文·顧生旺（江蘇省淮安市解放軍第八二醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師）

肝癌首發(fā)癥狀“大變臉”

文·顧生旺（江蘇省淮安市解放軍第八二醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師）

我國(guó)肝癌病死率位惡性腫瘤第二位，肝癌早期起病隱匿，缺乏特征性，甲胎蛋白陰性肝癌逐年增多，影像學(xué)表現(xiàn)又與某些肝臟良性疾病相似，許多肝癌患者被誤診為其他疾病，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。醫(yī)生和患者須共同應(yīng)對(duì)肝癌“大變臉”。

以發(fā)熱為首發(fā)癥狀

不明原因的突然發(fā)熱，癌栓堵塞膽道并引發(fā)感染、癌腫壞死液化，僅根據(jù)影像學(xué)檢查可以誤診為膽道感染、膽囊炎、肝膿腫等；抗炎治療暫時(shí)有效，如果未能進(jìn)一步探究發(fā)熱原因；輔助檢查不完善，未作肝穿刺活檢，肝癌就會(huì)漏診。臨床醫(yī)生思維要嚴(yán)密，發(fā)熱待查應(yīng)當(dāng)全面考慮；對(duì)不明原因的發(fā)熱要努力找到病因和原發(fā)灶；認(rèn)識(shí)到肝癌等惡性疾病也可以導(dǎo)致發(fā)熱；對(duì)影像學(xué)不能確診或有疑問(wèn)的病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)做肝穿刺活檢。

以腹瀉為首發(fā)癥狀

肝癌引起腹瀉在臨床上并不少見(jiàn)；僅憑腹瀉，易誤診為急性胃腸炎、痢疾、結(jié)腸炎；對(duì)惡性腫瘤引起的腹瀉沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)和警惕性；輔助檢查不全面，僅按胃腸道炎性疾病的思路作檢查，極易漏診肝癌。醫(yī)患雙方都要知道肝癌可以引起腹瀉；當(dāng)診斷胃腸道炎性疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)肝硬化或慢性肝炎病史；利用肝臟彩超和甲胎蛋白，CA199等檢查，防止誤診。

以肩部或下肢疼痛或骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀

肩部或下肢疼痛患者往往骨科首診，極易誤診為肩周炎或坐骨神經(jīng)痛；合并腰椎間盤(pán)突出者更易誤診，對(duì)肝癌導(dǎo)致的肩部牽涉痛或下肢痛沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)和警惕；不詢(xún)問(wèn)肝病病史、更談不上肝癌相關(guān)檢查及輔助檢查導(dǎo)致誤診。骨轉(zhuǎn)移癥狀為骨疼痛及腫塊，浸潤(rùn)部位分別為肋骨、股骨和骼骨。由轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)迅速向外突出觸摸發(fā)現(xiàn)，或由腫脹疼痛而發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)而發(fā)現(xiàn)肝癌。遇到肩部或下肢疼痛的患者，要注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)肝炎史與肝癌家族史，加強(qiáng)專(zhuān)科會(huì)診，防止誤診。

以低血糖或低血糖昏迷為首發(fā)癥狀

肝癌導(dǎo)致的低血糖很少見(jiàn)，醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)。肝癌發(fā)生低血糖或昏迷的機(jī)制：①腫瘤組織生長(zhǎng)對(duì)葡萄糖需求增加；②腫瘤組織破壞正常肝細(xì)胞，使肝臟對(duì)血糖調(diào)節(jié)能力下降; ③腫瘤組織可釋放胰島素樣物質(zhì)。無(wú)明顯原因昏迷者，應(yīng)常規(guī)測(cè)血糖，在排除了常見(jiàn)導(dǎo)致低血糖的疾病后，進(jìn)一步探究病因，找到原發(fā)??；細(xì)致詢(xún)問(wèn)肝病或肝癌家庭史，全面體檢并充分利用影像學(xué)檢查和甲胎蛋白，CA199等化驗(yàn)，往往能夠發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤。

以阻塞性黃疽為首發(fā)癥狀

肝癌晚期約有19%～40%出現(xiàn)黃疽，主要原因?yàn)榘┘?xì)胞對(duì)肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞、肝功能衰竭及肝癌對(duì)膽管侵犯并形成膽管內(nèi)癌栓，易誤診為黃疽型肝炎（15.4%）及肝門(mén)部膽管癌（15.4%）依據(jù)肝膽影像學(xué)檢查及肝癌相關(guān)血液學(xué)檢查結(jié)果可進(jìn)行鑒別診斷。

