李勇軍，劉西平，曹昌強(qiáng)，楊菊

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州遵義563000）

·臨床實(shí)踐·

獲得性長QT間期伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速20例臨床分析

李勇軍，劉西平，曹昌強(qiáng)，楊菊

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州遵義563000）

目的探討獲得性長QT間期伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速患者的診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析該院2010年2月至2013年4月收治的20例獲得性長QT間期伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速患者的原發(fā)疾病、發(fā)作誘因、心電圖表現(xiàn)、治療情況等。20例獲得性長QT間期伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速患者均伴不同程度低鉀血癥，所有患者均給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療，2例擴(kuò)張型心肌病患者植入心臟再同步化復(fù)律除顫器（CRTD），5例嚴(yán)重緩慢心律失?；颊甙惭b了心臟永久起搏器。結(jié)果治療后QTc[（452.00±20.00）ms]明顯小于治療前[（540.00±39.00）ms]，血清鉀水平[（4.70± 0.18）mmol/L]高于治療前[（2.99±0.28）mmol/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論獲得性長QT間期伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速多發(fā)生在電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用延長QT間期藥物、伴器質(zhì)性心臟病及嚴(yán)重緩慢心律失?；颊?。病情兇險(xiǎn)，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、安裝心臟起搏器治療有效。避免發(fā)生低鉀血癥可減少其發(fā)生機(jī)會(huì)。

QT延長綜合征；扭轉(zhuǎn)性室速；低鉀血癥；獲得性

長QT間期綜合征（LQTS）亦稱為QT間期延長綜合征，是一種心室復(fù)極時(shí)程延長、不均一性增大的疾病。心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長、T波和（或）U波異常、期前收縮后代償間歇及心率減慢時(shí)易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）。臨床表現(xiàn)以暈厥、抽搐或猝死為特征的一組綜合征。LQTS可以是先天性的，也可以是獲得性的。獲得性長QT間期綜合征是指由藥物、心臟器質(zhì)性疾病（心力衰竭、心肌缺血、心動(dòng)過緩等）或代謝異常等因素引起的以可逆性QT間期延長伴TdP發(fā)作的臨床綜合征[1]。臨床中獲得性長QT間期綜合征較先天性長QT間期綜合征更常見，常見誘因包括電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗心律失常藥物、緩慢心律失常等。本組資料來源于本院2010年2月至2013年4月收治的20例獲得性長QT間期伴TdP患者，除有各自的誘發(fā)因素外，均伴低鉀血癥（血清鉀小于3.5 mmol/L）。通過歸納和總結(jié)其臨床特征，旨在探討其診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例患者中男7例（35.0%），女13例（65.0%），男女比例為1∶1.9；年齡22～77歲，平均（54.9± 16.4）歲?；蓟A(chǔ)心臟病15例（75.0%），其中冠心病、缺血性心肌病5例，高血壓性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病2例[伴左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜30%，心電圖QRS時(shí)間大于0.12 s]，風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)1例，高度房室傳導(dǎo)阻滯3例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例；無明確基礎(chǔ)心臟病5例（25.0%），其中1個(gè)月前產(chǎn)后大出血2例，腹瀉2例，消化性潰瘍1例。20例患者均伴嚴(yán)重低鉀血癥。

1.2 方法

1.2.1 誘因分析共同誘因?yàn)榈外浹Y，其中單純低鉀血癥2例（10.0%），緩慢心律失常5例（25.0%），服用利尿劑10例（50.0%），服用左氧氟沙星2例（10.0%），服用利尿劑10例患者中同時(shí)服用胺碘酮2例（10.0%），服用克拉霉素1例（5.0%）。

1.2.2 臨床癥狀16例患者發(fā)作時(shí)有意識(shí)障礙，暈厥，抽搐，大、小便失禁等，其中2例曾誤診為癲癇大發(fā)作就診于神經(jīng)內(nèi)科；4例患者表現(xiàn)為黑蒙、心悸、乏力等。

1.2.3 心電圖表現(xiàn)所有患者均有QTc延長[480.00～625.00ms，平均（540.00±39.00）ms]，TdP發(fā)作均有QRS波群波幅和波形圍繞等電線位扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)，心室率為170～280次/分，持續(xù)時(shí)間10～30 s。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測20例患者TdP發(fā)作前均有室性期前收縮并可見R-on-T現(xiàn)象，其中呈二聯(lián)律伴短-長-短現(xiàn)象2例（10.0%），可見T-U波畸形及毫伏級T波電交替11例（55.0%），頻發(fā)多源室性期前收縮、多形室性心動(dòng)過速誘發(fā)TdP 2例（10.0%），高度房室傳導(dǎo)阻滯伴房室交界區(qū)性逸搏3例（15.0%），嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏2例（10.0%）。

1.2.4 輔助檢查入院時(shí)血清鉀2.80～3.40 mmol/L，平均（2.99±0.28）mmol/L。＜30 mmol/L 9例（45.0%）。血清鎂0.70～1.26 mmol/L，平均（0.90±0.16）mmol/L。肝、腎功能無明顯異常。所有患者入院后均行腦電圖、頭顱CT檢查提示無異常。

