楊林根，饒志遠(yuǎn)，吳貴華，劉昌華，耿方明

胸部結(jié)節(jié)病CT影像診斷及臨床應(yīng)用

楊林根，饒志遠(yuǎn)，吳貴華，劉昌華，耿方明

目的：探討胸部結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。方法：回顧性分析經(jīng)活檢病理證實(shí)（15例）或臨床治療后觀察符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（5例）的20例胸部結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)。結(jié)果：該研究病例中90%患者胸部CT表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，60%表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影，20%表現(xiàn)為肺纖維化改變，15%表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，10%表現(xiàn)為胸膜改變，15%表現(xiàn)為小葉間隔增厚，10%表現(xiàn)為磨玻璃影，5%表現(xiàn)為肺實(shí)變。結(jié)論：胸部結(jié)節(jié)病CT表現(xiàn)形式多種多樣，具有一定的影像特征性及演變規(guī)律，有助于提高對(duì)胸部結(jié)節(jié)病診斷正確率。

胸部；結(jié)節(jié)??；CT

0 引言

結(jié)節(jié)病是原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，一般為良性，90%結(jié)節(jié)病首先累及肺和淋巴系統(tǒng)，胸部結(jié)節(jié)病CT影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，部分具有特征性，具有一定的影像特征性及演變規(guī)律，本文旨在分析胸部結(jié)節(jié)病CT影像表現(xiàn)，提高CT影像檢查對(duì)胸部結(jié)節(jié)病診斷正確率及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 資料

回顧性分析我院2000年1月至2012年1月胸部結(jié)節(jié)病患者20例CT影像表現(xiàn)，其中男7例，女13例，年齡27～58歲，平均39歲，臨床表現(xiàn)輕微咳嗽、胸悶、無發(fā)熱13例，低熱、痰中帶血、體質(zhì)量下降3例，皮下結(jié)節(jié)1例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肺門影增大3例，20例經(jīng)病理證實(shí)或臨床治療后觀察符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

所有病例均進(jìn)行CT檢查，CT掃描前患者作屏氣訓(xùn)練，均采用吸氣末屏氣掃描。掃描時(shí)患者取仰臥位，掃描范圍覆蓋肺尖至膈下，采用東芝公司生產(chǎn)的Aquilion one 320排動(dòng)態(tài)容積CT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓80 kV，管電流200 mA，螺距0.5，320 mm×0.5 mm通道采集，重建層厚0.5 mm，重建間隔0.5mm。

2 結(jié)果

本組病例胸部CT影像表現(xiàn)：肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大18例，占90%；肺內(nèi)結(jié)節(jié)影12例，占60%；肺纖維化改變4例，占20%；線狀致密影、支氣管血管束增粗3例，占15%；多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)、胸膜增厚2例，占10%；小葉間隔增厚3例，占15%；邊緣模糊磨玻璃影2例，占10%；斑片狀肺實(shí)變影1例，占5%。

3 討論

3.1 病因及臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)病是一種累及全身多臟器疾病且原因不明，病變由非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞構(gòu)成肉芽腫，累及淋巴結(jié)、肺、胸膜、皮膚、眼、骨骼、脾、肝、腮腺等器官，初發(fā)病常表現(xiàn)為肺泡炎及淋巴結(jié)炎，繼而發(fā)展成為局部肉芽腫，結(jié)節(jié)病肉芽腫大多經(jīng)治療消退或自行消退。在慢性階段肉芽腫周圍纖維母結(jié)胞膠原化和玻璃樣變導(dǎo)致進(jìn)行性非特異性纖維化；本病多發(fā)生于20～40歲，女性多見，臨床上無特異性表現(xiàn)，并與影像學(xué)表現(xiàn)常不相稱，即結(jié)節(jié)病肺部改變明顯時(shí)，而臨床癥狀表現(xiàn)輕微、甚至不明顯，常見癥狀為咳嗽、少量黏痰、低熱、盜汗、胸悶等，約1/4病例有眼或皮膚病變，實(shí)驗(yàn)室檢查Kveim試驗(yàn)陽性，血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）、血鈣、尿鈣升高。

3.2 胸部結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)

