鄭智，呂杰強

（1．溫州醫(yī)科大學溫州市第三臨床學院，溫州市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027）

·臨 床 經(jīng) 驗·

妊娠期糖尿病患者不同治療時機對母嬰預后的影響

鄭智1，呂杰強2

（1．溫州醫(yī)科大學溫州市第三臨床學院，溫州市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027）

目的：研究妊娠期糖尿病患者不同治療時機對母嬰預后的影響，為臨床治療提供參考和借鑒。方法：回顧性分析2013年8月至2014年8月來溫州市人民醫(yī)院就診的276例妊娠期糖尿病患者，將在孕32周前確診并予以治療的患者設(shè)為A組，孕32周及以后確診并予以治療的患者設(shè)為B組，比較2組患者的妊娠結(jié)局。結(jié)果：A組患者并發(fā)癥的發(fā)生率、A組圍生兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05)；A組新生兒的體質(zhì)量和胎齡明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。結(jié)論：妊娠期糖尿病患者的治療時機關(guān)系著母嬰的預后，32周之前發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療能有效控制并降低母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

糖尿??；妊娠；治療時機；母嬰結(jié)局

近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)改變，妊娠期糖尿病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，歐洲、美國妊娠期糖尿病發(fā)病率達到5%～8%，部分發(fā)展中國家高達15%～20%，我國妊娠期糖尿病的發(fā)生率為1%～5%[1]。妊娠期糖尿病是產(chǎn)科比較常見的一種并發(fā)癥，它是指患者在懷孕之后其耐糖量降低，在患者分娩之后其血糖會逐漸恢復正常，妊娠期糖尿病對母嬰的危害極大，會導致孕婦出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，對分娩的結(jié)局和胎兒造成極大影響，因此對于妊娠期糖尿病的診斷和治療就顯得十分的重要，目前臨床上對于糖尿病的治療已經(jīng)有一定的經(jīng)驗，其治療效果也比較理想，但是由于各種因素，一些患者的就診時間比較晚，從而貽誤了治療時機，對其預后造成不良影響?，F(xiàn)對溫州市人民醫(yī)院276例妊娠期糖尿病患者臨床資料進行回顧性分析，探討妊娠期糖尿病不同治療時機對母嬰預后的影響，報告如下。

1資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年8月至2014年8月來溫州市人民醫(yī)院進行產(chǎn)檢并分娩，并于產(chǎn)后6～12周復查75 g糖耐量試驗的276例妊娠期糖尿病患者的臨床資料，將在孕32周前確診并予以治療的138例患者設(shè)為A組，將在孕32周及以后確診并予以治療的138例患者設(shè)為B組，2組患者在年齡、文化程度、孕周、產(chǎn)次、身高、孕前體質(zhì)量上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組孕婦一般資料的比較（n=138，）

表1 2組孕婦一般資料的比較（n=138，）

組別年齡（歲）接受教育時間（年）孕周（周）產(chǎn)次（次）身高（cm）孕前體質(zhì)量（kg）A組32.5±2.111.3±2.828.4±3.22.1±0.3159.4±4.258.2±6.8 B組33.5±4.111.5±3.233.2±4.21.1±0.2158.6±4.358.4±6.1

1.2 診斷標準 應(yīng)用新妊娠期糖尿病診斷標準對所有孕婦進行診斷。排除孕前糖尿病的孕婦于妊娠24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗，正常飲食在3 d以上，試驗前禁食8～12 h，當天清晨空腹抽取靜脈血后將葡萄糖75 g溶于300 mL水中口服，5 min內(nèi)喝完，服第一口開始計時，分別抽取服糖后1、2 h的靜脈血糖。根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）標準，葡萄糖耐量試驗界值為空腹5.1 mmol/L，1 h 10.0 mmol/L，2 h 8.5 mmol/L，1項及以上血糖異常者診斷為妊娠期糖尿病[2]。

