朱望愛，屈王蕾，郝培培，呂杰強(qiáng)（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325027）

·論 著·

宮腔粘連發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

朱望愛，屈王蕾，郝培培，呂杰強(qiáng)
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325027）

目的：探討引起宮腔粘連的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床上預(yù)防宮腔粘連提供參考。方法：回顧性分析40例宮腔粘連患者和44例非宮腔粘連患者的臨床資料，應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行非條件logistics回歸分析。結(jié)果：宮腔操作中，妊娠相關(guān)的無痛人流和難免流產(chǎn)刮宮與宮腔粘連的發(fā)生有顯著性關(guān)系（0R 8.172，95%CI 2.923～22.845；0R 0.047，95%CI 1.031～111.004）。結(jié)論：妊娠期宮腔內(nèi)操作是導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生的主要原因，其中無痛人流、難免流產(chǎn)刮宮為宮腔粘連發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

宮腔粘連；危險(xiǎn)因素；回歸分析

宮腔粘連是指由于子宮內(nèi)膜受損傷后修復(fù)障礙，形成宮腔部分或全部粘連的現(xiàn)象，其可導(dǎo)致月經(jīng)量減少，閉經(jīng)，甚至不孕等臨床問題，嚴(yán)重影響育 齡婦女的生殖健康[1]。目前臨床上認(rèn)為，大多數(shù)的宮 腔粘連形成主要與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)[2]，其次是感染、低雌激素狀態(tài)等。但造成宮腔粘連的原因眾多，即使是宮腔操作，子宮在不同的狀態(tài)下，其造成宮腔粘連的結(jié)局也會(huì)有不同。因此，本研究通過對(duì)宮腔粘連患者進(jìn)行問卷調(diào)查及電話隨訪進(jìn)行資料收集，探討誘發(fā)宮腔粘連的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生提供臨床指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年2月至2014年8月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科微創(chuàng)治療中心因?qū)m腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、不孕等原因行宮腔鏡診治的患者共84例。將宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的40例患者定為研究組，年齡22～51歲，平均（34.2±8.8）歲；同期宮腔鏡檢查為非粘連44例患者，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、正常宮腔、縱隔子宮等，定為對(duì)照組，年齡21～47歲，平均（31.3±5.7）歲。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 采用門診問卷調(diào)查、回顧性電話隨訪的方式，收集患者年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、月經(jīng)史、既往生育史、產(chǎn)次、首次妊娠年齡、剖宮產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)次數(shù)、難免流產(chǎn)、無痛人流史、子宮內(nèi)膜息肉切除史、子宮黏膜下肌瘤切除史、診斷刮宮史等資料，對(duì)主要項(xiàng)目進(jìn)行賦值，變量賦值方法見表1。

表1 相關(guān)因素logistic回歸分析的變量賦值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPASS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。針對(duì)可能引起宮腔粘連的因素先進(jìn)行單因素logistic分析，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（P＜0.01），再進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征與宮腔粘連的關(guān)系 將年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況分別引入非條件logistic回歸模型的單因素分析，結(jié)果顯示年齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況均與宮腔粘連無顯著性關(guān)系（P＞0.05）。見表2。

2.2 既往史與宮腔粘連的關(guān)系 將孕次、產(chǎn)次、有無節(jié)育環(huán)、有無盆腔炎分別引入非條件logistic回歸模型單因素分析，結(jié)果顯示產(chǎn)次與宮腔粘連的發(fā)生有顯著性關(guān)系（P＜0.01）。見表3。

2.3 宮腔操作與宮腔粘連的關(guān)系 將妊娠相關(guān)的宮腔操作（無痛人流、有痛人流、難免流產(chǎn)刮宮、胎物殘留刮宮及剖宮產(chǎn)史）和非妊娠相關(guān)的宮腔 操作（子宮內(nèi)膜息肉切除史、子宮黏膜下肌瘤切除史、診斷性刮宮史）分別引入非條件logistic回歸模型單因素分析，結(jié)果顯示無痛人流和難免流產(chǎn)刮宮與宮腔粘連的發(fā)生有顯著性關(guān)系（P＜0.01）。見表4。

