黃冠峰，朱海勇，王小同，霍鑫龍

（1.溫嶺市第四人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 317511；2.臺(tái)州中心醫(yī)院 急診科，浙江 臺(tái)州 317700；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 康復(fù)中心，浙江 溫州 325027；4.溫嶺市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科三，浙江 臺(tái)州 317511）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

遠(yuǎn)程指導(dǎo)型家庭病床對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)的作用

黃冠峰1，朱海勇2，王小同3，霍鑫龍4

（1.溫嶺市第四人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 317511；2.臺(tái)州中心醫(yī)院 急診科，浙江 臺(tái)州 317700；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 康復(fù)中心，浙江 溫州 325027；4.溫嶺市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科三，浙江 臺(tái)州 317511）

目的：探討綜合性醫(yī)院康復(fù)科主導(dǎo)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)型家庭病床對(duì)腦卒中患者的康復(fù)療效。方法：將60例卒中偏癱患者隨機(jī)分為家庭病床組和對(duì)照組，家庭病床組由本院康復(fù)科通過定期的遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)患者及其陪護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及心理輔導(dǎo)，對(duì)照組僅接受常規(guī)社區(qū)康復(fù)治療。分別于治療前及治療6個(gè)月后采用改良Barther指數(shù)評(píng)定（MBI）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）、Berg平衡量表評(píng)分（BBS）評(píng)定肢體功能恢復(fù)狀況；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分評(píng)價(jià)患者心理狀況；于治療14 d時(shí)運(yùn)用調(diào)查問卷對(duì)2組患者的康復(fù)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：治療6個(gè)月后家庭病床組MBI、FMA、BBS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分結(jié)果顯示家庭病床組焦慮、抑郁程度較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療14 d時(shí)滿意度調(diào)查顯示對(duì)照組相比遠(yuǎn)程指導(dǎo)型家庭病床組患者在疾病相關(guān)信息獲取、夜間護(hù)理狀況方面表現(xiàn)較差，且夜間安全感缺乏較明顯，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：綜合性醫(yī)院康復(fù)科遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下個(gè)體化家庭病床對(duì)腦卒中患者 肢體功能與心理狀態(tài)的恢復(fù)都優(yōu)于單純社區(qū)康復(fù)，新型網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)技術(shù)作為醫(yī)療輔助手段值得推廣。

腦卒中；家庭病床；康復(fù)模式；運(yùn)動(dòng)功能；心理干預(yù)

隨著社會(huì)人口老齡化和生活模式改變，腦卒中發(fā)病率有增加趨勢。腦卒中患者的發(fā)病率、病死率、致殘率均較高，渡過卒中急性期的患者約60%～80%有不同程度的殘疾，其中40%為嚴(yán)重殘疾。因此早期的康復(fù)治療越來越引起重視。正確、積極的康復(fù)治療能促進(jìn)卒中患者的功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥、降低致殘率、提高生活質(zhì)量[1-2]。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，新型的與網(wǎng)絡(luò)結(jié)合的遠(yuǎn)程指導(dǎo)型康復(fù)治療手段引起人們關(guān)注。本研究就遠(yuǎn)程指導(dǎo)型家庭病床在腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)中的作用進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2014年2月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的60例患者，男35例，女25例，年齡52～87歲。均符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病者，其中腦梗死48例，腦出血12例。患者出院時(shí)神志清醒、生命體征平穩(wěn)，存有肢體功能障礙，偏癱肢體Brunnstrom分級(jí)2級(jí)以上，無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變，護(hù)理人員必須是患者直系親屬或長期護(hù)工。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生腦卒中前有精神病史、失語、智能障礙、其他腦器質(zhì)性病變合并心功能衰竭、其他疾病急性期。將患者隨機(jī)分為新型家庭病床組和對(duì)照組各30例，2組在性別、病因、年齡、既往病史、受教育程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較（n=30，±s）

