郭化東　常　金　張艷英　李愛菊　張本華

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門醫(yī)院，廣東 江門　529000；2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤放療中心，山東 泰安　271000)

放射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的低劑量學(xué)研究*1

郭化東1常金2張艷英2李愛菊2張本華2

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門醫(yī)院，廣東 江門529000；2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤放療中心，山東 泰安271000)

摘要：目的對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛作X-刀大口徑準(zhǔn)直器及低劑量放射治療的臨床研究。 方法 應(yīng)用X-刀照射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者95例，利用巖骨嵴三叉神經(jīng)節(jié)壓跡這一骨性標(biāo)志選擇靶點(diǎn)，10~13 mm口徑準(zhǔn)直器，中心劑量1 7 Gy推量至29 Gy，單次照射。結(jié)果在1~5個(gè)月緩解或消失，隨著放療劑量的加大，起效時(shí)間縮短，疼痛緩解效果較好；治愈37例，明顯改善26例，有效18例，無效14例。5例病人在1個(gè)月內(nèi)疼痛癥狀加重現(xiàn)象， 2例分別于8，10個(gè)月后疼痛復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療后疼痛癥狀消失;全部病例均無并發(fā)癥。結(jié)論巖骨嵴三叉神經(jīng)節(jié)壓跡這一骨性標(biāo)志是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛放療的可靠標(biāo)志點(diǎn)，17Gy是大口徑準(zhǔn)直器X-刀治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有效的劑量,29Gy的治療效果更好。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；X-刀；立體定向放射外科；低劑量放療

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方式很多，療效最為肯定的為神經(jīng)外科的微血管減壓術(shù)和放射治療，目前放射治療多采用伽瑪?shù)叮瑧?yīng)用70~90Gy的放療劑量，而我們采用直線加速器，大口徑準(zhǔn)直器，17~29Gy的低劑量治療,取得了良好的治療效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料自2004年7月至2013年9月應(yīng)用放射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，所有病人均有長期的其他治療史，如射外周支封閉，損毀術(shù)等治療。95例,男39例,女56例。年齡43～81歲,平均57.4歲。病程8～30年,平均16.4年。Ⅰ支2例，II支31例，III支54例，II支合并III支者8例。左側(cè)39例,右側(cè)52例，雙側(cè)4例;所有均有長期的其他治療史。應(yīng)用CT及磁共振影像學(xué)檢查排除其他器質(zhì)性病變。

1.2方法治療方法病人仰臥在定位床上，采用熱塑膜面模固定,給予患者行CT連續(xù)掃描,位置從顱中凹底部開始,直至顳骨巖骨嵴以上,作0.625 mm~1.25 mm掃描，部分病人給予1.5T磁共振成像檢查頭部，擺位要與CT一致，層厚為1.25mm，軸位掃描，并做圖像融合研究，設(shè)置靶點(diǎn)位置；應(yīng)用10~13 mm限光筒，中心劑量17Gy推量至29Gy，單次照射。治療系統(tǒng)為上海拓能公司制造的精確放射治療專家系統(tǒng)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)疼痛完全消失為治愈，疼痛緩解90%以上為明顯改善，疼痛緩解50%以上為有效，疼痛緩解50%以下為無效。

1.4 疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照十分法的標(biāo)準(zhǔn)，X刀治療前為10。

2結(jié)果

治療的95病人，總有效率85.26%，治愈37例，明顯改善26例，有效18例，無效14例，全部病例均隨訪1~7年以上。在我們?cè)缙诘闹委熝芯可?，多采?7~20Gy的放療劑量，病人例數(shù)較多,因劑量較低，療效相對(duì)較差；后期的研究逐漸推量，療效較好?；颊咴诜暖熀蠖唐趦?nèi)均需服用止痛藥物，隨著放療劑量的加大，起效時(shí)間縮短，疼痛緩解效果較好；所有患者均無面部麻木或者眼睛干澀等并發(fā)癥。有2例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)再次放療后治愈。

表1　研究初期與后期不同劑量治療后結(jié)果

采用χ2檢驗(yàn) ，在療效上χ2=507.89， 2組之間P<0.005，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，;起效緩解時(shí)間P<0.05 ，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用χ2檢驗(yàn) ，在療效上χ2=507.89， 2組之間P<0.005，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，;起效緩解時(shí)間P<0.05 ，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1CT與MRI融合圖像顯示三叉神經(jīng)穿越巖骨嵴所形成的壓跡

水平方向箭頭：MRI顯示三叉神經(jīng)纖維。垂直方向箭頭：CT顯示三叉神經(jīng)節(jié)巖骨嵴壓跡

圖2　治療計(jì)劃

3討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有天下第一痛之說，發(fā)作期病人十分痛苦，嚴(yán)重的影響病人的工作與生活，雖然治療的方法很多，但目前療效肯定的為放射治療與顱內(nèi)微血管減壓術(shù)，放射治療沒有外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有較多的并發(fā)癥。

