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(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

右美托咪啶對(duì)地氟醚麻醉期間血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素水平的變化

段忠心1,吳小慧2,王德明1,王燕1

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科)

目的觀察右美托咪啶對(duì)地氟醚麻醉期間血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素水平的影響。方法回顧性分析ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡下子宮次全切除手術(shù)60例病人，分為對(duì)照組(地氟醚組)和聯(lián)合組(右美托咪啶與地氟醚聯(lián)合麻醉組)，每組30例。兩組術(shù)前和誘導(dǎo)用藥相同，聯(lián)合組麻醉誘導(dǎo)后開(kāi)始每小時(shí)靜脈輸注右美托咪啶0.5 μg/kg并維持至麻醉結(jié)束。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射給予相同體積的生理鹽水。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、吸入地氟醚30 min后(T1)、手術(shù)開(kāi)始后60 min(T2)及關(guān)腹膜后即刻(T3)分別抽取中心靜脈血，測(cè)定血漿腎上腺素(EP)和去甲腎上腺素(NE)濃度；觀察心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和呼吸恢復(fù)、拔管時(shí)間、術(shù)中知曉發(fā)生率以及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分。結(jié)果與T0比，兩組T1、T2和T3EP和NE水平明顯升高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，聯(lián)合組T1、T2和T3 EP和NE水平明顯降低(P<0.05)，HR減慢、MAP降低、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間縮短(P<0.05)，蘇醒期躁動(dòng)的評(píng)分減低(P<0.05)。結(jié)論右美托咪啶可以降低地氟醚麻醉期間血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素水平。

麻醉； 右美托咪啶； 地氟醚； 腎上腺素； 去甲腎上腺素

地氟醚低血/氣分配系數(shù)是區(qū)別于其他吸入麻醉藥的一個(gè)顯著特點(diǎn)，故廣泛應(yīng)用于全身麻醉[1]。近年來(lái)研究證實(shí)，右美托咪定具有催眠、抗焦慮、抗交感及鎮(zhèn)痛效應(yīng)，用于多個(gè)領(lǐng)域[2]。本研究觀察右美托咪啶對(duì)地氟醚麻醉期間血漿腎上腺素(epinephrine,EP)和去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2013年6月～2014年6月本院擇期行腹腔鏡下次全子宮切除手術(shù)的全身麻醉患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②神志清楚；③無(wú)困難氣道病史者；④所有患者無(wú)精神、心理障礙，能配合醫(yī)療活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)前心電圖異常者；②藥物依賴、藥物過(guò)敏及吸煙酗酒史；③合并其他嚴(yán)重疾病者。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，分為對(duì)照組(地氟醚組)和聯(lián)合組(右美托咪啶與地氟醚聯(lián)合麻醉組)，每組30例。對(duì)照組平均年齡38.35±5.26歲，平均體重45.13±4.18 kg，平均身高155.26±2.43 cm，平均麻醉時(shí)間80.31±3.64 min，平均手術(shù)時(shí)間70.04±4.35 min及平均術(shù)中補(bǔ)液量1 800.67±56.45 mL；聯(lián)合組平均年齡39.12±4.71歲，平均體重47.25±3.53 kg，平均身高156.92±4.57 cm，平均麻醉時(shí)間82.29±4.05 min，平均手術(shù)時(shí)間71.64±5.37 min及平均術(shù)中補(bǔ)液量1 780.75±50.12 mL。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈,應(yīng)用GES/5Avance麻醉機(jī)工作站監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓及用美國(guó)Aspect公司的BIS～XP麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index,BIS)。所有患者入室開(kāi)通靜脈后平靜休息15 min所測(cè)得的平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure,MAP)和HR為基礎(chǔ)值?；颊呔皇褂眯g(shù)前藥，入室后開(kāi)放靜脈通道，以每小時(shí)8～10 mL/kg速度靜脈滴注乳酸鈉林格氏液。兩組術(shù)前和誘導(dǎo)用藥相同：戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg、舒芬太尼0.05 μg/kg后行氣管插管并銜接Datex Ohmeda Aestiva/5 7100麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，頻率10～20次/min，潮氣量8～12 mL/kg，調(diào)整呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 mmHg。麻醉維持持續(xù)吸入地氟醚-氧，麻醉維持氣管內(nèi)插管后，兩組以揮發(fā)罐設(shè)定濃度2%開(kāi)始，并以每間隔30 s遞增1%的方法吸入地氟醚—氧,直至達(dá)到滿足手術(shù)要求的濃度并維持麻醉。聯(lián)合組麻醉誘導(dǎo)后開(kāi)始靜脈輸注每小時(shí)0.5 μg/kg至術(shù)畢。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射給予相同體積的生理鹽水。術(shù)中維持4個(gè)成串刺激T1值在1%～10%，BIS為40～60。若出現(xiàn)HR<45次/分靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg/次；收縮壓<80 mmHg靜脈注射去氧腎上腺素20～40 μg/次。

1.3觀察指標(biāo)記錄術(shù)中MAP、HR。手術(shù)結(jié)束后不用肌松拮抗藥及其他任何催醒藥，在安靜狀態(tài)下等待患者自然蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中知曉例數(shù)以及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分[3]。凡HR增快與BP升高與基礎(chǔ)值比較改變30%以上定義為波動(dòng)。血漿EP、NE濃度測(cè)定高效液相色譜法測(cè)定血漿EP濃度和NE[4]：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、吸入地氟醚30 min后(T1)、手術(shù)開(kāi)始后60 min(T2)及縫皮膚(T3)分別抽取中心靜脈血各5 mL，肝素抗凝并立即放置于冰水中，離心血漿后放于-80 ℃低溫保存待測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1兩組EP及NE的變化與T0比較，T1、T2和T3兩組EP和NE水平明顯升高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，聯(lián)合組T0時(shí)EP和NE的水平無(wú)顯著性變化，但在T1、T2和T3EP和NE的水平明顯降低(P<0.05,表1)。

