陳仰新　胡維維　羅趙鑫李　梅

(1. 佛山市第五人民醫(yī)院病理科，廣東 佛山　528211；2. 佛山市第一人民醫(yī)院病理科，廣東 佛山　528200)

乳腺葉狀腫瘤病理形態(tài)學特點與免疫表型分析*1

陳仰新1胡維維2羅趙鑫1李梅1

(1. 佛山市第五人民醫(yī)院病理科，廣東 佛山528211；2. 佛山市第一人民醫(yī)院病理科，廣東 佛山528200)

摘要：目的分析乳腺葉狀腫瘤的形態(tài)學特點，探討其免疫表型的病理臨床意義。方法收集90例乳腺葉狀腫瘤患者臨床病理資料，對其臨床及病理形態(tài)學特點與免疫表型進行回顧性分析。結(jié)果腫瘤間質(zhì)過度增生；惡性葉狀腫瘤VEGF、 p53 、K-i67的陽性表達率分別為66.6%(6/9)、88.8%(8/9)、 77.7%(7/9)，良性葉狀腫瘤VEGF、 p53 、K-i67的陽性表達率分別為1.58%(1/63)、3.2%(2/63)、 0(0/63)，結(jié)論良性、交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤形態(tài)學存在交叉性，良惡性差別大；VEGF、 p53及K-i 67可做為判斷腫瘤生物特性的重要參考指標。

關(guān)鍵詞：乳腺葉狀腫瘤；病理形態(tài)學；免疫表型

乳腺葉狀腫瘤主要成分為乳腺間質(zhì)及乳腺上皮組織，臨床上較為少見。乳腺葉狀腫瘤的診斷標準及組織學分類一直存在著很大的分歧[1]，現(xiàn)將90例乳腺葉狀腫瘤患者進行臨床病理分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取于2010年2月至2014年12月在我院就診和治療的乳腺葉狀腫瘤患者90例為研究對象，患者年齡為23～58歲，中位年齡為(40.8±2.1)歲。所有患者均表現(xiàn)為有乳腺腫塊，其中左側(cè)乳腺40例，右側(cè)乳腺48例，雙側(cè)先后發(fā)生2例。腫塊直徑為3.5～15.6 cm，平均直徑為(9.2±0.7)cm，腫塊單發(fā)性為87例，2~3病灶有3例，6例患者腫塊與皮膚有粘連，3例患者表面皮膚變薄，5例患者伴有局部疼痛感。所有患者均進行手術(shù)治療并均經(jīng)過病理確診。其中，進行腫物切除術(shù)58例，良性為51例，交界性7例；進行腫物擴大切除術(shù)23例，良性17例，交界性6例；9例惡性腫瘤患者接受乳腺癌改良根治術(shù)。治療后分別于第2個月至3.5年進行不定期隨訪，有11例分別于術(shù)后2個月、8個月、1年、1.5年復(fù)發(fā)，再行手術(shù)治療。

1.2病理學檢查方法送檢標本均用10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4 μm切片,常規(guī)HE染色,光鏡觀察；免疫組化檢測：石蠟包埋組織切片4 μm厚,采用S-P法VEGF、p53及K-i 67抗體免疫組織化學染色,所用抗體及配套試劑均購自邁新公司。切片常規(guī)脫蠟、水洗、微波修復(fù)、風源性過氧化物酶封閉后,滴加一抗、二抗孵育,同時用緩沖液代替一抗作為陰性對照,DAB顯色和蘇術(shù)精對比染色。

1.3分析指標在光學顯微鏡下觀察腫瘤的邊緣情況,觀察是膨脹性生長還是浸潤性生長及浸潤的程度;間質(zhì)纖維組織過度生長程度;間質(zhì)細胞疏密分布及密集程度;細胞的多形性,異型程度;核分裂多少;出血、壞死及異源性分化。