表1 2組患者一般情況比較（n=30，±s）

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 2組患者出院前家屬或陪護(hù)人員均接受培訓(xùn)指導(dǎo)，先觀摩再操作。介紹患者功能恢復(fù)的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練及一般護(hù)理常識(shí)，現(xiàn)場邊演示邊介紹，力求其掌握康復(fù)要領(lǐng)。偏癱患者注意健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，全癱患者應(yīng)給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合穴位按摩以防肌肉廢用性萎縮。出院后家庭病床組接受第1個(gè)月每周1次、第2～第6個(gè)月每2周1次，共14次，每次45 min的視頻指導(dǎo)。家庭病床組每次由具有專業(yè)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)給予相應(yīng)視頻指導(dǎo)及監(jiān)督。每次指導(dǎo)為實(shí)時(shí)視頻指導(dǎo)，患者根據(jù)指導(dǎo)醫(yī)師要求展示康復(fù)進(jìn)展，由指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)康復(fù)程度指導(dǎo)下一步康復(fù)訓(xùn)練，力求患者及家屬掌握要點(diǎn)。交談中發(fā)現(xiàn)患者不良心理狀態(tài)的存在，及時(shí)予以心理輔導(dǎo)。對(duì)照組僅接受常規(guī)治療，未給予接繼性醫(yī)療指導(dǎo)。觀察時(shí)間為6個(gè)月，指導(dǎo)內(nèi)容包括：醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練糾正、心理輔導(dǎo)。在本階段的康復(fù)過程中，運(yùn)用相關(guān)量表進(jìn)行測評(píng)，并采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)：①糾正不良的生活行為：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，戒煙戒酒，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，低鹽、低脂、低糖，控制體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。②飲食服藥：盡量坐位，難起床者可半臥位，避免誤咽誤嗆，多食易消化食物，保持大便通暢；吸入性肺炎：勤翻身、勤拍背，指導(dǎo)自行咳痰，必要時(shí)吸痰；褥瘡：勤按摩、勤翻身、勤換衣，保持皮膚清潔干燥。③專業(yè)治療：控制高血壓、強(qiáng)化降脂，控制血糖，適當(dāng)抗凝；用藥方面：遵循個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量，盡量消除再次發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 訓(xùn)練內(nèi)容：出院后家庭病床組予以簡化康復(fù) 訓(xùn)練，具體操作由康復(fù)醫(yī)師參照Brunnstrom治療法 簡化后進(jìn)行指導(dǎo)，力求患者及家屬掌握要點(diǎn)[3]，Bru-nnstrom分期由醫(yī)師根據(jù)視頻中患者表現(xiàn)來判斷。① Brunnstrom I I期的治療：練習(xí)呼吸吞咽進(jìn)食，取良肢位，勤練床上被動(dòng)及自我輔助運(yùn)動(dòng)，保持肩肘手和 髖膝踝的活動(dòng)，練習(xí)坐位平衡；②Brunnstrom I I I期 和IV期的治療：囑家屬予患者勤做按摩，每天練習(xí)上 肢支撐直至能支撐軀體坐起，下肢抬、蹬腿直至逐 漸站立，后練習(xí)站立平衡及邁步訓(xùn)練，嘗試日常生 活活動(dòng)訓(xùn)練，家屬可適當(dāng)予以協(xié)助；③Brunnstrom V 期和VI期的治療：改善步態(tài)、側(cè)方行走，加強(qiáng)患肢的精細(xì)動(dòng)作能力、頻率、速度[4]。囑家屬學(xué)習(xí)醫(yī)師手法治療，從遠(yuǎn)端逐漸向近端按摩?？祻?fù)期間要注意防治各種偏癱并發(fā)癥，如半脫位、痛肩、誤用綜合征。運(yùn)功功能康復(fù)訓(xùn)練完成后，根據(jù)患者不同階段所需訓(xùn)練，以郵件傳遞形式發(fā)送本科室錄制康復(fù)訓(xùn)練視頻以鞏固指導(dǎo)內(nèi)容。對(duì)照組僅接受常規(guī)內(nèi)科治療，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)師不參與后期康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.3 心理輔導(dǎo)：針對(duì)卒中康復(fù)患者通常會(huì)出現(xiàn)的震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期和適應(yīng)期5個(gè)階段[5]，醫(yī)護(hù)人員掌握后應(yīng)予針對(duì)性指導(dǎo)。①震驚期：一般采用解釋、安慰的支持療法，保持患者冷靜，對(duì)康復(fù)抱有信心；②否認(rèn)期：不宜將疾病的不良后遺癥過早透露，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者積極參加康復(fù)訓(xùn)練，此過程中患者會(huì)對(duì)自身病情產(chǎn)生認(rèn)識(shí)；③抑郁期：卒中患者抑郁主要表現(xiàn)為控制情緒能力較差，但由于多數(shù)伴有認(rèn)知功能障礙，故思維廣度受限，對(duì)自身軀體及周邊事情感覺過敏，但易轉(zhuǎn)移注意力，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)陪伴及轉(zhuǎn)移其注意力，或投其所好專注于其他事情；④反對(duì)獨(dú)立期：患者對(duì)軀體功能的殘缺感到不公，轉(zhuǎn)而依賴于社會(huì)或他人，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)康復(fù)鍛煉減少并發(fā)癥，家人及護(hù)理人員應(yīng)改變引起患者無效情緒和行為的內(nèi)部語言，使其產(chǎn)生新的行為基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)人員還可讓康復(fù)較好的病友通過視頻傳授患者正面的信息；⑤適應(yīng)期：患者有一定認(rèn)知功能的改善，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)檢查鍛煉，鞏固療效。