肝癌破裂致急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)

因門(mén)脈高壓或胃粘膜病變而嘔血、黑便。當(dāng)癌腫增大、壞死或液化時(shí)自發(fā)破裂，或因外力而發(fā)生局部破裂。如破裂僅限于包膜下可引起肝區(qū)痛，如破入腹腔可出現(xiàn)血性腹水及急腹癥 。

以膽道出血為首發(fā)癥狀

肝內(nèi)動(dòng)脈與膽管伴行，腫瘤組織增生使管壁損傷，形成動(dòng)脈膽管間溝通，隨腫瘤增長(zhǎng)壓迫使管壁壞死，而致膽道出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，膽絞痛及黃疽三聯(lián)癥。確診有賴(lài)于肝動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影及手術(shù)、胃鏡排除食管、胃及十二指腸等其它部位病變出血。

以胸腔積液為首發(fā)癥狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)幾乎所有的惡性腫瘤（除原發(fā)性腦腫瘤）均可引起胸腔積液。惡性胸腔積液的特點(diǎn)多表現(xiàn)為50歲以上，男性多于女性，呼吸困難為主，單側(cè)多，腺癌多，脫落細(xì)胞陽(yáng)性率低。惡性腫瘤引起胸腔積液的轉(zhuǎn)移方式可通過(guò)血道、淋巴道或直接蔓延、浸潤(rùn)或種植。臨床工作中遇到不明原因的胸腔積液患者時(shí)，應(yīng)想到肝癌。

以肝外多系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀

王祿劍報(bào)告1例，以發(fā)熱、咳嗽、肺部陰影等呼吸系統(tǒng)情況起病，中期出現(xiàn)心律失常、頭痛、腦脊液輕度改變、下肢無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后肝大、橫隔升高的肝癌體征才明顯表現(xiàn)，這是肝癌在早期發(fā)生轉(zhuǎn)移的原因。早期肝癌僅為由數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)癌變的肝細(xì)胞組成的所謂微癌結(jié)節(jié)。這樣細(xì)小的體積，無(wú)論體檢、儀器或尸解都不容易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)癌瘤轉(zhuǎn)移他處時(shí)才成為首發(fā)癥狀表現(xiàn)出來(lái)，臨床容易造成誤診。肺部轉(zhuǎn)移占原發(fā)性肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的首位。所以，凡發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)腫瘤者都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，充分的輔助檢查，積極尋找原發(fā)性肝癌的證據(jù) ，以免延誤診治。

阿德福韋酯抗病毒26個(gè)月甲胎蛋白低水平僅1個(gè)月快速進(jìn)展到晚期肝癌

筆者在中華肝臟雜志2012年12期報(bào)告1例母嬰感染輕度乙型肝炎小三陽(yáng)患者，患者首次發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽(yáng)僅15年，實(shí)際感染時(shí)間至少40年以上，2010年4月17日前一直未曾抗病毒，實(shí)際阿德福韋酯治療26個(gè)月后出現(xiàn)蠶豆大肝臟低回聲占位，當(dāng)時(shí)甲胎蛋白21.3 ng／ml，甲胎蛋白-L3陰性，住院11日肝區(qū)不適，乏力，納差基本好轉(zhuǎn)出院，去杭州帶愛(ài)人兒子去海邊度假吃海鮮1月，患者自駕私家車(chē)剛到淮安，突然腹痛6小時(shí)，半夜肌注杜冷丁100 mg不能控制疼痛，腹穿抽出血性腹水,MRI平掃+增強(qiáng)確診右肝癌伴肝內(nèi)彌漫轉(zhuǎn)移，門(mén)靜脈右支，右肝靜脈，肝中靜脈癌栓形成伴腹水，2012年8月5日轉(zhuǎn)杭州行1次經(jīng)股動(dòng)脈插管介入化療3月后去世。提示醫(yī)患雙方應(yīng)重肝臟視影像檢查，對(duì)甲胎蛋白正常或低水平的肝占位尤其是低回聲占位者，加強(qiáng)影像隨訪與進(jìn)一步檢查，直到明確或排除肝癌診斷。