免疫組織化學結(jié)果判定： VEGF在胞漿表達, P53、Ki67在胞核表達,染成棕黃色或棕褐色為陽性。先在低倍鏡下選取最強著色區(qū)域,然后選擇10個高倍鏡(@400)視野隨機分別計數(shù)100個細胞,VEGF、P53、Ki67根據(jù)染色的細胞數(shù)量分為陽性≥25%,陰性<25%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料行χ2檢驗、秩和檢驗，計量資料行t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1臨床情況90例患者術(shù)后常規(guī)石臘病理診斷結(jié)果：良性為68例，交界性13例，惡性9例。術(shù)前臨床檢查診斷方法及例數(shù)：空心針活檢診斷(74/90)，術(shù)中冰凍病理診斷(48/90)，乳腺彩超術(shù)前診斷(38/90)，鉬靶診斷(12/90)。進行手術(shù)治療后總復(fù)發(fā)率為12.2%(11/90)，其中，良性葉狀腫瘤、交界性葉狀腫瘤、惡性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率分別為7.4%(5/68)、30.7%(4/13)、22.2%(2/9)，三種不同腫瘤的復(fù)發(fā)率與總復(fù)發(fā)率進行比較差異有統(tǒng)計學意義(均分別P<0.05)。

2.2大體檢查:腫瘤87例為單一性病灶, 腫塊直徑為3.5～15.6 cm，平均直徑為(9.2±0.7)cm。腫塊邊界清楚,膨脹性外觀,呈結(jié)節(jié)狀、球形或分葉狀,部分有包膜,部分包膜不完整或無包膜,切面膨出,可見裂隙,良性腫瘤分葉、裂隙結(jié)構(gòu)明顯,呈粉色或灰白,質(zhì)地中等,部分有粘液變性;交界性及惡性腫瘤質(zhì)地細膩,部分呈魚肉狀,區(qū)域侵犯周圍組織,惡性者伴有出血、壞死區(qū)。90例葉狀腫瘤中,界限不清或浸潤性生長占23%，切面無包膜,呈分葉狀占59%,有出血壞死10%。

2.3鏡檢腫瘤組織內(nèi)均表現(xiàn)為豐富間質(zhì)細胞和上皮兩種成分。裂隙狀分布的雙層上皮細胞被過度生長的富于細胞的間質(zhì)成分圍繞形成典型的葉狀結(jié)構(gòu)。在良性葉狀腫瘤,間質(zhì)較纖維腺瘤更富于細胞,梭形細胞核形態(tài)較一致,核分裂少見;在與上皮成分緊密接觸區(qū)域,細胞密度相對較低，有14例伴有粘液變性。惡性葉狀腫瘤上皮下間質(zhì)細胞更加豐富,分布更為均密,核分裂﹥10/10HPE,細胞異型性明顯,伴有區(qū)域壞死,邊緣浸潤性生長。交界性腫瘤上皮下間質(zhì)細胞適中,核分裂5-9/10HPE,細胞中度異型,分布不一致,無壞死，部分區(qū)域與周圍組織界不清，其中有浸潤性生長75%，有2例復(fù)發(fā)病例,原診斷為纖維腺瘤可能,伴有間質(zhì)細胞豐富，再次診斷為交界性腫瘤。

2.4免疫組化結(jié)果VEGF表達于細胞漿，p53及K-i 67定位于細胞核。陽性表達結(jié)果見表1。

表1　乳腺葉狀腫瘤免疫組化陽性表達結(jié)果比較

注：交界性與良性比較*P<0.05；惡性與良性比較**P<0.01

3討論

文獻報道[2]，臨床上大多乳腺葉狀腫瘤患者未出現(xiàn)疼痛癥狀，生長迅速或突然增大是該腫瘤的一特點,由于腫瘤過大，常見導致患者表面皮膚受壓變薄、發(fā)亮，淺靜脈曲張，嚴重者由于供血障礙而出現(xiàn)破漬；葉狀腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移的率低。惡性程度與腫瘤中間質(zhì)含量的多少、增生程度、所含細胞的分化狀態(tài)直接相關(guān)。良性葉狀腫瘤的發(fā)病年齡較交界性及惡性葉狀腫瘤小，病程較其他兩類長，并且交界性及惡性葉狀腫瘤的直徑均比良性葉狀腫瘤大，可能與交界性及惡性葉狀腫瘤的血供比較豐富有關(guān)，究其原因為值得進一步探討。纖維腺瘤對乳腺葉狀腫瘤發(fā)病有一定的影響，乳腺腫瘤患者12.5%曾患過纖維腺瘤[3]。

