傅秀娟，周勇，金杭美

（1.磐安縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 金華 322300；2.浙江大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科，浙江 杭州310006）

·論 著·

輔助生育中子宮內膜異位癥與前置胎盤的相關性

傅秀娟1，周勇2，金杭美2

（1.磐安縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 金華 322300；2.浙江大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科，浙江 杭州310006）

目的：探討在輔助生育中子宮內膜異位癥和前置胎盤的相關性。方法：回顧性分析2008年1月至2012年12月在浙江大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接受輔助生殖技術病例，根據(jù)納入標準其中胚胎移植成功且并在單胎28周后分娩者有2 060例，有110例發(fā)生了前置胎盤?；仡櫜∈贩治鲈袐D年齡、體質量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、子宮內膜異位癥、排卵障礙、男性不孕等9個指標，分析它們與前置胎盤的相關性。同時對子宮內膜異位癥分型與前置胎盤的相關性做進一步研究。結果：2 060例觀察資料中子宮內膜異位癥患者的發(fā)生率為15.53%，前置胎盤的發(fā)生率為5.34%。110例發(fā)生前置胎盤患者中合并子宮內膜異位癥患者為69例，對其進行影響因素相關性分析顯示子宮內膜異位癥OR值為19.7（P=0.001）。子宮內膜異位癥類型及嚴重程度與前置胎盤的發(fā)生存在正相關，Kendall相關系數(shù)為0.274，Spearman相關系數(shù)為0.281，均P＜0.001。結論：在輔助生殖中，子宮內膜異位癥與前置胎盤存在一定的相關性，且與子宮內膜異位癥的病變程度呈正相關。

子宮內膜異位癥；前置胎盤；輔助生育

有研究發(fā)現(xiàn)超過1/3接受輔助生育治療的患者存在子宮內膜異位癥[1]，子宮內膜異位癥對輔助生育患者生育能力及妊娠結局產(chǎn)生影響。接受輔助生育的患者妊娠過程中前置胎盤的發(fā)病率明顯增高，而子宮內膜異位癥在輔助生育技術中是否增加了前置胎盤發(fā)生的風險已引起越來越多的婦產(chǎn)科醫(yī)生的關注。本研究將通過回顧性分析和追蹤隨訪輔助生育患者相關資料來了解子宮內膜異位癥與前置胎盤的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月在浙江大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院通過輔助生殖技術(包括體外受精-胚胎移植和卵細胞質內單精子注射)妊娠分娩者2 060例作為研究對象。納入標準為：種植成功且在28周后單胎在本院分娩者。根據(jù)患者的產(chǎn)科病歷及輔助生育病歷的記錄分別就不孕的原因、子宮內膜異位癥的病情和前置胎盤的情況分別按1.2標準進行統(tǒng)計和分析。同期住院分娩的非輔助生育者60 725例。

1.2 診斷標準和診斷方法

1.2.1 前置胎盤的診斷標準：孕28周后B超檢查根據(jù)胎盤下緣與宮頸內口的關系，確定前置胎盤的類型，并在分娩或剖宮產(chǎn)術中進一步證實，若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7 cm，則為前置胎盤。

根據(jù)上述標準確診為前置胎盤者110例。根據(jù)是否為前置胎盤分為：前置胎盤組110例作為觀察組，非前置胎盤組1 950例為對照組。

1.2.2 子宮內膜異位癥分期：采用1997年美國生育學會（AFS）提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”[2]，將子宮內膜異位癥分為3型，分別為0型（無子宮內膜異位癥）、輕型（低于16分）、中重型（高于16分）。

觀察對象中在孕前因不孕或盆腔痛等經(jīng)腹腔鏡查明病因，接受手術治療并且病理證實為子宮內膜異位癥共320例。根據(jù)臨床與手術記錄把這部分患者分為輕型和中重型。

1.3 觀察指標 手工翻閱患者接受輔助生育的病歷以及產(chǎn)科病歷，收集不孕病因（子宮內膜異位癥及其分期，其他不孕原因）。同時根據(jù)病史收集孕婦年齡、體質量指數(shù)（BMI）、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史等情況。接受輔助生育成功單胎妊娠分娩而無子宮內膜異位者1 740例，子宮內膜異位癥者320例。觀察孕婦年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、子宮內膜異位癥、排卵障礙、男性不孕等9個指標，分析它們與前置胎盤的相關性。對60 725的分娩人群中進行單純隨機抽取，找到有腹腔鏡手術史的患者1 893例，再從中找到有前置胎盤150例患者作為對照組，110例輔助生育合并前置胎盤者為觀察組，分析子宮內膜異位癥分期與前置胎盤發(fā)生的關系。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用表示，采用logistic回歸、Spearman非參數(shù)檢驗相關性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜異位癥在輔助生育人群中前置胎盤發(fā)病率 見表1。