3.2.1 胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大、鈣化

（1）淋巴結(jié)腫大（如圖1、2所示）。兩肺門淋巴結(jié)最易受累，其次為氣管旁和主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)。CT顯示縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大較胸片檢查敏感，典型影像學(xué)表現(xiàn)為兩側(cè)肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)增大伴縱隔淋巴結(jié)增大，淋巴結(jié)腫大為結(jié)節(jié)病中最常見的胸部CT表現(xiàn)，發(fā)生于75%～80%的患者中[1]。部分患者具有典型表現(xiàn)，即所謂1-2-3征[2]；淋巴結(jié)腫大很少只有縱隔淋巴結(jié)而無肺門淋巴結(jié)腫大者，CT還能檢出胸片上未能檢出的氣管前、后縱隔淋巴結(jié)[3]。CT檢查淋巴結(jié)短徑＞1 cm為異常標(biāo)準(zhǔn)。腫大淋巴結(jié)邊緣清楚，多呈分葉狀。增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)多表現(xiàn)為中至高度彌漫性強(qiáng)化，此特征在與淋巴瘤的鑒別診斷中具有一定意義，后者多表現(xiàn)為低至中度強(qiáng)化。（2）淋巴結(jié)鈣化（如圖3所示）。腫大淋巴結(jié)因纖維組織營(yíng)養(yǎng)不良而鈣化，以蛋殼狀鈣化較有特異性意義，CT檢出率為44%～53%[4]。

圖1 縱隔淋巴結(jié)增大CT圖

圖2 兩側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大CT圖

圖3 雙側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化、胸膜增厚CT圖

圖4 雙上肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)影CT圖

3．2．2 肺內(nèi)病變

胸部結(jié)節(jié)病肺內(nèi)病變CT影像表現(xiàn)多種多樣，并常可2種及2種以上影像表現(xiàn)同時(shí)存在，主要影像表現(xiàn)有：（1）肺內(nèi)結(jié)節(jié)（如圖4、5所示）。結(jié)節(jié)病肺內(nèi)病變最主要征象，約77%結(jié)節(jié)病肺部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)[5]，可散分布于兩肺各葉、肺門、胸膜下淋巴管、小葉間隔等處，呈串珠樣改變[6]，根據(jù)結(jié)節(jié)大小可分為微小結(jié)節(jié)（＜3 mm）、結(jié)節(jié)（3～10 mm）、不規(guī)則結(jié)節(jié)（10～20 mm）、肺泡結(jié)節(jié)（＞20 mm）[7]。（2）磨玻璃影（如圖6所示）。CT表現(xiàn)邊緣模糊斑片狀陰影，肺密度增加，其內(nèi)可見含氣支氣管像及血管紋理，此征象表明病變?yōu)榛顒?dòng)期，治療后病變可完全吸收。（3）肺實(shí)變。表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀肺密度增高實(shí)變影，密度較均勻，大小為2～ 5 cm，病變多見于胸膜下周圍肺組織，即假肺泡實(shí)變，病變?cè)缙诳赏耆眨Y(jié)節(jié)病肺實(shí)變不具有特異性，但伴有縱隔腫大淋巴結(jié)和肺內(nèi)多個(gè)小結(jié)節(jié)可提示結(jié)節(jié)病診斷。（4）肺纖維化。20%～25%病例形成纖維化累及廣泛分布支氣管血管束、小葉間隔、胸膜和葉間裂淋巴管的肉芽腫[1，8]，CT影像主要表現(xiàn)為中央性支氣管扭曲、周圍性蜂窩狀改變（如圖7所示）、彌漫性線狀影[9]，是胸部結(jié)節(jié)病肺內(nèi)改變常見征象之一。（5）空氣潴留為小氣道周圍的肉芽腫阻塞氣道或致小氣管道狹窄[5]導(dǎo)致小氣道所屬肺泡內(nèi)空氣潴留，CT影像表現(xiàn)為肺小葉性局限性低密度區(qū)。Hansell等[10]報(bào)道的45例肺結(jié)節(jié)病的呼氣CT掃描中低密度區(qū)成為該組病例中最常見征象，也是部分結(jié)節(jié)病的唯一CT表現(xiàn)。（6）支氣管血管束不規(guī)則增粗。結(jié)節(jié)病的另一種主要CT影像表現(xiàn)，是由不規(guī)則增大的血管、增厚的支氣管管壁和沿小血管分布小結(jié)節(jié)形成。（7）線狀致密影（如圖8所示）。約50%的病例有小葉間隔增厚，主要分布肺野外帶胸膜下區(qū)，表現(xiàn)為垂直胸膜的線狀致密影，32%～50%的病例可見由瘢痕形成的不規(guī)則線狀致密影[8]，并非小葉間隔增厚的形成。