1.2.5 研究方法對20例獲得性長QT間期綜合征住院患者的原發(fā)疾病、發(fā)作誘因、臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)、輔助檢查、治療情況等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2.6 QT測定QT間期測量在有較大T波并有清楚終末部導(dǎo)聯(lián)上測定，QTc根據(jù)Bezett公式加以矯正。QTc為QT值×R-R值平方根，R-R間期在竇性心律時(shí)至少取5個(gè)心動(dòng)周期平均值。根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)2010年發(fā)表的院內(nèi)獲得性長QT間期綜合征防治建議中推薦QTc正常值：男性為470 ms，女性為480ms。無論男性或女性，QTc＞500 ms均屬于明顯異常[2]。

1.2.7 治療方法20例患者除積極治療基礎(chǔ)疾病外，停用可能引起QT間期延長的藥物（克拉霉素、左氧氟沙星、胺碘酮等）及利尿劑。所有患者均給予鉀鎂合劑經(jīng)深靜脈置管泵入，同時(shí)，口服補(bǔ)鉀，使血鉀維持在4.50mmol/L以上，18例患者TdP發(fā)作時(shí)均以25%硫酸鎂（杭州民生藥業(yè)有限公司，批號：1003172，規(guī)格：10mL∶2.5g）10～20 mL緩慢靜脈注射后終止，有效率為90.0%；2例（10.0%）擴(kuò)張型心肌病患者TdP發(fā)作時(shí)使用硫酸鎂無效，其中1例行電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)，1例演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)后給予電除顫轉(zhuǎn)復(fù)，因伴EF＜30%，心電圖QRS＞0.12 s，2例均植入心臟再同步化復(fù)律除顫器（CRTD）；針對5例緩慢心律失?；颊呤褂昧伺R時(shí)起搏器，最終安裝了心臟永久起搏器，起搏頻率為80次/分；2例心室率在70次/分以上者疑可能存在潛在基因異常，加用了小劑量β受體阻斷劑——酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，批號：1003153，規(guī)格：25mg﹕20片）12.5 mg，每天2次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者治療后QTc、血清鉀水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。20例患者治療后隨訪1～3年，2例植入CRTD患者因TdP發(fā)作放電1次，其余18例患者TdP均未再發(fā)作。

表1 治療前后血清鉀與QTc檢測結(jié)果比較（±s）

表1 治療前后血清鉀與QTc檢測結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

時(shí)間治療前治療后n血清鉀（mmol/L）QTc（ms）20 20 2.99±0.28 4.70±0.18a540.00±39.00 452.00±20.00a

3 討論

TdP系Dessertenne于1966年提出[3]，其將TdP形象地描述為圍繞基線扭轉(zhuǎn)的一種多形性室性心動(dòng)過速。獲得性長QT間期綜合征伴TdP雖較少導(dǎo)致心搏驟停，但卻是潛在致命性心律失常事件，其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。目前認(rèn)為，其電生理機(jī)制主要是由于細(xì)胞膜上鉀離子通道IKr受抑制，引發(fā)動(dòng)作電位時(shí)程延長和早期后除極（EAD）所致。藥物等因素可選擇性引起某層心肌動(dòng)作電位時(shí)程延長，造成跨室壁復(fù)極離散度增加、QT-U間期延長和形態(tài)異常，通過觸發(fā)激動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)TdP發(fā)作[1]。獲得性長QT間期伴TdP危險(xiǎn)因素包括女性，使用延長QT間期藥物，電解質(zhì)紊亂，心臟基礎(chǔ)疾病，肝、腎功能異常，感染及甲狀腺功能減低等[4]。本組患者男女性比例為1∶1.9，說明女性為高危人群，可能與雌激素可延長心肌復(fù)極時(shí)程[5]有關(guān)。本組患者誘發(fā)TdP的共同誘因均為低鉀血癥。低鉀血癥為體內(nèi)鉀不足或胰島素導(dǎo)致細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)；消化或腎功能障礙、某些利尿劑是常見導(dǎo)致低鉀血癥的原因[6]。低鉀血癥可能通過改變IKr通道功能而延長QT間期，并引起跨室壁復(fù)極離散度增加[7]，已明確其為TdP的危險(xiǎn)因素。慢性心力衰竭發(fā)生TdP與應(yīng)用利尿劑致低鉀血癥有關(guān)，此時(shí)即使血鉀輕度降低也是危險(xiǎn)的，而某些利尿劑本身可直接抑制鉀電流，降低復(fù)極儲(chǔ)備[1]。此外，心臟器質(zhì)性疾病，如心肌梗死、心肌缺血、心肌炎、心肌病、心力衰竭等病理生理改變本身也可引起復(fù)極異常，而本組10例有基礎(chǔ)心臟疾病伴心力衰竭患者均使用了利尿劑，并導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生，使QT間期延長加重，促發(fā)了TdP。因口服藥物劑量過大或靜脈用藥、藥物間相互作用、肝臟等代謝器官功能障礙等導(dǎo)致血藥濃度升高，可加重QT間期延長，TdP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高[7]。本組2例因腹瀉服用左氧氟沙星治療，1例服用克拉霉素治療消化性潰瘍，2例服用胺碘酮治療室性心律失常，同時(shí)，服用利尿劑治療心力衰竭。關(guān)于氟喹諾酮類藥物引起QT間期延長和TdP的病例罕有報(bào)道，具體機(jī)制尚不清楚?？死顾丶?-O-甲基紅霉素，是紅霉素衍生物，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，紅霉素可延長蒲肯野纖維動(dòng)作電位時(shí)間，降低O相上升最大速率，延緩復(fù)極；通過對鉀通道的阻斷，改變心肌細(xì)胞鉀跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，使QT間期延長，促使室性心律失常的發(fā)生[8]，并且常見于伴隨其他危險(xiǎn)因素的患者。有研究表明，胺碘酮會(huì)明顯延長QT間期，但卻很少誘發(fā)TdP，因?yàn)榘返馔瑫r(shí)阻斷IKr和IKs，使各層心室肌細(xì)胞不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程均勻性延長，未增加跨室壁離散度。也與胺碘酮同時(shí)阻斷了晚鈉電流有關(guān)[1]。本組2例服用胺碘酮出現(xiàn)QT間期延長并發(fā)生TdP，考慮與同時(shí)服用利尿劑并伴嚴(yán)重低鉀血癥有關(guān)。由此可見，藥物引起QT間期延長，并不等同于誘發(fā)TdP。獲得性長QT間期綜合征致TdP多伴低鉀血癥。藥物和低鉀血癥協(xié)同作用增加了TdP發(fā)生率。對藥物引起QT間期延長和TdP的患者，首要措施是立即停止可能誘發(fā)TdP的藥物，無論患者血清鎂水平如何，均應(yīng)立即靜脈注射硫酸鎂，同時(shí)積極補(bǔ)鉀，維持血清鉀水平達(dá)4.50 mmol/L以上。