1.2.4 觀察指標(biāo)評(píng)定：2組于治療前及治療6個(gè)月后采用改良Barther指數(shù)評(píng)定（modified barther index，MBI）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（fugl-meyer assessment scale，F(xiàn)MA）、Berg平衡量表（berg balance scale，BBA）評(píng)價(jià)肢體功能恢復(fù)狀況；于治 療前及治療6個(gè)月后采用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)分和漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分評(píng)價(jià)心理狀況；于治療后14 d運(yùn)用康復(fù)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷針對(duì)患者在家庭病床康復(fù)中各項(xiàng)感受進(jìn)行評(píng)估，比較兩種康復(fù)方式對(duì)患者心理上的影響差異[6-9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，2組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀況 康復(fù)治療前，2 組MBI、FMA、BBS評(píng)定，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組與自身治療前比較，各評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；家庭病床組治療后MBI、FMA、BBS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.2 2組心理狀況變化 2組治療前HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均低于自身治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；家庭病床組治療后HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者治療前后MBI、FMA、BBS評(píng)分比較（n=30，±s）

表2 2組患者治療前后MBI、FMA、BBS評(píng)分比較（n=30，±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與同期對(duì)照組比：bP＜0.05

表3 2組患者治療前后HAMA及HAMD評(píng)分比較（n=30，±s）

表3 2組患者治療前后HAMA及HAMD評(píng)分比較（n=30，±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與同期對(duì)照組比：bP＜0.05

2.3 2組家庭護(hù)理滿意度情況 治療14 d時(shí)分別從服藥管理、疾病相關(guān)信息獲取、翻身翻背、白天護(hù)理狀況、夜晚護(hù)理狀況、白天安全感、夜晚安全感、陪護(hù)時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度、康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間十個(gè)方面進(jìn)行比較評(píng)價(jià)2組的護(hù)理滿意度，結(jié)果顯示家庭病床組在疾病相關(guān)信息獲取情況、患者夜間護(hù)理狀況和夜間安全感方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余七項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著腦卒中發(fā)病率的升高，我國腦卒中患者的康復(fù)問題受到廣泛關(guān)注。由于卒中后康復(fù)訓(xùn)練和心理輔導(dǎo)對(duì)患者的致殘率、發(fā)病率和病死率，以及長期的心理功能康復(fù)都有顯著影響，這使得如何建立有效的腦卒中三級(jí)康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)顯得尤為重要[10]。隨著21世紀(jì)互聯(lián)網(wǎng)的普及，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療指導(dǎo)上的應(yīng)用引起關(guān)注。本研究探索的是遠(yuǎn)程指導(dǎo)下家庭病床對(duì)患者功能康復(fù)和心理康復(fù)上的作用。家庭病床是以家庭作為護(hù)理場所，選擇合適的病種，讓患者在熟悉的環(huán)境中接受醫(yī)療和護(hù)理，既有利于促進(jìn)患者的康復(fù)，又可減輕家庭經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)[11]。而遠(yuǎn)程指導(dǎo)型家庭病床，在原有基礎(chǔ)上增加了專業(yè)性的康復(fù)、護(hù)理、心理輔導(dǎo)，使得家庭病床更具科學(xué)性和針對(duì)性。

表4 2組患者治療14 d家庭護(hù)理滿意度調(diào)查評(píng)分比較（n=30）

Brunnstrom法綜合應(yīng)用了中樞促進(jìn)、外周和本體刺激，從協(xié)同動(dòng)作入手，過渡到脫離協(xié)同，使四肢、手和手指逐步恢復(fù)其功能，深受神經(jīng)生理學(xué)家肯定。本研究中，綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)師及治療師可通過遠(yuǎn)程視頻了解患者康復(fù)進(jìn)展，針對(duì)患者Brunnstrom不同分期特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)于I期 和I I期患者，康復(fù)治療的首要目的是防止肢體腫脹、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于I I I期和IV期患者的患者，康復(fù)治療的目的是抑制患側(cè)軀體的痙攣，打破患肢的共同運(yùn)動(dòng)模式，盡量促進(jìn)部分關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。而對(duì)于V期和VI期患者，康復(fù)治療的目的則是在原有基礎(chǔ)上促進(jìn)患側(cè)肢體分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為正常運(yùn)動(dòng)模式，邊鞏固邊熟練掌握生活技能。由于Brunnstrom分期治療法對(duì)于家庭治療患者有一定難度，本研究中采取簡化方式指導(dǎo)患者，盡量使患者獲得不同階段較有針對(duì)性的訓(xùn)練即可。研究結(jié)果表明，新型家庭病床組患者治療6個(gè)月時(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)、軀體平衡能力較對(duì)照組提高，表明由綜合醫(yī)院遠(yuǎn)程指導(dǎo)的家庭病床康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者的肢體功能恢復(fù)，提高日后生活適應(yīng)能力。