1953年瑞典的神經(jīng)外科Leksell[1]教授首先放射治療的方法治愈了2例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,開創(chuàng)了放射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的新紀(jì)元，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CT及計(jì)算機(jī)的快速普及，放射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛成為療效好，損傷小，很容易被老年患者接受的一種治療手段。γ刀治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為當(dāng)代治療的主流，γ刀的準(zhǔn)直器口徑多選擇在4mm~8mm,在低劑量的研究歷史上，應(yīng)用γ刀以50Gy[2]以下的放射劑量對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)進(jìn)行照射，療效不佳；因此目前認(rèn)為50Gy以下的放射治療劑量是不合適的。隨著高磁場(chǎng)磁共振的臨床應(yīng)用，認(rèn)為在同樣的劑量下，三叉神經(jīng)根的治療效果更好，目前認(rèn)為中心劑量在70～90Gy最好，這個(gè)劑量療效相對(duì)較高，并發(fā)癥也較低，也有選擇在100Gy者[3],隨著劑量的增加，療效也增加，但是，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也在明顯增加。

早期的放射治療反應(yīng)可引起神經(jīng)纖維細(xì)胞膜離子通透性改變,沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷或減慢，疼痛減輕，神經(jīng)纖維水腫也可引起病人放療后短期疼痛加重的現(xiàn)象。后期作用可能與神經(jīng)纖維髓鞘變化及血管放射后的緩慢閉塞有關(guān),可以達(dá)到阻礙微血管對(duì)感覺神經(jīng)纖維髓鞘壓迫或?qū)ι窠?jīng)纖維的營養(yǎng)，目前的觀點(diǎn)人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與微血管壓迫有關(guān)。大口徑準(zhǔn)直器的優(yōu)點(diǎn)為三叉神經(jīng)節(jié)周圍較多的組織得到和中心幾乎相近的組織劑量，對(duì)三叉神經(jīng)節(jié)周圍的血管起到較好的治療作用，達(dá)到止痛的目的，由于劑量較低，故不可能引起并發(fā)癥的發(fā)生。

我們的研究結(jié)果認(rèn)為，只要應(yīng)用較大口徑的準(zhǔn)直器，低劑量放療可以取得較好的臨床效果，相同的準(zhǔn)直器口徑，劑量越高疼痛緩解越早，治療效果越好。大口徑準(zhǔn)直器的優(yōu)點(diǎn)為靶區(qū)周邊與中心得到近似的相同劑量，三叉神經(jīng)的感覺纖維及其微血管的損傷是治療的關(guān)鍵，周邊的高劑量才更有意義。

我們的研究表明，17~29Gy也可取得較好的療效，并不象伽瑪?shù)吨委焾?bào)告的一樣，必須要求中心劑量在60GY以上才能取得較好的療效。但同時(shí)建議最好采用21Gy以上的放療劑量，才有更好的療效保證。

參考文獻(xiàn)：

[1]Leksell L.Stereotaxtic radiosurgery in trigeminal neuralgia[J].Acta Chir Scand,1971,137:311-314

[2]Lindquist C,Kihistrom L,Heiistrand E.Kunctional Neurosurgery:a future for the gamma knife[J].Stereotact Funct Neuro-surg,1991;57:72

[3]Young RF ,Vermenlen SS,Grimm P.et al.Gamma knife radiosurgery for treatment of trigeminal neuralgia:idiopathic and tumor ralated,Neurology,1997,48:608-614.

作者簡介：郭化東(1965—)，男，廣東江門人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床腫瘤的放射治療工作。

中圖分類號(hào)：R815

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-7115(2015)04-0388-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.009

(收稿日期2015-1-22)

A Study to treat the primary trigeminal neuralgia for low doses radiotherapy

GUOHua-dongCHANGJinZHANGYan-yingLIAi-juZHANGBen-hua

(Dept. of Radiation Oncology ,Cancer Center ,Jiangmen city people Hospital, Jiangmen 529000,China)

Abstract:Objective: To study trigeminal neuralgia treated by X-ray knife using low dose and big diameter collimator. Methods： To treat 95 cases who have primary trigeminal neuralgia using X-ray knife ,10~13mm diameter collimator,17Gy extend to 29Gy doses in the center by single irradiation.to select target using the trigeminal impression on the crista of petrosal bone. Results： Pain belief had disappeared for 37cases , diminished significantly for 26 cases and effectively for 18cases in 1~5 monthes,14case were not effective.5 cases aggravated in 1 month, 2 cases had recurred after 8,10monthes respectively and been treated again whose pains disappeared; all cases had no complications. Conclusions： The trigeminal impression on the crista of petrosal bone is a dependable symbol for the treatment.17GY is a effective dose for the treatment in large collimator and 29Gy is better.

Key words:primary trigeminal neuralgia; X-ray knife; stereotactic radiotherapy; irradiation/low doses