劉歡樂(lè)，劉媚娜，金艷慧，楊麗紅，王明山

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，浙江 溫州 325015）

·病 例 分 析·

口服抗凝劑治療患者血漿纖維蛋白原、纖維蛋白單體和D-二聚體檢測(cè)的臨床意義

劉歡樂(lè)，劉媚娜，金艷慧，楊麗紅，王明山

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，浙江 溫州 325015）

目的：探討口服抗凝劑治療患者抗凝劑劑量穩(wěn)定，而國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）發(fā)生變化時(shí)血漿中纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白單體（FM）和D-二聚體（D-D）變化的臨床意義。方法：采集42例INR穩(wěn)定于1.4～3.0口服抗凝劑治療患者前后2次間隔1個(gè)月以上的血液及30例正常對(duì)照組血液，分別采用一期凝固法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、Clouse法檢測(cè)FIB、免疫比濁法檢測(cè)FM和D-D。根據(jù)患者前后兩次INR值的變化分為INR降低組和INR升高組，比較2組FIB、D-D、FM的變化；根據(jù)INR值不同范圍分為INR＜1.8組、INR 1.8～2.5組、INR 2.5～3.0組，比較3組FIB、D-D、FM的變化。結(jié)果：20例口服抗凝劑患者INR降低后FIB、D-D、FM均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；22例口服抗凝劑患者INR升高后FIB、D-D、FM與INR升高前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；INR＜1.8組FIB、D-D、FM均明顯高于INR 1.8～2.5組、INR 2.5～3.0組和正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其他各組間各參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論：口服抗凝劑治療患者在做PT-INR監(jiān)測(cè)的同時(shí)檢測(cè)FIB、FM、D-D含量可更好地了解患者體內(nèi)凝血功能狀態(tài)，有效預(yù)防出血或血栓形成。

口服抗凝劑；纖維蛋白原；纖維蛋白單體；D-二聚體

口服雙香豆素衍生物（如華法林）行抗凝治療已成為有血栓栓塞危險(xiǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。治療過(guò)程中，患者體內(nèi)的凝血過(guò)程可能發(fā)生復(fù)雜的變化，血漿中生物標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)出血和血栓并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。為了解口服抗凝劑患者治療過(guò)程中，當(dāng)抗凝劑劑量穩(wěn)定，而凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）發(fā)生變化時(shí)機(jī)體的凝血狀況，本研究收集了42例口服抗凝劑治療患者血液，檢測(cè)和分析血漿中纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白單體（FM）和D-二聚體（D-D）的水平，探討這些指標(biāo)的變化及其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年7月至2014年10月在我院門(mén)診口服抗凝劑治療患者2次間隔1個(gè)月以上的血液標(biāo)本，其抗凝劑用藥量控制穩(wěn)定（服藥1個(gè)月以上），PT-INR穩(wěn)定于1.4～3.0。共42例患者，其中男19例，女23例，年齡35～86歲，平均（60.5±25.5）歲。根據(jù)患者前后2次PT-INR變化，分為INR降低組20例，INR升高組22例；根據(jù)PT-INR值不同分為INR＜1.8組24例，INR 1.8～2.5組32例，INR 2.5～3.0組28例。同時(shí)選取健康體檢者為正常對(duì)照組，共30例，其中男15例，女15例，年齡40～78歲，平均（59± 19）歲，肝、腎功能正常，未口服抗凝劑及其他藥物。

1.2 方法 經(jīng)研究對(duì)象知情同意后空腹采集患者及正常對(duì)照組足量靜脈血于含0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管中，顛倒混勻后3 000 r/min離心10 min，得乏血小板血漿（PPP），并及時(shí)上機(jī)檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、FIB和D-D。剩余PPP置-40 ℃冰箱保存，用于FM檢測(cè)。PT采用一期凝固法，F(xiàn)IB采用Clouse法，D-D和FM采用免疫比濁法。上述項(xiàng)目的檢測(cè)均在法國(guó)STAGO-STA R自動(dòng)血凝儀上進(jìn)行，配套試劑由法國(guó)STAGO公司提供，所有操作步驟均嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。血漿各指標(biāo)結(jié)果以表示，患者前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析及q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 INR降低組和升高組前后比較 42例口服抗凝劑患者，其中20例PT-INR降低，22例PT-INR升高。INR降低組PT-INR降低后FIB、D-D、FM均顯著升高，與降低前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見(jiàn)表1。INR升高組PT-INR升高后FIB、D-D、FM與升高前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 INR降低組PT-INR降低前后血漿各指標(biāo)比較（）