表1 輔助生育人群發(fā)生前置胎盤發(fā)生率統(tǒng)計（n=2 060）

2.2 輔助生育中前置胎盤與其影響因素的相關性 本資料中，子宮內膜異位癥發(fā)生率為15.53%（320/2 060），前置胎盤的發(fā)生率為5.34%（110/ 2 060）。年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、人流次數(shù)、男性不孕的OR值均小于1，排卵障礙OR值為1.7，剖宮產(chǎn)史的OR值為2.1，子宮內膜異位癥OR值為19.7，其中子宮內膜異位癥的P值為0.001（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 子宮內膜異位癥程度與前置胎盤相關性 對資料中110例前置胎盤患者根據(jù)“修正子宮內膜異位癥分期法”進行評分，0型為41例，輕型為21例，中重型為48例。對從60 725非輔助生育者中隨機選取的150例有腹腔鏡手術史合并前置胎盤患者同樣進行子宮內膜異位癥分期，2組病例進行比較，分析子宮內膜異位癥類型及嚴重程度與前置胎盤的關系。通過Spearman非參數(shù)檢驗相關性分析，Kendall相關系數(shù)為0.274，Spearman相關系數(shù)為0.281，均P＜0.001，提示子宮內膜異位癥嚴重程度與前置胎盤發(fā)生呈顯著正相關。詳見表3。

3 討論

目前有許多致力于治療子宮內膜異位癥引起的不孕和盆腔痛的研究，也有較多的文獻報道了子宮內膜異位癥在輔助生育中對妊娠率（如受精率、移植率、臨床受孕率等）的影響，但對妊娠期的不良結局報道信息有限。而實際上，子宮內膜異位癥可增加自然流產(chǎn)、胎兒宮內發(fā)育遲緩、先兆子癇、產(chǎn)前出血和剖宮產(chǎn)率等。我們希望通過對本院的資料分析來了解在輔助生育中子宮內膜異位癥患者發(fā)生前置胎盤的情況，并且進一步了解內膜異位病變程度與前置胎盤的關系。

表2 輔助生殖妊娠中前置胎盤與其影響因素的相關性分析（）

表2 輔助生殖妊娠中前置胎盤與其影響因素的相關性分析（）

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表3 子宮內膜異位癥程度與前置胎盤關系

國外有資料報道子宮內膜異位癥與胎盤的并發(fā)癥（胎盤早剝、前置胎盤）存在明顯相關性，Vercellini等[5]對419例手術證實為子宮內膜異位癥并第一次自然妊娠的婦女做了研究，發(fā)現(xiàn)前置胎盤的發(fā)生率達到3.7%，遠遠超過普通人群0.3%的發(fā)生率，子宮內膜異位癥患者發(fā)生前置胎盤的風險是普通人群的10倍。本研究發(fā)現(xiàn)接受輔助生育的患者中前置胎盤組合并子宮內膜異位癥達62.7%（69/110），而非前置胎盤組合并子宮內膜異位癥為12.9%（251/1 950），OR值為19.7，這顯示了子宮內膜異位癥與前置胎盤存在明顯的相關性。本研究結果與國外報道結論相符。

子宮內膜異位癥患者增加了前置胎盤發(fā)生風險的可能機制是：子宮內膜異位癥患者異常的子宮內膜[6]降低了子宮的容受性，同時子宮內膜異位癥患者存在盆腔粘連，尤其是子宮直腸凹深部病灶患者，子宮往往固定于盆腔不正常位置，限制了子宮的活動度[7]或子宮肌層存在異常的收縮[8]，干擾了孕囊的種植，使孕囊種植位置下移。此外，由于異位的子宮內膜病灶的存在，腹腔液、卵泡液和/或血清中尤其在腹腔液中白細胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6、IL-8，腫瘤壞死因子（TNF），前列腺素（PG）及許多生長因子如血管生長因子[9]濃度升高?？乖贵w介導炎癥和免疫反應使免疫細胞合成和分泌一類多肽蛋白為細胞因子。這些改變均可引起子宮內膜功能失調，從而使孕囊不能在正常位置的種植[7，10]，導致了前置胎盤的發(fā)生。

Kuivasaari等[11]在評估嚴重子宮內膜異位癥在輔助生育中對妊娠結局的影響中發(fā)現(xiàn)，I I I/IV的妊娠率和活產(chǎn)率低于I/I I，這證實了不同子宮內膜異位程度對妊娠結局的影響不同。因此，我們對子宮內膜異位癥程度與前置胎盤的相關性做了進一步研究，發(fā)現(xiàn)在110例接受輔助生育而發(fā)生前置胎盤的患者中，中重型子宮內膜異位癥發(fā)生前置胎盤的有48例，而輕型發(fā)生前置胎盤的為21例，經(jīng)Spearman非參數(shù)檢驗相關性分析提示子宮內膜異位癥與前置胎盤的發(fā)生有一定的相關性并與病變程度呈正相關。國外另有研究[5]也發(fā)現(xiàn)不同部位的子宮內膜異位癥發(fā)生前置胎盤概率是不同的，子宮直腸陷凹內異前置胎盤的發(fā)生率為7.6%，卵巢內異的發(fā)生率為2.1%，而僅腹膜種植的發(fā)生率為2.4%，子宮直腸深部浸潤型者發(fā)生前置胎盤的風險更大。子宮內膜異位癥疾病越重，患者盆腔粘連所致結構異常、盆腔內環(huán)境改變、免疫反應及子宮內膜容受性下降越重，更易影響受精卵的輸送和著床，所以子宮內膜異位癥的類型和程度不同對妊娠結局影響也不同，疾病越重越易發(fā)生前置胎盤。