2.2兩組MAP、HR、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)中知曉的變化與對(duì)照組比較，聯(lián)合組HR減慢、MAP降低、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間縮短(P<0.05)，蘇醒期躁動(dòng)的評(píng)分較高(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉(表2)。

2.3不良反應(yīng)兩組患者在治療過(guò)程中均出現(xiàn)1例惡心及嘔吐，均未出現(xiàn)呼吸抑制、咳嗽及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討 論

BIS是以腦電活動(dòng)來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法[5]。臨床研究顯示BIS與作用于大腦皮質(zhì)的藥物地氟醚藥物濃度存在很好的相關(guān)性，可評(píng)價(jià)其意識(shí)水平和麻醉深度[6]。右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺α受體激動(dòng)劑，抑制交感神經(jīng)活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降低血壓及心率的作用同時(shí)無(wú)明顯呼吸抑制[7]。麻醉誘導(dǎo)后開(kāi)始每小時(shí)靜脈輸注0.5 μg/kg至術(shù)畢，可維持血壓穩(wěn)定[8]。地氟醚血/氣分配系數(shù)為0.42，在現(xiàn)有的吸入麻醉藥中最小，可迅速調(diào)節(jié)麻醉深度，呼吸功能恢復(fù)迅速，氣道保護(hù)反射恢復(fù)快，麻醉恢復(fù)質(zhì)量高，廣泛應(yīng)用于臨床[9]。但其存在明顯的交感神經(jīng)興奮作用，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，誘發(fā)心血管意外事件，給麻醉管理帶來(lái)麻煩。因此，采取適當(dāng)措施預(yù)防地氟醚的交感興奮作用，對(duì)保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保證麻醉與手術(shù)成功具有重要意義。

表1兩組EP及NE比較(n=30,pg/mL)

組別EPT0T1T2T3χ2PNET0T1T2T3χ2P對(duì)照組28.35±2.7837.64±3.9856.79±4.3768.09±4.5511.340.00198.63±22.49300.69±32.61450.57±30.84500.34±36.619.720.00治療組27.62±3.0535.28±2.6545.95±3.4560.79±3.12201.35±21.67285.86±30.53400.12±25.36485.03±31.27t0.972.7010.667.250.481.826.921.74P0.340.000.000.000.680.040.000.04

表2兩組MAP、HR、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較(n=30)

組別MAP升高%(例)HR增快%(例)蘇醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分0分(例)1分(例)2分(例)3分(例)對(duì)照組9(30)8(27)6.78±2.138.57±3.0224411聯(lián)合組6(20)5(17)5.15±1.646.62±2.5727210χ2/t5.237.463.322.6910.56P0.000.000.000.000.00

本文結(jié)果顯示，兩組患者吸入地氟醚后，術(shù)中HR及MAP出現(xiàn)波動(dòng)，考慮交感神經(jīng)興奮。隨后兩組在T1、T2和T3EP和NE水平明顯升高(P<0.05)，表明了在地氟醚麻醉期間有EP和NE的上升。提示右美托咪定對(duì)地氟醚的麻醉期間EP和NE釋放有一定的抑制。

本文表明，右美托咪定復(fù)合地氟醚麻醉可以降低地氟醚麻醉期間EP和NE的水平，保持患者麻醉期間心率及血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且不影響患者的呼吸和意識(shí)恢復(fù)，可減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。其作用機(jī)制可能是：(1)作用脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；(2)抑制下行延髓-脊髓EP能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；(3)與外周和中樞α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生交感阻斷，副交感興奮作用；(4)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素能受體，抑制EP的釋放；(5)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素能受體腦干部藍(lán)斑，有鎮(zhèn)靜、減少應(yīng)激反應(yīng)及減少麻醉藥物的用量[10]。

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TheEffectofDexmedetomidineonNorepinephrineandEpinephrineLevelsDuringDesfluraneAnesthesia

DUAN Zhongxin，WU Xiaohui，Wang Deming,et al

(DepartmentofAnesthesiology,theSecondAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine on patient plasma norepinephrine and epinephrine levels during desflurane anesthesia.MethodsSitxty patients (ASA Ⅰ～Ⅱ) scheduled for elective laparoscopic hysterectomy surgery were randomly divided into two groups: control group (n=30) and combined group (n=30).Patients in both of the two groups

desflurane anesthesia besides the regular treatment.In addition,patients in combined group received continuous intravenous infusion of dexmedetomidine after induction of anesthesia,control group was given the same volume of saline.Heart rate,mean arterial pressure and the plasma levels of norepinephrine and epinephrine were examined at different time points during the operation.Meanwhile,the extubation time,incidence of intraoperative awareness and restlessness score were also recorded.ResultsDesflurane significantly increased the patient plasma norepinephrine and epinephrine levels (P<0.05).Compared to the control group,dexmedetomidine significantly decreased the heart rate,mean arterial pressure and the plasma norepinephrine and epinephrine levels.Moreover,dexmedetomidine significantly shortened the breathing recovery time and extubation time,lowered the restlessness score (P<0.05).ConclusionDuring desflurane anesthesia,dexmedetomidine reduces patient plasma norepinephrine and epinephrine levels and improves the quality of anesthesia.

anesthesia; dexmedetomidine; desflurane; epinephrine; norepinephrine

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.03.016

2014-09-29；

2014-12-01

R614

A

(此文編輯：蔣湘蓮)