李愛民，楊利杰，李莊，楊文榮

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，云南大理671000）

胸腔鏡手術(shù)治療124例自發(fā)性氣胸結(jié)果分析

李愛民，楊利杰，李莊，楊文榮

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，云南大理671000）

目的探討胸腔鏡腔內(nèi)切割縫合器與腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)治療自發(fā)性氣胸的可行性及優(yōu)越性。方法回顧性分析該院胸外科2007年6月至2013年6月收治的124例自發(fā)性氣胸患者的臨床資料，其中71例采用腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)縫合或縫扎肺大皰的方法（縫扎組），53例采用常規(guī)胸腔鏡Endo-GIA切除肺大皰的方法（Endo-GIA組），對兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況及圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行對比分析。結(jié)果兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流帶管時間及術(shù)后住院時間、肺部并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？p扎組較Endo-Gia組手術(shù)時間[分別為（53.3±7.0）、（43.2±6.8）min]平均延長約10 min，但平均手術(shù)費(fèi)用較Endo-Gia組[分別為（2 010±121）、（5 120±176）元]減少明顯，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論電視胸腔鏡手術(shù)肺大皰切除術(shù)操作簡單、快捷、可靠，特別是腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)縫合或縫扎肺大皰的方法明顯降低了手術(shù)費(fèi)用，對于經(jīng)濟(jì)條件有限的患者可優(yōu)先選擇應(yīng)用。

胸腔鏡檢查；氣胸；胸外科手術(shù)，電視輔助；胸部

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）已被公認(rèn)為是治療自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式[1]，但一次性內(nèi)鏡縫合切割器（Endo-GIA）一直依靠進(jìn)口，價格昂貴，很大程度上限制了該手術(shù)的廣泛應(yīng)用。VATS具有微創(chuàng)性、美容性、徹底性等特點。作者通過對腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)縫合或縫扎肺大皰的方法與常規(guī)胸腔鏡Endo-GIA切除肺大皰的方法進(jìn)行比較，探討2種方法治療自發(fā)性氣胸的可行性。

1 資料與方法

表1 兩組患者術(shù)后情況和手術(shù)費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后情況和手術(shù)費(fèi)用比較（±s）

注：-表示無此項。

組別縫扎組Endo-GIA組t/u/χ2P n 71 53 --術(shù)中出血量（mL）78.6±32.1 70.8±30.0 1.920＞0.05手術(shù)時間（min）53.3±7.0 43.2±6.8 5.782＜0.05術(shù)后引流帶管時間（d）2.2±0.8 2.1±0.9 0.580＞0.05術(shù)后住院時間（d）7.5±1.8 7.4±1.9 1.680＞0.05手術(shù)費(fèi)用（元）2 010±121 5 120±176 -84.426＜0.01肺部并發(fā)癥[n（%）] 8（11.3）7（13.2）0.620＞0.05

1.1 一般資料回顧性分析本院2007年6月至2013年6月收治的124例自發(fā)性氣胸患者的臨床資料，其中男110例，女14例；年齡15～72歲。氣胸發(fā)作次數(shù)1～3次。術(shù)前檢查部分高齡患者合并有不同程度肺部其他疾病，術(shù)前常規(guī)CT掃描了解肺部詳細(xì)情況；術(shù)后證實均為肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，其中71例采用腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)縫合或縫扎肺大皰的方法（縫扎組），53例采用常規(guī)胸腔鏡Endo-GIA切除肺大皰的方法（Endo-GIA組）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后取健側(cè)側(cè)臥位，腋下墊枕，使術(shù)側(cè)肋間隙增寬，雙上肢前伸固定。選擇腋中線第7肋間做一長約1.5 cm觀察孔，置入10.5 mm硬質(zhì)Trocar，選擇第3或第4肋間腋中、前線間胸大肌外側(cè)緣做2 cm操作孔，置入11.5mm硬質(zhì)Trocar，觀察孔進(jìn)10.0 mm 30°或0°胸腔鏡，單肺通氣，通過操作孔用彎卵圓鉗或5.0 mm胸腔鏡抓鉗探查肺大皰位置、類型、數(shù)量。如為窄基底或者肺大皰范圍局限，則為最佳適應(yīng)證。

1.2.1.1 縫扎組如行結(jié)扎則將硬質(zhì)Trocar拔出后用2把5.0 mm抓鉗經(jīng)操作孔進(jìn)入抓取固定肺大皰予以結(jié)扎；縫扎者于胸腔置入無齒卵圓鉗輕柔鉗夾肺作牽引接近操作孔，直視和鏡視結(jié)合，以長止血鉗鉗夾肺大皰基底正常肺組織，手工切除縫合，單個較小肺大皰基底部直接3-0絲線縫扎、成簇或者寬基底肺大皰基底部用2-0 Prolene線從遠(yuǎn)端起始，連續(xù)繞鉗縫合，針距4.0 mm左右至近端，退出止血鉗后，逐一系緊縫線，從近端折返縫合于兩針距之間至遠(yuǎn)端打結(jié)。