甲胎蛋白正常以血尿和腹壁包塊為特殊表現(xiàn)的肝腺癌

筆者曾報(bào)告1例男性，47歲，農(nóng)民，因無(wú)痛性肉血尿伴腹壁包塊14日入院，消瘦明顯，一般情況差，上腹部和下腹部均有壓痛，下腹壁可觸及一4cm大小腫塊，腹水征陽(yáng)性，腎區(qū)無(wú)叩壓痛，雙下肢不腫。尿血+++，紅細(xì)胞30 802/μl，為均一型紅細(xì)胞，甲胎蛋白3.2ng/ml，肝功能僅GGT 70.2U/L，乙肝二對(duì)半和乙肝基因均陰性，抗核抗體1∶320陽(yáng)性，鐵蛋白435.8 ng/ml，甲狀腺功能正常，胸片正常，上消化道鋇攴：食道下段輕度靜脈曲張，重度胃炎，腸動(dòng)力緩慢，結(jié)腸鏡：慢性結(jié)腸炎；B超，核磁共振和PECT檢查均未見(jiàn)腎盂，輸尿管，膀胱有腫瘤或結(jié)石等病變。尿脫落細(xì)胞檢查未找到癌細(xì)胞；腹部核磁共振報(bào)告：左肝外上葉2cm占位，考慮左肝癌，右肝囊腫，肝硬化，脾大，腹水，萎縮性膽囊炎。腹壁包塊細(xì)針穿刺見(jiàn)散在和成巢狀，腺樣排列的異形上皮細(xì)胞，考慮肝腺癌細(xì)胞；確診：肝腺癌伴腹壁和膀胱轉(zhuǎn)移。

肝穿病理漏診肝硬化失代償8年后甲胎蛋白陰性的肝癌

筆者報(bào)告1例乙型肝炎肝硬化失代償、肝功能衰竭患者，經(jīng)治療存活8年多，甲胎蛋白一直陰性，B超發(fā)現(xiàn)左肝占位5年，漸漸長(zhǎng)大，除肝區(qū)不適外，一直無(wú)明顯肝癌癥狀；2013年10月15日-21日超聲造影和MRI平掃＋增強(qiáng)均提示肝癌，但肝穿活檢病理診斷：慢性肝炎（G2-S2），肝穿細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)癌細(xì)胞；2014年7月3日再次MRI平掃+增強(qiáng)，肝占位較8月前明顯增大，出現(xiàn)腹水，經(jīng)教授會(huì)診診斷：肝癌伴腹膜及心包膜轉(zhuǎn)移，患者仍無(wú)明顯肝區(qū)疼痛和消瘦；直到3個(gè)月后因并發(fā)胸水感染等去世，家屬也不愿面對(duì)肝癌現(xiàn)實(shí)。悲劇就在肝穿病理檢查會(huì)漏診肝癌，科主任查房告訴患者家屬肝癌實(shí)情反被誤解。

其他特殊表現(xiàn)的肝癌

以消化性潰瘍、上腹部輕度飽脹、反復(fù)右腰痛和陣發(fā)性氣促、紅細(xì)胞增多癥、肝膿瘍?yōu)樘厥獗憩F(xiàn)的肝癌均有文獻(xiàn)報(bào)告，筆者還診治過(guò)誤診為農(nóng)藥中毒的肝癌。

賁門(mén)癌或肺癌，乳腺癌，惡性淋巴瘤等肝轉(zhuǎn)移誤診為原發(fā)性肝癌

對(duì)肝臟多發(fā)性腫瘤或單發(fā)巨塊型腫瘤尤其甲胎蛋白正常者，應(yīng)進(jìn)一步檢查消化道和肺部，骨骼等，找到原發(fā)腫瘤，避免誤診誤治。

良性疾病誤診為肝癌

肝硬化結(jié)節(jié)增生尤其是肝炎后肝硬化可發(fā)展成大結(jié)節(jié)，肝結(jié)核，肝寄生蟲(chóng)病，肝放線菌病，局限性脂肪肝，肝腺瘤，肝血管瘤，肝臟炎性假瘤，肝臟類(lèi)癌，肝膿腫未液化時(shí)超聲及臨床表現(xiàn)與肝癌相似。