2.4 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有顯著性意義的因素（P＜0.01），即產(chǎn)次、無痛人流、難免流產(chǎn)刮宮引入回歸模型進(jìn)行多因素logistic分析，用前進(jìn)法逐步分析，最后進(jìn)入回歸模型的是無痛人流史、難免流產(chǎn)刮宮。見表5。

表2 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征與宮腔粘連關(guān)系的單因素分析

表3 既往史與宮腔粘連關(guān)系的單因素分析

表4 宮腔操作與宮腔粘連關(guān)系的單因素分析

表5 多因素logistic回歸分析

3 討論

正常的月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜在雌、孕激素的周期性作用下，可以完全再生。目前認(rèn)為，月經(jīng)來潮 前雌、孕激素撤退，引發(fā)大量的分子、細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能層脫落和出血，其后隨著雌激素水平的逐漸增加，子宮內(nèi)膜和間質(zhì)細(xì)胞迅速再生修復(fù)創(chuàng)面，重塑內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜基底層在月經(jīng)期脫落時(shí)保持完整，是內(nèi)膜能周期性完全再生的前提條件。本研究發(fā)現(xiàn)無痛人流、難免流產(chǎn)刮宮等宮腔操作與宮腔粘連的發(fā)生呈正相關(guān)，這與吳瓊蔚等[3]研究報(bào)道一致。在清宮過程中，吸刮時(shí)貼宮壁太近，負(fù)壓過高或者吸刮時(shí)間過長(zhǎng)，破壞了子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜上皮、間質(zhì)細(xì)胞的再生障礙，新生血管的形成受損，內(nèi)膜難以實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)。宮腔前后壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而可發(fā)生纖維化、瘢痕化，宮腔因缺乏內(nèi)膜覆蓋，形成宮腔粘連[4]。因此，醫(yī)生在進(jìn)行宮腔操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，同時(shí)手術(shù)時(shí)一定要?jiǎng)幼鬏p柔，避免過度反復(fù)吸刮內(nèi)膜。

本研究亦發(fā)現(xiàn)非妊娠狀態(tài)下宮腔操作（包括子宮內(nèi)膜息肉切除史、子宮黏膜下肌瘤切除史、診斷性刮宮史）與宮腔粘連無顯著相關(guān)，而妊娠狀態(tài)下的宮腔操作（無痛人流、難免流產(chǎn)刮宮）與宮腔粘連的發(fā)生呈正相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示妊娠狀態(tài)下的宮腔操作更容易導(dǎo)致術(shù)后粘連的發(fā)生。Dawood等[5]也有類似的報(bào)道。究其原因，首先考慮妊娠狀態(tài)下，內(nèi)膜基底層損傷的風(fēng)險(xiǎn)較非妊娠狀態(tài)下大大增加。妊娠期的子宮在孕激素的作用下變得軟、充血，子宮內(nèi)膜間質(zhì)疏松、水腫、蛻膜樣改變，吸、刮宮過程中，極易損傷內(nèi)膜基底層甚至到達(dá)肌層。其次，妊娠期母體為適應(yīng)胚胎免疫能力下降，M2巨噬細(xì)胞和上皮內(nèi)T細(xì)胞受到抑制[6]， 此時(shí)行刮宮術(shù)易造成感染的發(fā)生，進(jìn)一步加劇子宮內(nèi)膜損害，上皮、間質(zhì)細(xì)胞的再生障礙，新生血管的形成受損，裸露區(qū)無法快速上皮化，最終導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生。妊娠期的高雌激素狀態(tài)在宮腔粘連中的作用一直存在爭(zhēng)議。雖然大部分研究認(rèn)為，雌激素有利于內(nèi)膜的增生和修復(fù)，但Ashcroft等[7]提出了相反的觀點(diǎn)。他們認(rèn)為雌激素對(duì)TGF-β有上調(diào)作用。而大量研究顯示，TGF-β是啟動(dòng)和終止組織修復(fù)的一種細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)、促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞分化、增殖、分泌細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)成分。TGF-β表達(dá)上調(diào)使細(xì)胞外基質(zhì)和纖維蛋白沉積增加，參與組織粘連的形成。妊娠狀態(tài)下，母體處于高雌激素狀態(tài)，過高的TGF-β使間質(zhì)細(xì)胞過度增生、分化，細(xì)胞外間質(zhì)和纖維蛋白過度增生，瘢痕化，最終導(dǎo)致粘連的發(fā)生。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)妊娠狀態(tài)下的宮腔操作中，不同操作方式對(duì)于宮腔粘連的發(fā)生具有差異性。在多因素分析中，無痛人流成為主要的危險(xiǎn)因子（OR= 8.172），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。沈化及[8]指出，在藥物麻醉患者意識(shí)消失無痛的狀態(tài)下進(jìn)行宮腔手術(shù)，用藥后子宮收縮受到影響，子宮變軟，手術(shù)操作者手感不靈敏，加上手術(shù)時(shí)反復(fù)吸刮容易損傷內(nèi)膜，且患者無意識(shí)也無法判斷手術(shù)操作不當(dāng)帶來的表現(xiàn)，從而導(dǎo)致術(shù)后更容易并發(fā)宮腔粘連。