卒中患者在康復(fù)階段通常經(jīng)歷以下幾個(gè)心理康 復(fù)過程：震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期和 適應(yīng)期。我們的研究表明，在卒中早期，家庭病床組及對(duì)照組患者都存在明顯的焦慮抑郁情緒，但是在治療6個(gè)月后，家庭病床組情緒改善較為明顯，顯 示遠(yuǎn)程指導(dǎo)組患者能夠較好地減輕焦慮、抑郁帶來的心理負(fù)面影響，有利于卒中患者日后的社會(huì)功能、人際交往[12]。通過出院14 d后滿意度調(diào)查問卷顯示，對(duì)照組患者在疾病相關(guān)信息獲取、夜晚護(hù)理狀況及夜間安全感方面的滿意度不如家庭病床組，這可能是由于脫離醫(yī)護(hù)人員后出現(xiàn)的短期不適應(yīng)和缺乏專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員宣教，以致家中護(hù)理人員夜間護(hù)理不足，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不清。遠(yuǎn)程指導(dǎo)組患者由于獲得了出院后的指導(dǎo)，以及具有對(duì)后期接受遠(yuǎn)程指導(dǎo)而產(chǎn)生的信心，使得個(gè)別項(xiàng)目心理狀態(tài)較對(duì)照組要好。本研究通過定期視頻調(diào)查，讓醫(yī)療人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理、情感上的波動(dòng)和隱患，可予針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，這是傳統(tǒng)社區(qū)康復(fù)所不具備的優(yōu)勢。

綜上所述，遠(yuǎn)程指導(dǎo)型家庭病床對(duì)患者功能性康復(fù)和心理康復(fù)都具有正面意義，使患者從以往的被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，對(duì)腦卒中偏癱患者的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。同時(shí)，及時(shí)掌握患者心理變化，做出針對(duì)性輔導(dǎo)，對(duì)患者的心理康復(fù)起到對(duì)癥治療的作用，使其最大限度地適應(yīng)回歸社會(huì)。這一新型康復(fù)模式既是對(duì)現(xiàn)有康復(fù)模式的補(bǔ)充，也是未來康復(fù)領(lǐng)域的一個(gè)探索方向。

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（本文編輯：吳彬）

The rehabilitative effects on stroke patients of hospital at home under remote guidance

HUANG Guanfeng, ZHU Haiyong,WANG Xiaotong,HUO Xinlong.
1.Department of Medcine,the Fourth People’s Hospital of Wenling,Taizhou,317511; 2.Department of Emergency,the Central Hospital of Taizhou,Taizhou,317700; 3.Center of Neurology and Rehabilitation,The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 4.Department of Neurology,the First People’s Hospital of Wenling,Taizhou,317511

Objective:To evaluate the physical and psychological rehabilitative effects on stroke patients in hospital at home service under remote guidance.Methods:Sixty patients were randomly divided into remote guidance group (RG) or normal hospital at home group (NH).The RG patients recieved a termly remote guidance from the physicians after discharge,including medical care,rehabilitation training and psychological counseling.The physical and psychological rehabilitative effects were evaluated by MBI (modified barther index),FMI (fugl-meyer assessment scale),BBA (berg balance scale),HAMA (hamilton anxiety scale) and HAMD (hamilton depression scale) scales after 6 months therapy,and by satisfaction survey after 14 days.Results:The RG group manifested better results of the MBI,FMI,BBA,HAMA and HAMD scales results (P＜0.05).Patients in NH group reflected dissatisfaction of night care and information acquisition,they feel more insecurity at night (P＜0.05).Conculsion:Hospital at home service under remote guidance has better effect in physical and mental rehabilitation on the stroke patients.New network technology as a medical aid guide is worth popularizing.

cerebral vascular accident; hospital at home; rehabilitation mode; motor function; psychological intervention

R743.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.016

2014-12-18

黃冠峰（1979-），男，浙江臺(tái)州人，主治醫(yī)師。