1.3 方法 2組患者確診后均給予臨床常規(guī)處理，包括給予患者飲食指導、運動指導、藥物治療等，讓患者的血糖控制在正常范圍內(nèi)，具體操作方法如下：①飲食指導：飲食控制的原則是既能滿足母親和胎兒的生理需要避免產(chǎn)生饑餓性酮癥，又能適當限制碳水化合物攝入，不致于發(fā)生餐后高血糖。由營養(yǎng)師進行營養(yǎng)咨詢，結(jié)合孕婦體質(zhì)量、血糖、孕周、孕期活動量等制定個體化膳食計劃。將患者每日攝入的熱量控制在7 530～10 040 kJ的范圍內(nèi)，3次正餐的熱量分別為早餐占10%、午餐占30%、晚餐占30%，熱量來源主要以碳水化合物（占55%）、蛋白質(zhì)（占25%）和脂肪（占20%）為主。正餐同時輔佐每日3次點心，熱量攝入均為10%[3]。②運動指導：指導患者進行適當?shù)挠醒踹\動，可以提高胰島素受體對胰島素的敏感性，促進代謝，提高機體的功能。應(yīng)選擇能適合孕婦鍛煉又不會引起宮縮及胎心變化的運動，如上肢運動、步行、做廣播操、做孕婦體操、游泳等，運動強度要遵循個體化和由輕到中循序漸進的原則。中等強度的運動步行速度為2．25 km/h，心率每分鐘增加9次；另一種標準為步行5～10 min后微微出汗，此時可以進行交談，感覺不費力，若不能進行對話，表明運動強度過高[4]。做廣播操時每次不要太累，以微微出汗為宜。做孕婦體操和游泳時以不感覺疲勞為宜，運動時間和頻率為每周進行3～5次，每次30 min[5]。2005年第五屆妊娠期糖尿病國際研討會推薦妊娠期糖尿病患者每天運動30 min，建議每餐后輕快散步或做手臂運動至少10 min作為運動目標[6]。③藥物治療：如果患者在經(jīng)過飲食控制和運動指導之后其血糖水平仍然比較高，則在患者餐后予以胰島素注射，注射量根據(jù)孕婦的具體情況進行調(diào)整?？刂圃袐D血糖在理想范圍，理想血糖的控制標準為空腹血糖＜5.3 mmol/L，餐后血糖＜6.7 mmol/L。

1.4 觀察指標 觀察2組患者的妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、感染、羊水過多及胎膜早破的發(fā)生情況；2組圍生兒的巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥發(fā)生情況及圍生兒的胎齡和體質(zhì)量情況。比較2組的母嬰妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，利用SPSS 17.0軟件對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。2組患者的一般資料以表示，采用t檢驗，2組間計數(shù)資料比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 A組和B組妊娠期糖尿病患者在不同時機進行治療后，A組患者的妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、感染、羊水過多及胎膜早破的發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2 2組圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生情況 A組圍生兒的巨大兒、新生兒低血糖及高膽紅素血癥的發(fā)生率均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。2.3 2組圍生兒的胎齡和體質(zhì)量 A組的新生兒胎齡為（38.8±3.6）周，大于B組的（37.2±2.1）周，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組的新生兒體質(zhì)量為（3 411±463）g，低于B組的（3 697±448 g），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況（n=138，n/%）

表3 2組圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生情況（n=138，n/%）

3 討論

妊娠期糖尿病是婦產(chǎn)科比較常見的一種并發(fā)癥，由于母體在懷孕時期會增加對葡萄糖的需求，但懷孕之后胎盤釋放多種抗胰島素物質(zhì)，使孕婦出現(xiàn)胰島素抵抗和分泌不充分，導致其糖耐量下降，所以很容易發(fā)生妊娠期糖尿病，尤其是在妊娠期后期的時候發(fā)生率更高[7]。妊娠期糖尿病是一種嚴重危害母兒健康的疾病。對母體而言，由于血糖升高導致全身小血管內(nèi)皮細胞增殖及管腔變狹窄，周圍血管阻力增加，極易并發(fā)妊娠期高血壓疾??；孕婦羊水中血糖升高形成高滲環(huán)境促使胎兒排尿增加，因此妊娠期糖尿病患者往往羊水過多，而羊水過多又增加胎膜早破、早產(chǎn)風險；母體血糖高，但體內(nèi)胰島素缺乏，葡萄糖利用不足，易引起酮癥酸中毒、感染、產(chǎn)后出血等。對圍生兒而言，母體高血糖可通過胎盤到達胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島β細胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，導致胎兒的代謝發(fā)生異常，使胎兒畸形、死胎、巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征等風險大大增加。