圖5 右肺中葉胸膜下肺野外帶結(jié)節(jié)影CT圖

圖6 雙肺多發(fā)邊緣模糊磨玻璃影CT圖

圖7 蜂窩狀肺纖維化CT圖

圖8 雙上肺垂直胸膜線狀致密影CT圖

3．2．3 氣道改變

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，約2/3病例可有支氣管異常，主要表現(xiàn)為支氣管管壁結(jié)節(jié)或不規(guī)則黏膜增厚所致管腔狹窄、腫大淋巴結(jié)外壓性支氣管管腔狹窄及局限性支氣管擴(kuò)張等，其中支氣管黏膜或管壁增厚而引起的支氣管血管束增粗最多見[12]，是胸部結(jié)節(jié)病中常見CT征象之一。

3．2．4 胸膜改變

結(jié)節(jié)病胸膜改變主要表現(xiàn)為多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)、胸膜增厚、葉間胸膜不規(guī)側(cè)增厚、胸膜斑及胸腔積液等（如圖3所示）。

總之，胸部結(jié)節(jié)病CT影像表現(xiàn)多種多樣，但大多數(shù)具有特征性，胸部結(jié)節(jié)病典型CT影像表現(xiàn)為兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大伴縱隔淋巴結(jié)增大；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、磨玻璃樣影、蜂窩狀肺纖維化、支氣管血管束增粗、氣道狹窄及胸膜增厚等亦是胸部結(jié)節(jié)病CT影像重要表現(xiàn)。因此，CT影像學(xué)檢查有助于提高胸部結(jié)節(jié)病診斷正確率，對(duì)胸部結(jié)節(jié)病的診斷具有重要的臨床意義。

3．3 鑒別診斷

胸部結(jié)節(jié)病CT表現(xiàn)多種多樣，需與淋巴瘤、粟粒性結(jié)核、周圍型肺癌鑒別。淋巴瘤：一般表現(xiàn)為不對(duì)稱性雙側(cè)或單側(cè)淋巴結(jié)腫大，通常先有頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大；粟粒性肺結(jié)核：青年人多見，結(jié)核菌反應(yīng)陽性，痰中可找到結(jié)核桿菌，但有時(shí)往往需要病理檢查鑒別診斷；周圍型肺癌：多為單側(cè)縱隔或肺門分葉狀淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大較少見，支氣管充氣征也少見，腫瘤壞死可見低密度影。

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（收稿：2014-09-16 修回：2014-12-22）

（欄目責(zé)任編校：李惠萍）

CT imaging for diagnosis of thoracic sarcoidosis

YANG Lin-gen,RAO Zhi-yuan,WU Gui-hua,LIU Chang-hua,GENG Fang-ming
（Department of Radiology,the 174th Hospital of the PLA,Xiamen 361003,Fujian Province,China）

ObjectiveTo investigate the CT findings of thoracic sarcoidosis and improve the understanding and diagnostic level of the disease.MethodsRetrospective analysis of the pathology or clinical treatment were observed in 20 patients with thoracic sarcoidosis accorded with the diagnostic standard of CT performance.There were 15 cases confirmed by pathology and 5 cases verified after clinical treatment.ResultsThere were hilar or mediastinal lymph nodes in 90%cases,pulmonary mainly nodules in 60%case,pulmonary fibrosis in 20%cases,bronchovascular bundle thickening in 15% cases,pleural effusion in 10%cases,interlobular septal thickening in 15%cases,ground-glass opacity in 10%cases and pulmonary consolidation in 5%cases.ConclusionCT findings of thoracic sarcoidosis may help improve the rate of its diagnosis.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（9）：87-89]

chest;sarcoidosis;CT

R318；R445；R56

A

1003-8868（2015）09-0087-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.09.087

楊林根（1978—），男，主治醫(yī)師，主要從事CT診斷方面的臨床與研究工作，E-mail：yanglg780322@163.com。

361003福建廈門，解放軍174醫(yī)院放射科（楊林根，饒志遠(yuǎn)，吳貴華，劉昌華，耿方明）

饒志遠(yuǎn)，E-mail：1078141432@qq.com