本研究顯示在輔助生殖中，子宮內膜異位癥增加了前置胎盤發(fā)生的風險，在臨床中應加強對患有子宮內膜異位癥孕婦的孕期管理，尤其是孕晚期的檢查，及早發(fā)現(xiàn)前置胎盤，做好防范措施。子宮內膜異位癥增加前置胎盤發(fā)生風險的確切機制尚有待于進一步的研究。

[1] Damewood MD. The role of the new reproductive technologies including IVF and GIFT in endometriosis[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 1989, 16(1): 179-191.

[2] 謝幸. 婦產(chǎn)科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 268-274.

[3] Fernando S, Breheny S, Jaques AM, et al. Preterm birth, ovarian endometriomata, and assisted reproduction technologies[J].Fertil Steril, 2009, 91(2): 325-330.

[4] Brosens I, Brosens JJ, Fusi L, et al. Risks of adverse pregnancy outcome in endometriosis[J]. Fertil Steril, 2012, 98(1): 30-35.

[5] Vercellini P, Parazzini F, Pietropaolo G, et al. Pregnancy outcome in women with peritoneal,ovarian and rectovaginal endometriosis:a retrospective cohort study[J]. BJOG, 2012, 119(12): 1538-1543.

[6] Braun DP, Dmowski WP. Endometriosis: abnormal endometriumand dysfunctional immune response[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 1998, 10(5): 365-369.

[7] Bulun SE. Endometriosis[J]. N Engl J Med, 2009, 360(3): 268-279.

[8] Takemura Y, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Increased risk of placenta previa is associated with endometriosis and tubal factor infertility in assisted reproductive technology pregnancy[J]. Gynecol Endocrinol, 2013, 29(2): 113-115.

[9] 陳霞, 趙軍招, 周瑋, 等. 子宮內膜異位癥不孕患者血管內皮生長因子的檢測及其臨床意義[J]. 溫州醫(yī)學院學報, 2011, 41(3): 257-259.

[10] Lessey BA.Implantation defects in infertile women with endometriosis[J]. Ann N Y Acad Sci, 2002, 955: 265-280.

[11] Kuivasaari P, Hippel?inen M, Anttila M, et al. Effect of endometriosis on IVF/ICSI outcome: stageIII/IV endometriosis worsens cumulative pregnancy and live-born rates[J]. Hum Reprod, 2005, 20(11): 3130-3135.

（本文編輯：吳健敏）

The correlation between endometriosis and placenta previa in assisted reproductive technology

FU Xiujuan, ZHOU Yong, JIN Hangmei.
1.Department of Obstetrics and Gynecology, People’s Hospital of Pan’an County, Jinhua, 322300; 2.Department of Gynecology, Women’s Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, 310006

Objective: To investigate placenta previa associated with endometriosis in assisted reproductive technology. Methods: Consecutive 2 060 pregnancies conceived by assisted reproductive technology were recruited between 2008 and 2012 in Women’s Hospital, School of Medicine, Zhejiang University. The risk of placenta previa after assisted fertilization was analyzed. Relation of nine variables was examined, i.e. maternal age, BMI, gravidity, parity, previous abortion, previous cesarean delivery, endometriosis, ovulatory disorder, and male infertility, to placenta previa by logistic regression analysis. The correlation between endometriosis severity with placenta previa was analyzed by the nonparametric test of Spearman correlation analysis. Results: In 110 women with placenta previa, there were 69 cases complicated with endometriosis. We found that endometriosis (odds ratio=19.7; 95% CI=0.5-300.6) were signifcantly associated with placenta previa. Endometriosis was more serious more prone to placenta previa (the Kendall correlation coeffcient is 0.274, Spearman correlation coeffcient is 0.281, all P＜0.001). Conclusion: Our fndings suggest that endometriosis is associated with an increased risk of placenta previa in assisted reproductive technology. The higher degree of endometriosis, the more possible of placenta previa.

endometriosis; placenta previa; assisted repreductive technology

R711

ADOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.03.010

2014-08-13

傅秀娟（1974-），女，浙江磐安人，副主任醫(yī)師，碩士生。

金杭美，主任醫(yī)師，碩士生導師，Email：jinhm@ Zju.edu.cn。