心動(dòng)過緩引起的獲得性長QT間期綜合征相關(guān)TdP發(fā)病的電生理基礎(chǔ)目前尚不十分明確，但折返和觸發(fā)機(jī)制仍占主導(dǎo)地位。對依賴于心動(dòng)過緩或明顯長間歇的LQTS患者可考慮經(jīng)靜脈心房、心室進(jìn)行臨時(shí)起搏，起搏頻率維持在80次/分左右，若有指征，應(yīng)給予永久起搏[1]，提升心室率能縮短QT間期，減少TdP發(fā)作。對心室率在70次/分以上或已接受起搏治療的患者，可考慮使用β受體阻斷劑。此外，1989年莫述仁[9]報(bào)道了1例席漢綜合征致TdP，但未描述具體因果關(guān)系及是否存在QT間期延長。2004年常瑜等[10]報(bào)道了1例席漢綜合征致LQTS伴TdP，考慮為繼發(fā)性甲狀腺功能低下，致血壓偏低，心排出量減少，心動(dòng)過緩；心肌細(xì)胞處于低代謝狀態(tài)，Na+-K+-ATP酶活性障礙，心肌細(xì)胞水腫、變性，發(fā)生心肌復(fù)極延緩和病理性QT間期延長，出現(xiàn)TdP發(fā)作。席漢綜合征是由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴長時(shí)間失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性、壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退的綜合征。本組2例患者病前1個(gè)月曾發(fā)生產(chǎn)后大出血，可能存在該綜合征；QT間期延長及TdP的發(fā)生考慮可能與垂體前葉功能減退后，促甲狀腺激素及促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂、嚴(yán)重低鉀血癥有關(guān)，亦有可能患者同時(shí)存在潛在基因異常，即LQTS相關(guān)致病基因突變。

綜上所述，獲得性長QT間期綜合征所致TdP是一種具有潛在致命性但可以預(yù)防和治療的惡性心律失常，發(fā)作后需立即給予有效治療。對發(fā)生暈厥、抽搐的患者，除進(jìn)行腦電圖檢查外，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，以防誤診為癲癇類疾??；高?；颊邞?yīng)監(jiān)測心電圖及QTc變化，早期識(shí)別有預(yù)警價(jià)值的心電圖表現(xiàn)（如QTc延長大于500 ms、T-U波畸形、毫伏級T波電交替現(xiàn)象等），有助于及時(shí)采取預(yù)防性措施。補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂是治療的基礎(chǔ)，靜脈給予鎂劑為首選，藥物治療無效應(yīng)立即進(jìn)行電擊復(fù)律，必要時(shí)給予電除顫。對長期服用胺碘酮、引起TdP危險(xiǎn)的藥物、利尿劑及重癥患者應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生低血鉀而誘發(fā)TdP。發(fā)現(xiàn)LQTS后應(yīng)立即停用可疑藥物，及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂及必要時(shí)加用β受體阻斷劑治療，對緩慢心律失常依賴性長QT間期者應(yīng)給予起搏治療。

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：1009-5519（2015）04-0554-03

2014-08-27）

李勇軍（1975-），男，貴州大方人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事心電生理與起搏的研究；E-mail：liyongjun302@hotmail.com。

劉西平（E-mail：13885206961@qq.com）。