1.2.1.2 Endo-GIA組先經(jīng)硬質(zhì)Trocar從操作孔進(jìn)入切割縫合器（Endo-GIA）后，將硬質(zhì)Trocar沿著內(nèi)鏡縫合切開器桿退出切口，以方便從切口進(jìn)入5.0 mm抓鉗抓取肺大皰，抓取肺大皰后從內(nèi)鏡縫合切開器上方拉進(jìn)釘槽予以閉合切除。兩組均注水檢查，對于肺氣腫患者針眼或者斷面漏氣明顯者表面用可吸收組織修補(bǔ)材料粘貼并涂抹生物膠，再試水無漏氣后均予以50.0%葡萄糖紗條摩擦第5肋以上胸膜，使之充血甚至點狀滲血行胸膜粘連處理。術(shù)畢經(jīng)觀察孔留置閉式引流管。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)中失血量（以胸腔吸引量和浸透紗布數(shù)量計算）、手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流帶管時間、術(shù)后住院時間、肺部并發(fā)癥（感染、肺不張）、術(shù)后復(fù)發(fā)（術(shù)后隨訪1年）及手術(shù)費(fèi)用。

1.2.3 隨訪術(shù)后隨訪10～25個月，平均18個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，兩組獨(dú)立樣本比較采用t檢驗或Mann-Whitney u檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者中各有1例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.006，P=0.936）；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流帶管時間、術(shù)后住院時間及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；縫扎組患者術(shù)后住院時間比Endo-Gia組平均延長約10 min，且手術(shù)費(fèi)用明顯低于Endo-Gia組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科最常見的急診疾病，多由后天因素誘發(fā)或肺泡壁彈力纖維發(fā)育不良引起[2]，多見于身體瘦削的男性吸煙患者[3]。肺大皰形成后，5年內(nèi)氣胸的發(fā)生率為28.0%～43.0%[4]，首次氣胸發(fā)作的治療主要有觀察、針筒抽氣及留置胸腔閉式引流管，但是這些措施并不能防止復(fù)發(fā)，至少有40.0%～53.0%的患者復(fù)發(fā)或持續(xù)漏氣而最終需要手術(shù)治療[5]。首次氣胸發(fā)作后同側(cè)復(fù)發(fā)率大于40.0%[6]，再發(fā)者復(fù)發(fā)率為50.0%，3次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率達(dá)80.0%以上[7]，因此，對于再發(fā)自發(fā)性氣胸患者應(yīng)積極采用外科手術(shù)治療。VATS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后切口疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小等特點，符合患者的醫(yī)學(xué)美容要求，手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。隨著器械的改進(jìn)和內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的提高，以及手術(shù)者操作技巧的成熟，電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)已成為自發(fā)性氣胸的首選治療方案[8]。但Endo-GIA一直依靠進(jìn)口、價格昂貴，手術(shù)費(fèi)用高，很大程度上限制了VATS的廣泛應(yīng)用，且對于反復(fù)發(fā)作胸腔粘連的患者，不僅操作復(fù)雜，而且費(fèi)用昂貴，尤其對于多發(fā)性肺大皰，需切除范圍大，費(fèi)用更為昂貴[9]；胸腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)縫合或縫扎肺大皰的方法與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有VATS的優(yōu)點，同時手術(shù)費(fèi)用低，療效可靠。本組71例患者采用腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)縫合或縫扎肺大皰的方法手工切除、縫合或縫扎肺大皰（縫扎組），53例采用常規(guī)胸腔鏡Endo-GIA切除肺大皰（Endo-GIA組），均取得良好效果。兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流帶管時間及住院時間、肺部并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；縫扎組比Endo-GIA組雖然手術(shù)時間平均延長約10 min，但平均手術(shù)費(fèi)用較Endo-GIA組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。由于目前國內(nèi)還沒有自己生產(chǎn)的價格低廉的一次性切割縫合器，進(jìn)口的切割縫合器價格又比較貴，增加了患者的負(fù)擔(dān)，而腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)縫合或縫扎肺大皰可以解決這一問題。

總之，胸腔鏡下外科縫線縫扎術(shù)縫合或縫扎肺大皰的方法操作要求與常規(guī)VATS手術(shù)無區(qū)別，且可以減少手術(shù)特殊耗材消耗，降低醫(yī)療費(fèi)用，并且取得了較好的臨床效果，有很好的臨床應(yīng)用價值，特別是在目前患者知情同意制度實施的大環(huán)境下，更值得在經(jīng)濟(jì)條件有限的患者中推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.029

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：1009-5519（2015）04-0560-02

2014-08-24）

李愛民（1970-），男，云南大理人，主治醫(yī)師，主要從事胸心外科的研究；E-mail：dllam923@163.com。