另外，不同的妊娠狀態(tài)在進(jìn)行宮腔操作時(shí)亦有不一樣的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)因難免流產(chǎn)行刮宮術(shù)后，患者宮腔粘連的發(fā)生率顯著升高（OR值為10.699，P ＜0.05）。早有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，難免流產(chǎn)患者的血清和刮出的胚胎組織物中，表皮生長(zhǎng)因子（EGF）的表達(dá)率與人工流產(chǎn)組相比明顯降低[9]，而EGF的缺乏將導(dǎo)致流產(chǎn)后內(nèi)膜再生障礙，此時(shí)行刮宮術(shù)，更易造成損傷的基底層因無內(nèi)膜覆蓋導(dǎo)致宮腔粘連的形成。另外難免流產(chǎn)與多種因素有關(guān)，如生殖道感染、抗精子抗體、染色體異常[10]等，其中生殖道感染是導(dǎo)致難免流產(chǎn)的主要原因，感染會(huì)影響宮腔創(chuàng)面的愈合，其造成宮腔粘連的可能更大，故出現(xiàn)難免流產(chǎn)的患者，應(yīng)引起重視，及早查明流產(chǎn)原因，盡量避免復(fù)發(fā)性難免流產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述，宮腔粘連的發(fā)生與宮腔操作密切相關(guān)，其中無痛人流和難免流產(chǎn)刮宮是造成宮腔粘連的主要危險(xiǎn)因素。因此，適當(dāng)?shù)男?，提高女性避孕的意識(shí)，減少意外懷孕，是防范宮腔粘連的根本措施。如何提高臨床醫(yī)師的操作技能，盡量減少內(nèi)膜的損傷，及如何在損傷后促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)、防止瘢痕形成需要我們進(jìn)一步探討。雖然本研究樣本例數(shù)有局限性，需有待擴(kuò)大研究，但為我們下一步的研究提供了方向。

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（本文編輯：吳健敏）

Analysis of the correlated risk factors of intrauterine adhesion

ZHU Wang’ai,QU Wanglei,HAO Peipei,LV Jieqiang.
Department of Gynecology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Objective:To investigate the related risk factor of intrauterine adhesion for clinical prevention of intrauterine adhesion.Methods:The clinical data of 40 patients with intrauterine adhesion and 44 without intrauterine adhesion patients were retrospectively enrolled.Unconditioned logistic analysis was used to analyze the possible risk factors with the aid of SPSS 18.0 software.Results:There were significant differences in risk factors such as the history of painless abortion,inevitable abortion between case group and control group (OR 8.172,95%CI 2.923～22.845; OR 0.047,95%CI 1.031～111.004).Conclusion:The primary risk factor for intrauterine adhesion is endometrial lesion assiociated with pregnancy termination.The history of painless abortion,is the main risk factors of intrauterine adhesion.

intrauterine adhesion; risk factors; regression analysis

R711

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.006

2014-11-19

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃重點(diǎn)資助項(xiàng)目（No2014ZD A016）。

朱望愛（1989-），女，浙江溫州人，碩士生。

呂杰強(qiáng)，主任醫(yī)師，教授，Email：jieqianglu@126.com。