚約2.5mm，囊腫創(chuàng)口處向囊腔內(nèi)伸展以利于固定位置。（3）沖洗方法：示教患者如何摘戴囊腫塞，囑其每日2次用沖牙器吸取溫開水加壓沖洗囊腔3遍。囊腫塞一直戴用，每天睡前清洗干凈。術(shù)后每隔1～3個(gè)月定期隨訪。

2 結(jié) 果

患者半年后頜骨膨隆部位均有不同程度縮小，拍CBCT發(fā)現(xiàn)下頜骨頰、舌側(cè)可見新生骨皮質(zhì)，囊腔范圍縮小，所累牙也有不同程度的移位。囊性病變直徑2～4cm時(shí)行二期刮治術(shù)，隨訪1～3年無(wú)復(fù)發(fā)。

典型病例：患者男性，19歲，因“右下后牙疼痛1個(gè)月”入院。入院診斷：右下頜骨成釉細(xì)胞瘤。術(shù)前CBCT示：右下頜體部到升支可見大面積頜骨破壞影，頰側(cè)及舌側(cè)骨皮質(zhì)破壞，48接近于喙突，46、47可見牙根吸收（圖1）。入院后給予局麻下拔除46、47后開窗，圖3為開窗部位。切取部分囊壁行病理檢查，結(jié)果報(bào)道為成釉細(xì)胞瘤（圖2）。1周后制作囊腫塞，加壓沖洗20個(gè)月后，CBCT示右下頜骨頰、舌側(cè)新生骨皮質(zhì)，囊腔縮小，48向下移位（圖3），行二期刮治術(shù)后未見復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前CBCT示牙根吸收

圖2 病理檢查結(jié)果為成釉細(xì)胞瘤

圖3 術(shù)后CBCT示右下頜骨頰、舌側(cè)新生骨皮質(zhì)，囊腔縮小

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn) 對(duì)手術(shù)范圍較大的傳統(tǒng)刮治術(shù)，術(shù)區(qū)死腔大，易感染；術(shù)中難以完全清除囊壁，術(shù)后易復(fù)發(fā)。范圍大的采取切除術(shù)后往往造成骨質(zhì)缺損，需用自體髂骨、肋骨移植甚至骨肌皮瓣修復(fù)，手術(shù)復(fù)雜，部分醫(yī)院難以開展。

3.2 開窗減壓術(shù)的原理 頜骨囊腫的囊壁是由復(fù)層磷狀上皮和纖維結(jié)締組織組成。首先是壞死的上皮細(xì)胞不斷的脫落，隨著其在囊液中分解，囊腔內(nèi)滲透壓不斷升高，壓迫囊壁周圍的骨質(zhì)，使其不斷吸收，囊腔進(jìn)一步變大。有學(xué)者指出，囊液中的前列腺素也參與了周邊骨質(zhì)的吸收[1-4]。開窗減壓術(shù)通過(guò)破壞囊性病變的完整性，囊壁開窗后囊液得以釋放，囊腔內(nèi)壓力變小，阻礙了其繼續(xù)膨脹生長(zhǎng)。同時(shí)纖維結(jié)締組織向內(nèi)收縮，成骨細(xì)胞不斷生成新骨，使得囊腔逐漸縮小，頜骨形態(tài)得到重建，最終恢復(fù)患者面部外形[5-7]。

3.3 開窗減壓后加壓沖洗術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 該手術(shù)多采用局麻，麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少。由于最大限度的保留了患者原有的外形輪廓，故加壓沖洗階段也能部分恢復(fù)缺失牙功能。當(dāng)然該方法也存在一些不足，如療程較長(zhǎng)，沖洗繁瑣，有學(xué)者采用負(fù)壓吸引術(shù)治療頜骨囊腫,使得治療周期更短[8]，值得進(jìn)一步研究。

3.4 注意事項(xiàng) （1）開窗部位：采取牙槽嵴頂位置，避免位于前庭，這樣不僅開窗方便，術(shù)后囊腫塞也更利于固位和穩(wěn)定。（2）囊腫塞的制作：我科采取是卡環(huán)或彈性塑料固位于囊腫創(chuàng)口近側(cè)鄰牙上，自凝塑料部分深入囊腔內(nèi)。這樣有利于固位及穩(wěn)定，隨著囊腔的縮小，深入囊腔部分也隨之磨除。（3）術(shù)后沖洗：沖牙器采用加壓沖洗，盡管目前對(duì)沖洗時(shí)是否加壓存在爭(zhēng)議，但采取這種方法取得良好效果，日后可再行對(duì)比性研究。

總之，開窗減壓加壓沖洗術(shù)對(duì)的較大的牙源性下頜骨囊性病變，手術(shù)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，效果確切，值得臨床推廣。

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R782.2+3

B

2015-04-24

1006-2440（2015）03-0298-02

南通市社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范項(xiàng)目（HS2013048）。

**[作者簡(jiǎn)介]郭海波，男，漢族，江蘇南通人，生于1981年2月，在讀研究生，主治醫(yī)師，研究方向：頜骨骨增量臨床研究。 通信作者：周文清，E-mail：ntskqyyhmwk@126.com