在孕24～28周由于胎盤分泌的各種抗胰島素激素快速升高，使胰島素敏感性下降而抗胰島素作用增加，激素作用于孕32～34周達到高峰，并持續(xù)至妊娠末期，所以理想的血糖篩查時間應(yīng)為孕24～28周，便于早期發(fā)現(xiàn)及治療，且敏感性較高，可達90%[8]。降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率和減少圍生兒的病死率的關(guān)鍵在于能否及早對糖尿病進行診斷和治療[9]。但由于妊娠期糖尿病多發(fā)病于妊娠中期，初始癥狀不明顯，有些孕婦由于各種原因就診較晚，等到妊娠末期或分娩時才發(fā)現(xiàn)，已對母親和胎兒造成了較大的損害，失去了最佳的治療時機。有多位學者和臨床醫(yī)生研究指出，32周后確診并治療的妊娠期糖尿病患者其母兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于32周之前確診并治療的患者。本次研究結(jié)果也顯示，A組和B組患者的治療時機不同（以32周為界），其母嬰妊娠結(jié)局也不同。在妊娠32周以前確診和規(guī)范治療的A組糖尿病患者的妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、感染、羊水過多及胎膜早破的發(fā)生率明顯低于B組患者，A組的圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生情況和胎齡、體質(zhì)量也明顯優(yōu)于B組，這也充分說明了早期診斷、早期治療可以大大降低妊娠期糖尿病對母嬰的不良影響，改善母嬰預后。而減少母嬰并發(fā)癥的根本措施在于嚴密監(jiān)測和控制血糖水平[10]。妊娠期糖尿病的治療主要包括飲食控制、加強運動及胰島素治療?？刂苹颊叩娘嬍吃俳Y(jié)合運動，是控制血糖的最基本的方法，在營養(yǎng)師指導下制定個體化餐單，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，少食多餐，避免攝入高熱量和脂肪過高的食物，適量補充維生素、鈣、鐵，結(jié)合運動可以促進代謝。對經(jīng)過飲食控制和運動療法后血糖控制仍不滿意者，及時加用外源性胰島素治療。綜上所述，妊娠期糖尿病患者的治療時機關(guān)系著母嬰的預后，32周之前發(fā)現(xiàn)并進行規(guī)范治療能有效控制并降低母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。孕婦應(yīng)該定期進行孕期檢查，在確診之后應(yīng)該盡早進行治療，及時治療可以明顯降低母嬰不良并發(fā)癥的發(fā)生率，改善圍生兒結(jié)局，保證母嬰的安全和健康。

[1] 孫蓉蓉, 張文淼, 肖碧如, 等. 孕早期血紅蛋白水平與妊娠期糖尿病的關(guān)聯(lián)性[J]. 溫州醫(yī)科大學學報, 2014, 44(2): 109-112.

[2] 魏玉梅, 楊慧霞.“第六屆糖尿病合并妊娠國際會議”紀要[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志, 201l, 14(7): 447-448.

[3] 景小凡, 喬蓉, 李鳴, 等. 妊娠期糖尿病危險度評價模型初步研究[J]. 四川大學學報(醫(yī)學版), 2011, 42(3): 353-357.

[4] 陳軒. 妊娠期運動及其對妊娠期糖尿病的作用[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(6): 419-422.

[5] 高少波, 徐美玲, 李欣. 個性化飲食和運動療法對妊娠期糖尿病母嬰結(jié)局影響[J]. 青島大學醫(yī)學院學報, 2012, 48 (6): 533-535.

[6] Metzger BE, Buchanan TA, Caustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus[J]. Diabetes Care, 2007, 30(2): S251-S260.

[7] 黃麗紅. 妊娠期糖尿病不同治療時機對母嬰預后的影響研究[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2013, 8(8): 108-109.

[8] 王玉英. 有效監(jiān)測妊娠期血糖對妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國婦幼保健, 2012, 27: 2446-2448.

[9] Aranha A, Malabu UH, Vangaveti V, et al. Macrosomia in non-gestational diabetes pregnancy: glucose tolerance test characteristics and feto-maternal complications in tropical Asia Pacific Australia[J]. Asian Pac J Trop Biomed, 2014, 4 (6): 436-440.

[10] 李云云, 李瑩, 林蓮蓮, 等. 糖尿病合并妊娠與妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的分析[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2005, 21(15): 1674-1676.

（本文編輯：胡苗苗）

Effects of different treatment opportunities of patients with gestational diabetes mellitus on maternal and

neonatal outcomes ZHENG Zhi1, LV Jieqiang2. 1.Department of Obstetrics and Gynecology, the Third Clinical College of Wenzhou Medical University, Wenzhou People’s Hospital, Wenzhou, 325000; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the effects on maternal and infant outcomes of different treatment opportunities of patients with gestational diabetes mellitus and provide references for clinical treatments. Methods: From August 2013 to August 2014, 276 cases of patients with gestational diabetes mellitus in Wenzhou People’s Hospital were analyzed retrospectively. Patients diagnosed and treated before 32 pregnancy weeks were set as group A, while the rest patients confirmed and treated at 32 pregnancy weeks and later were enrolled into group B. The patients’ pregnancy outcomes were compared between two groups. Results: The occurrences of patients’and perinatals’ complications in group A were much lower than group B (P＜0.05); the neonatal body masses and gestational ages in group A were significantly better than those in group B, the differences are statistically significant (P＜0.05). Conclusion: For patients with gestational diabetics mellitus, maternal and neonatal outcomes are related to the treatment opportunities, and detection before 32 pregnancy weeks and standardized treatment can effectively control and reduce the occurrences of adverse maternal and infant pregnancy outcomes.

diabetes; pregnancy; treatment opportunity; maternal and neonatal outcomes

R714.256

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.013

2014-11-07

鄭智（1984-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，在職碩士生。

呂杰強，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，Email：jie qianglu@126.com。