表1 INR降低組PT-INR降低前后血漿各指標(biāo)比較（）

FIB（g/L）D-D（mg/L）FM（mg/L）2.25±0.580.30±0.174.19±1.14 3.11±0.590.71±0.3016.9±7.39 t 4.0615.890-5.938-5.337-7.613 P 0.0010.0000.0000.0000.000

表2 INR升高組PT-INR升高前后血漿各指標(biāo)比較（）

表2 INR升高組PT-INR升高前后血漿各指標(biāo)比較（）

組別nPT（s）INRFIB（g/L）D-D（mg/L）FM（mg/L）PT-INR升高前2022.3±3.31.97±0.372.38±0.450.40±0.374.87±2.00 PT-INR升高后2226.1±2.72.39±0.322.35±0.530.43±0.44.65±1.42 t -7.730-7.5550.274-0.5491.232 P 0.0000.0000.7870.5890.231

2.2 PT-INR值不同組及正常對(duì)照組之間比較 INR＜1.8組FIB、D-D、FM均明顯高于INR 1.8～2.5組、INR 2.5～3.0組和正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；其他各組間各參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同PT-INR值組及正常對(duì)照組之間血漿各指標(biāo)比較（）

表3 不同PT-INR值組及正常對(duì)照組之間血漿各指標(biāo)比較（）

與正常對(duì)照組比：aP＜0.05；與INR 1.8～2.5組比：bP＜0.01；與INR 2.5～3.0組比：cP＜0.01

組別nFIB（g/L）D-D（mg/L）FM（mg/L）INR＜1.8組24 2.83±0.81abc0.68±0.42abc14.61±7.3abcINR 1.8～2.5組322.35±0.550.36±0.244.78±3.4 INR 2.5～3.0組282.43±0.510.38±0.254.57±2.0正常對(duì)照組302.42±0.30.33±0.134.60±1.3 F 3.8399.12339.818 P 0.0120.0000.000

3 討論

口服華法林抗凝治療，在防止血栓栓塞的同時(shí)也帶來(lái)了出血的危險(xiǎn)[3]。抗凝治療不足或過(guò)度均可能造成嚴(yán)重后果，臨床上以PT-INR控制在1.8～2.5為最佳抗凝效果。44%的出血事件發(fā)生于PT-INR值超出治療范圍的患者，48%的栓塞事件發(fā)生于PTINR值低于治療范圍的患者[4]?？鼓委熤兄饕牟l(fā)癥是出血，預(yù)防出血是減少抗凝相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵[5]。

在止血與血栓過(guò)程中，凝血酶水解血漿纖維蛋白原形成纖維蛋白單體，后者聯(lián)接為纖維蛋白；同時(shí)凝血酶活化凝血因子X(jué) III，使纖維蛋白交聯(lián)；最后在纖溶酶的作用下產(chǎn)生包括D-D在內(nèi)的各種纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。其中FM產(chǎn)生最早，血液中FM增多提示凝血系統(tǒng)被活化，為凝血活化的分子標(biāo)志物，被視為血栓前標(biāo)志物；FIB為凝血的基礎(chǔ)物質(zhì)，增多提示血液呈高凝狀態(tài)；D-D是交聯(lián)纖維蛋白被降解產(chǎn)生的特異性物質(zhì)，被視為血栓后標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，INR降低組在治療過(guò)程中PT-INR呈不同程度降低后FIB、D-D和FM均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），提示其體內(nèi)凝血功能增強(qiáng)，繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)；而INR升高組在治療過(guò)程中PT-INR呈升高的患者FIB、D-D和FM變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體內(nèi)凝血與纖溶功能穩(wěn)定，通常不易出現(xiàn)血栓形成事件。本研究將PT-INR結(jié)果的不同分為3組統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)PT-INR＜1.8組FIB、D-D和FM均明顯高于INR 1.8～2.5組、INR 2.5～3.0組和正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），提示PT-INR＜1.8組患者體內(nèi)的凝血和纖溶功能均增強(qiáng)。在口服抗凝治療過(guò)程中，患者的飲食、其他藥物等均有可能影響患者的凝血狀態(tài)，其具體的變化有待進(jìn)一步探討。

Lin等[6]研究認(rèn)為口服抗凝劑治療過(guò)程中，血漿中高水平的D-D與主要的出血、心血管事件和所有原因的病死率相關(guān)。因此，口服抗凝劑治療患者在監(jiān)測(cè)PT-INR的同時(shí)，檢測(cè)血漿FIB、FM、D-D含量可更好地了解患者體內(nèi)凝血功能狀態(tài)，有效預(yù)防出血或血栓形成。

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（本文編輯：胡苗苗）

R446.11

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.018

2014-12-29

劉歡樂(lè)（1978-），女，浙江瑞安人，主管技師。