由于術(shù)前臨床確診率較低，病理形態(tài)學根據(jù)間質(zhì)過度增生、生長方式、異型性、核分裂像、腫瘤片狀壞死等進行分析。確定葉狀腫瘤的前提和必要條件主要為間質(zhì)過度增生，乳腺葉狀腫瘤的病理組織學等級越高，腫瘤的間質(zhì)增生程度越高，交界性腫瘤呈灶性浸潤，交界性腫瘤復(fù)發(fā)后與惡性腫瘤均呈現(xiàn)大范圍浸潤，在細胞密集區(qū)10個HPF下連續(xù)計數(shù)核分裂像，良性為0～4個，交界性為5～9個，惡性為大于10個。由于乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的病理表現(xiàn)較為相似，不能依據(jù)腫瘤大小來鑒別腫瘤類型，主要區(qū)分點為基質(zhì)細胞中含有超過30%的長紡錘形細胞核，與其他肉瘤的區(qū)分點為具有混合性成分并有分葉狀上皮裂隙存在。

本組病例良性68例、交界性13例、惡性9例，對照2003(WHO)乳腺葉狀腫瘤分類標準[4]，符合各分類組織形態(tài)學特點，三種類型之間形態(tài)學特點存在交叉性，良惡性差別大。

K-i67抗原為細胞核內(nèi)分裂增殖相關(guān)蛋白,常作為腫瘤細胞增殖活性的可靠標記，多數(shù)學者認為K-i67與p53表達呈正相關(guān),K-i67陽性表達者預(yù)后不良[5]。VEGF是血管內(nèi)皮刺激因子,與腫瘤的轉(zhuǎn)移、預(yù)后密切相關(guān)[6]。p53在惡性腫瘤的突變,腫瘤進展成惡性潛能的預(yù)示中起重要作用。惡性葉狀腫瘤中間質(zhì)細胞p53強表達,區(qū)別纖維腺瘤和良性葉狀腫瘤有一定參考價值。本組研究，良性葉狀腫瘤VEGF、 p53 、K-i67的陽性表達率低于交界性腫瘤(P<0.05)，而且又更低于惡性葉狀腫瘤(P<0.01)，隨著組織分級的增高,VEGF、P53、Ki-67的表達率也隨之增高，組織分級與表達差異呈正相關(guān)性。

綜上所述，病理診斷乳腺葉狀腫瘤必須結(jié)合多項指標參數(shù)綜合評估:腫瘤的邊緣情況,觀察是膨脹性生長還是浸潤性生長及浸潤的程度;間質(zhì)纖維組織過度生長程度;間質(zhì)細胞疏密分布及密集程度;細胞的多形性,即細胞的異型程度;核分裂多少;出血、壞死及異源性分化。判斷腫瘤的生長、發(fā)展、轉(zhuǎn)移等生物特性可結(jié)合VEGF、 p53 、K-i67的免疫表型進行分析。

從乳腺葉狀腫瘤患者治療后復(fù)發(fā)率研究的初步結(jié)果表明，三種腫瘤均有復(fù)發(fā)性，但是，良性腫瘤復(fù)發(fā)率比交界性和惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率低。因此，臨床在制定治療方案時，是否可考慮對于良性葉狀腫瘤應(yīng)進行腫物擴大切除術(shù)治療，對于交界性葉狀腫瘤腫物可采取擴大切除術(shù)及乳腺癌改良根治術(shù)治療，而對于惡性腫瘤應(yīng)進行乳腺癌改良根治術(shù)，都有待進一步探討。

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作者簡介：陳仰新(1964—)，男，廣東佛山人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床病理科工作。

中圖分類號：R446

文獻標識碼：B

文章編號：1004-7115(2015)04-0422-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.021

(收稿日期2015-1-12)